Operowana była 8-letnia dziewczynka leczona endoskopowo z powodu wodonercza wrodzonego spowodowanego przez zwężenie podmiedniczkowego odcinka moczowodu. Zwężenie rozcięto laserem holmowym pod kontrolą ureteroskopii. Po zabiegu pozostawiono w górnych drogach moczowych cewnik 2xJ. Uzyskano dobry wynik leczenia, co pozwala mniemać, że ten typ zabiegu jest korzystnym rozwiązaniem w przypadku leczenia wodonercza wrodzonego u dzieci.

Wodonercze wrodzone jest jedną z najczęściej spotykanych wad układu moczowego. Występuje 1 raz na 2000 urodzeń, przy czym 3-krotnie częściej u chłopców niż u dziewcząt [1]. Wadę tę rozpoznaje się w różnym wieku, jednak prawie 25% wad tego rodzaju wykrywa się w pierwszych latach życia. Badania wykazały, iż przyczyną wodonercza pierwotnego jest rozrost tkanki kolagenowej w początkowym odcinku moczowodu. Według Barnesa o przeszkodzie wrodzonej stanowi przerost błony mięśniowej w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym. Petter sądził, iż jest ona wynikiem ucisku wywieranego na połączenie przez naczynia płodowe, co powoduje rozrost tkanki łącznej [2]. Przyczyną wodonercza może również być pierwotne zbyt wysokie ("górne") odejście moczowodu od miedniczki.

Rycina 1	Zwężenie podmiedniczkowego odcinka moczowodu

Istnieje wiele różnych sposobów leczenia zabiegowego tej wady. W ostatnim czasie technologia laserowa ma zastosowanie także w tym przypadku – zwężenie moczowodu rozcina się pod kontrolą endoskopową przy użyciu lasera holmowego [3]. Laser holmowy ma właściwości zarówno tnące, jak i koagulujące. Pozwala na mało inwazyjne, bezpieczne i skuteczne leczenie z dostępu przez moczowód (ureteroskopowego – URS – ureteroscopy) lub przez przetokę nerkową wytworzoną metodą nakłucia (PCN – percutaneous nephrostomy). Wiąże się to z krótkim pobytem chorego w szpitalu, niewielką liczbą powikłań okołooperacyjnych i dużą skutecznością [4, 5]. Metoda ta według ostatnich doniesień wykazuje skuteczność rzędu 60–80% [6]. Polega na tylno-bocznym rozcięciu połączenia miedniczkowo-moczowodowego (PUJ – pyeloureteral juction) oraz górnego odcinka moczowodu za pomocą lasera holmowego o długości fali 2.100. Jej skuteczność warunkuje dokładna identyfikacja i nacięcie miejsca zwężenia aż do uwidocznienia tkanki tłuszczowej oraz pozostawienie w górnych drogach moczowych po zabiegu cewnika 2xJ. Cewnik usuwa się po 6 tygodniach [7].

Opis przypadku

Ośmioletnia chora K. P. została przyjęta z powodu nawracających dolegliwości bólowych w prawej okolicy lędźwiowej, promieniujących okresowo do pachwiny. U dziecka często występowało zakażenie układu moczowego, potwierdzone badaniem bakteriologicznym moczu.

Wodonercze rozpoznano początkowo na podstawie ultrasonografii (USG) przezpowłokowej, która wykazała znaczny zastój moczu w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki prawej, duże rozdęcie miedniczki nerkowej i kolbowate poszerzenie kielichów oraz wyraźne scieńczenie miąższu nerkowego. Urografia potwierdziła wodonercze znacznego stopnia oraz wykazała, że jego przyczyną jest wrodzone zwężenie podmiedniczkowego odcinka moczowodu po tej stronie (ryc. 1). Na podstawie scyntygrafii nerek stwierdzono, że udział nerki prawej oraz nerki lewej w ogólnej czynności wydzielniczej wynosi odpowiednio 42% i 58% oraz że występuje częściowe utrudnienie odpływu moczu z prawej nerki. Cystoskopia nie wykazała nieprawidłowości.

Rycina 2	laser holmowy
w przygotowaniu

Rycina 3	włókno laserowe 550 nm

Dziecko zakwalifikowano do rozcięcia zwężenia laserem holmowym pod kontrolą URS (ryc. 2). Długość fali wynosiła 2.100, częstotliwość 15 Hz, a użyteczna moc lasera 30 W.

Zabieg wykonano, rozcinając szeroko miedniczkę na tylno-bocznej ścianie oraz górny odcinek moczowodu. Po rozcięciu pozostawiono w górnych drogach moczowych cewnik 2xJ oraz cewnik wprowadzony przez cewkę do pęcherza. Cewnik usunięto z pęcherza w pierwszej dobie po zabiegu.

Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Kontrolna USG, wykonana w 1 dobie po zabiegu, nie wykazała zastoju moczu w nerce. Dziewczynkę wypisano do domu następnego dnia. Sześć tygodni później usunięto cewnik 2xJ. W tym okresie dziecko czuło się dobrze i nie zgłaszało dolegliwości ani innych skarg. Badanie przeprowadzone po 6 tygodniach od usunięcia cewnika moczowodowego wykazało całkowite ustąpienie dolegliwości, wcześniej bardzo uciążliwych. Wyniki badań laboratoryjnych były prawidłowe. Badanie bakteriologiczne moczu nie wykazało bakteriomoczu. USG ujawniła jedynie śladowy zastój moczu w nerce, zaś urografia wykazała wyraźne zmniejszenie się wodonercza oraz całkowite opróżnienie nerki z moczu cieniującego po upływie 1,5 godz. od podania środka cieniującego (ryc. 4).

Rycina 4	Porównanie urografii: A – przed rozcięciem zwężenia laserem holmowym; B – po upływie 3 miesięcy od rozcięcia zwężenia moczowodu.

Wynik leczenia uznano za bardzo dobry. Zalecono dalszą obserwację dziecka u opiekującego się nim urologa.

Wnioski

Rozcięcie laserem holmowym zwężenia podmiedniczkowego odcinka moczowodu jako mało inwazyjna, skuteczna metoda leczenia wodonercza pierwotnego może być stosowane również u dzieci.