Europejska Szkoła Urologii wspiera polskie aspiracje do pełnoprawnego uczestnictwa w europejskiej społeczności

Coroczny Kongres Naukowy Polskiego Towarzystwa Urologicznego zawsze jest traktowany przez całe środowisko jak pewnego rodzaju święto. W tym roku 41. edycja tego wydarzenia miała miejsce w Gdańsku w dniach 8-10 września i zgromadziła ponad 1200 uczestników. Dzięki wysiłkom organizatorów, współpracowników i sponsorów wszystkie ich oczekiwania naukowe i towarzyskie zostały spełnione.

Zgodnie z wieloletnią tradycją kongres gościł również sesję Europejskiej Szkoły Urologicznej (European School of Urology - ESU), która tym razem została w całości poświęcona postępowaniu w przypadkach małych guzów nerki (small renal masses - SRM).

Sesja została otwarta przez prowadzącą kurs prof. Pilar Lagunę (Amsterdam, Holandia), która wyraziła wdzięczność i uznanie za przyświecającą ESU ideę tworzenia unikalnych możliwości edukacyjnych szczególnie dla młodych urologów. Profesor Laguna przedstawiła strukturę, rolę i misję tej organizacji, kładąc szczególny nacisk na znaczenie współpracy z narodowymi stowarzyszeniami urologicznymi. Następnie przeszła do treści swojego pierwszego głównego wykładu, na temat roli aktywnej obserwacji (active surveillance - AS) w SRM i strategii biopsji guzów nerki. Postępowanie w przypadkach SRM pozostaje dość powszechnym i kontrowersyjnym problemem. SRM są definiowane jako lite zmiany, które wykazują cechy wzmocnienia kontrastowego w tomografii komputerowej (TK) i rezonansie magnetycznym, co czyni je podejrzanymi o charakter nowotworowy. W momencie rozpoznania ich maksymalny wymiar nie przekracza zazwyczaj 4 cm. Większość z nich jest wykrywana przypadkowo w wymienionych wyżej badaniach obrazowych wykonywanych z innych wskazań. Musimy pamiętać, że SRM stanowią mocno heterogeniczną grupę zmian, spośród których jedynie 20% okaże się finalnie agresywnymi postaciami raka nerki. Silnym czynnikiem rokowniczym agresywności jest wielkość zmiany, która wyraźnie koreluje z ryzykiem złośliwego ich charakteru. W ostatnich latach obserwuje się wzrastającą rolę biopsji zmian guzowatych w nerkach. W celu zwiększenia czułości i dokładności diagnostyki intensywnie są również badane różnego rodzaju markery nowotworowe. Niestety wyniki tych badań są jak na razie rozczarowujące, a potrzeba wykrycia biochemicznego lub genetycznego czynnika przydatnego w diagnostyce i monitorowaniu pacjentów z guzami nerek stała się jednym z najważniejszych wyzwań współczesnej urologii.

Stosunkowo nowym sposobem postępowania w przypadkach SRM jest aktywna obserwacja. Bezwzględnym wskazaniem dla takiego modelu terapii jest obecność licznych obciążeń dodatkowych, które Marcin Słojewski znacząco ograniczają spodziewaną przeżywalność i uniemożliwiają zastosowanie jakichkolwiek metod chirurgicznych lub którejkolwiek z metod ablacyjnych. Za wskazanie względne do AS uznaje się brak zgody chorego na leczenie chirurgiczne.

Profesor Francesco Porpiglia z Turynu (Włochy) przedstawił aktualne dane dotyczące stosowanych w leczeniu SRM metod chirurgicznych: technik otwartej, laparoskopowej i robotycznej resekcji nerki (NSS). Na wstępie przyznał, że dzięki naszej coraz lepszej znajomości biologii SRM z coraz większą ostrożnością podchodzimy do dotychczas stosowanej chirurgii ablacyjnej, obciążonej dużym ryzykiem przewlekłej niewydolności nerek. Z tego też powodu powinniśmy, kiedy to tylko możliwe, starać się unikać wykonywania nefrektomii na rzecz którejś z postaci NSS. Na dowód tego przytoczył opublikowane w tym roku przez van Poppela dane z badania EORTC porównujące wyniki onkologiczne leczenia radykalnego i organooszczędzającego w nisko zaawansowanych guzach nerki. Mówią one wyraźnie, że szacunkowe ryzyko śmiertelności specyficznej dla nowotworu nie różniło się znacząco w obu ramionach badania. Z punktu widzenia techniki chirurgicznej NSS w jakiejkolwiek postaci zasadnicze problemy dotyczą kwestii kontroli naczyń szypuły nerkowej, wycięcia zmiany z zachowaniem zasad jałowości onkologicznej i kontrola hemostazy. Zimne niedokrwienie i chirurgia wyszczepionej nerki (bench surgery) stosowane są bardzo rzadko, głównie w przypadku guzów jedynej nerki i/lub zmian położonych wewnętrznie. Profesor Porpiglia przypomniał również, że należy unikać naprzemiennego zaciskania i otwierania tętnicy nerkowej, gdyż według wielu autorów wywiera to negatywny wpływ na późniejszą czynność narządu. Według aktualnych poglądów przyjmuje się, że w trakcie operacji NSS należy ograniczać czas ciepłego niedokrwienia do 20 minut, a zimnego do 35 minut. W dużych seriach chorych poddanych NSS 10-letnie przeżycie zależne od nowotworu sięga 98%. W ośrodkach z dużym doświadczeniem w laparoskopii ogranicza się liczbę i wskazania do operacji otwartych jedynie do wyselekcjonowanych przypadków, takich jak guzy jedynej nerki, zmiany położone endofitycznie, zmiany obustronne, mnogie lub kiedy przewidywany jest długi czas niedokrwienia nerki. NSS z użyciem robota (RPN) reprezentuje najbardziej wyrafinowaną technologicznie technikę minimalnie inwazyjną stosowaną w leczeniu SRM. Dostępne są już liczne retrospektywne badania porównujące skuteczność i aspekty techniczne RPN z dostępem laparoskopowym (LPN). Ich wyniki sugerują zdecydowanie krótszy czas nauki w przypadku RPN oraz bezpieczeństwo i przydatność tej metody nawet w wyjątkowo skomplikowanych przypadkach. Wczesne badania porównawcze wykazały podobne wyniki pooperacyjne pomiędzy obiema metodami, z wyraźnym trendem skrócenia czasu niedokrwienia nerki w przypadkach RPN. Należy jednak stwierdzić, że dane dotyczące wyników onkologicznych są na razie mocno ograniczone i potrzebne są dalsze prospektywne badania w celu potwierdzenia korzyści RPN.

Następny wykład prof. Laguny dotyczył ważnego i kontrowersyjnego tematu zastosowania technik ablacyjnych w leczeniu SRM. Zgodnie z wytycznymi AUA i EAU metody te znajdują zastosowanie w przypadku pacjentów, u których stwierdza się przeciwwskazania do resekcji nerki. Zalicza się do nich liczne obciążenia, wiek i przypadki rodzinnego raka nerki w przebiegu zespołu von Hippel-Lindau. Obecnie szeroko stosowane są dwie metody ablacyjne: krioablacja i ablacja z zastosowaniem częstotliwości radiowych (RFA). Zastosowanie gazów (argon i hel) jako źródła zimna powoduje nieodwracalną śmierć komórek w temperaturze -70°C. Z kolei w technice RFA energia cieplna wytwarzana jest przez prąd elektryczny o bardzo wysokiej częstotliwości (ponad 400 000 Hz), który generuje temperaturę rzędu 60°C, powodującą koagulację tkanki i następową śmierć komórek. W obu technikach istnieją różne, zależne od producenta rodzaje sond i metody aplikacji (laparoskopowa, otwarta, pod kontrolą TK). Zgodnie z danymi amerykańskimi obserwuje się wyraźny trend do zwiększenia liczby ablacji, szczególnie na rzecz przezskórnych krioablacji, które stanowią ponad 90% zabiegów tego typu wykonywanych w Stanach Zjednoczonych. Profesor Laguna podkreśliła konieczność wykonywania biopsji guzów przed decyzją o jakiejkolwiek formie ablacji. W podsumowaniu stwierdziła, że wybór metody musi opierać się na wieloczynnikowej analizie biorącej pod uwagę obciążenia pacjenta, wielkość, morfologię i lokalizację zmiany. Jej zdaniem metody te są cennym uzupełnieniem szeroko stosowanych technik chirurgicznych przy akceptowalnym odsetku powikłań i krótkoterminowych wynikach onkologicznych. Wyniki odległe są jeszcze zbyt skąpe, aby definitywnie określić wartość metody.

Sesja ESU miała również swój polski akcent. Na jej zakończenie dr hab. Marcin Matuszewski (Gdańsk) oraz niżej podpisany przedstawili ciekawe i trudne pod względem diagnostycznym i terapeutycznym przypadki małych zmian nerkowych. Interesująca dyskusja nad możliwymi opcjami postępowania dowiodła, że temat tegorocznego wydania Europejskiej Szkoły Urologii został wybrany prawidłowo. Niestety, frekwencja na sesji daleka była od satysfakcjonującej. Być może powodem była konkurencja w postaci zbliżającego się lunchu, a być może niska aktywność szczególnie młodego pokolenia urologów jest zjawiskiem ogólnoeuropejskim. Tak to tłumaczyła w rozmowie kuluarowej prof. Pilar Laguna. Wydaje się jednak, że dobrze byłoby następnym razem w tym jednym nie naśladować kolegów z innych krajów. Sesja ESU dała nam po raz kolejny dowód na słuszność jej kontynuacji, a jej uczestnikom doskonały przegląd kontrowersyjnego i bardzo aktualnego tematu, jakim są małe guzy nerek.

dr hab. n. med. Marcin Słojewski
Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej
Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin