Sprawozdanie z Challenges in Laparoscopy & Robotics

W dniach 9-11 czerwca br. odbył się kolejny kongres Challenges in Laparoscopy & Robotics, zorganizowany w tym roku w Lipsku, stolicy niemieckiej Saksonii. Nazwiska znakomitych urologów wykonujących operacje na żywo i interesujący program naukowy przyciągnęły ponad 400 uczestników, głównie z Europy. Polskę reprezentowała grupa 10 urologów z różnych ośrodków - od Szczecina aż po Rzeszów. Postanowiliśmy podzielić się jeszcze ciepłymi wrażeniami, zwracając uwagę nie tylko na techniczne aspekty operacji, szeroko i dokładnie prezentowane w licznych publikacjach, ale również na pewną filozofię laparoskopii coraz częściej zaglądającej do sal operacyjnych i wykorzystywanej u coraz bardziej obciążonych pacjentów z mocniej zaawansowaną chorobą.

Trzy dni kongresu poświęcono kolejno operacjom nerki, pęcherza moczowego i stercza. Transmisje z bloku operacyjnego rozpoczynały się o godzinie 8.30, a poprzedzały je wykłady na temat otwartej i minimalnie inwazyjnej nefrektomii (Joachim Thuroff zaleca zawsze rozważać leczenie organooszczędne nerki przed operacjami radykalnymi), laparoskopowej radykalnej cystektomii (Roland van Velthoven) i operacji z użyciem robota (Walter Artibani).

Pierwszą operację laparoskopowego usunięcia nerki prawej z powodu dużego (9 cm) guza wykonał Renaud Bollens z Francji. Zastosował dostęp przezotrzewnowy. Położył duży nacisk na szerokie uwolnienie nerki w okolicy wątroby, co przy dużych rozmiarach guza wydaje się być istotne. Uzyskał dzięki temu dobry wgląd w naczynia nerkowe i żyłę główną dolną (ŻGD). Ponieważ tętnica nerkowa na prawo od ŻGD rozgałęziała się, zdecydował o jej zaklipsowaniu i odcięciu nietypowo, po lewej stronie ŻGD. Nadnercze zostało zaoszczędzone.

Kiedy R. Bollens wykonywał tradycyjny zabieg laparoskopowy, Evangelos Liatsikos z Grecji rozpoczął nefrektomię u 72-letniej pacjentki z guzem o średnicy 3,5 cm, położonym niekorzystnie w centralnej części nerki. Zaplanował kombinowany dostęp z użyciem jednego portu w powłokach (single port surgery) i portu wprowadzonego przez pochwę (tzw. operacja hybrydowa). W powłoki operator wprowadził port EndoCone, nowy produkt firmy STORZ dedykowany dla urologów. Cechuje go duża średnica pozwalająca na swobodniejsze manipulacje narzędziami i obecność aż sześciu zastawek dla narzędzi 5-mm i dwóch dla narzędzi do 15 mm. Instalacja portu jest prosta i wyraźnie szybsza niż wprowadzenie narzędzi przez pochwę - ten etap operacji znacząco się dłużył i był obarczony wysokim ryzykiem perforacji odbytnicy. Doktor Liatsikos używa w trakcie operacji jednego narzędzia prostego i jednego prekonfigurowanego. Zabieg był emocjonujący ze względu na wystąpienie krwawienia z okolicy szypuły nerki. Ostatecznie zostało ono opanowane dzięki wprowadzeniu kolejnego portu do jamy otrzewnej. Preparat wydobyto w worku przez pochwę.

Jens J. Rassweiler wykonał operację plastyczną zwężenia podmiedniczkowego moczowodu sposobem YV, stosując własną technikę dostępu SMART (small incision access retroperitoneoscopic technique). Zespolenie de novo wykonał szwem ciągłym. Operator poinformował, że w przypadku dodatkowego naczynia krzyżującego transponuje moczowód, gdy biegnie ono z tyłu. Moczowód szynował cewnikiem podwójnie zagiętym (DJ). Cewnik Foleya pozostawia w pęcherzu na 3 dni, by uniknąć wycieków moczu spowodowanych wstecznym odpływem przez cewnik DJ. Co ciekawe, całą operację Jens J. Rassweiler wykonał siedząc na specjalnym krześle ETHOS, poprawiającym jego zdaniem ergonomię pracy i zmniejszającym obciążenie różnych partii ciała. Tych, którzy myślą o zakupie tego urządzenia informujemy, że podstawa krzesła jest duża i niejeden blok operacyjny pękłby w szwach po jego zainstalowaniu, a cena wręcz porażająca - 50 tys. euro.

Fotografia 1	Pamiątkowe zdjęcie autorów w centrum kongresowym

Serię zabiegów organooszczędnych rozpoczął dr Vincenzo Disanto z Włoch. Wykonał częściową nefrektomię z dostępu zaotrzewnowego. Średnica guza wynosiła 4 cm i towarzyszyła mu 9-cm torbiel. Czas niedokrwienia nerki wyniósł 19 min (20 min jest powszechnie akceptowalne). Loża po guzie została zszyta szwem ciągłym. Dla poprawy hemostazy w lożę wprowadzono surgicel. Tętnicę zamykano czasowo klemami typu bulldog.

Inderbir Gill (Los Angeles, USA) stwierdził, że stosowana przez niego technika operacji pozwala na wykonanie zabiegów oszczędzających miąższ nerkowy (NSS) z niedokrwieniem nieprzekraczającym 15 min - w sposób powtarzalny. Szukając kolejnych wyzwań operacyjnych, zwrócił uwagę na pacjentów z grup ryzyka, m.in. obciążonych nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, itp. U tych chorych jego zdaniem należy dokonać maksymalnej protekcji nerki w trakcie operacji, ograniczając czas niedokrwienia lub je eliminując. Zademonstrował on zabieg z użyciem robota da Vinci, w którym selektywnie zaklemował tętnicę we wnęce nerki biegnącą w kierunku bieguna z guzem. Pozostała część nerki zachowała perfuzję krwią. Guz leżący wewnątrz nerki zidentyfikował dzięki endoskopowej ultrasonografii. Wykonał częściową nefrektomię. Loża została zszyta kilkuwarstwowo z użyciem surgicelu oraz kleju tkankowego Floseal. Zbadany makroskopowo margines onkologiczny wyniósł 5 mm. Inderbir Gill nie używa noża harmonicznego, uzasadniając to wolnym działaniem narzędzia.

Pierwszego dnia zaprezentowano również radykalną nefrektomię z użyciem robota da Vinci (Alberto Breda). Operacja została wykonana perfekcyjnie. Średnica guza wynosiła 8 cm, pacjent był obciążony chorobą niedokrwienną serca i utrwalonym migotaniem przedsionków. Nieco więcej kłopotu miał F. Gaboardi wykonujący częściową nefrektomię przezotrzewnową, gdyż nerka była otoczona sklerotycznym, trudnym do preparowania pancerzem. Czas niedokrwienia wyniósł 19 min. Lożę zaszyto i zaopatrzono klejem Floseal.

Jihad Kaouk podjął próbę trudnej operacji usunięcia nerki z użyciem jednego portu (EndoCone). Guz o średnicy 7 cm obejmował okolicę wnęki. Podczas zabiegu doszło do krwawienia z okolicy szypuły. Zaistniała konieczność wprowadzenia kolejnego portu manipulacyjnego oraz niezależnego portu dla kamery, która w EndoCone nieustannie się zanieczyszczała. Zabieg zakończono bez konwersji, laparoskopowo.

Drugi dzień kongresu przebiegał pod hasłem radykalnej cystektomii. W dwóch salach jednoczasowo wykonywano operację laparoskopową i z wykorzystaniem robota da Vinci. Zabiegi podzielono na etapy:

Cystektomia oraz laparoskopia klasyczna (Peter Rimington) i z użyciem robota (R. Gaston i zawsze przy nim obecna instrumentariuszka Monika). W drugim przypadku pojawiły się trudności wynikające z przebytej resekcji przezcewkowej gruczolaka stercza i następczego zwłóknienia jego torebki. Wierzchołek stercza nie został dokładnie zidentyfikowany i ostatecznie Gaston odciął preparat na poziomie stercza - uprzednio założył szew na splot żylny Santoriniego. Zabieg przeprowadzono u chorego z rakiem in situ techniką z zaoszczędzeniem nerwów.

Limfadenektomia - laparoskopia klasyczna (Roland van Velthoven) i z użyciem robota (Inderbir Gill). W obu przypadkach usunięto ok. 150 g tkanki z okolicy naczyń biodrowych do poziomu rozwidlenia aorty. Materiał wydobyto w osobnym worku poza preparatem.

Richard Gaston wytworzył wewnątrz otrzewnej wstawkę jelitową Brickera. Wszczepił do niej jeden moczowód, gdyż pacjent przebył w przeszłości nefrektomię (a także wycięcie pęcherzyka żółciowego i częściową resekcję żołądka). Ciągłość przewodu pokarmowego odtworzono ręcznie, laparoskopowo. Robot da Vinci posłużył do wytworzenia zastępczego pęcherza jelitowego sposobem Studera (Peter Wiklund). Pęcherz szyto ręcznie po uprzednim ufiksowaniu jelita do kikuta cewki, a moczowody tradycyjnie szynowano. Czas obu operacji był zbliżony i wynosił 7-8 godzin, w tym prawie połowę poświęcono na wytworzenie odprowadzenia moczu.

Drugiego dnia Vito Pansadoro wykonał ciekawą operację wycięcia uchyłka pęcherza moczowego z wykorzystaniem optyki wprowadzonej przezcewkowo i portów roboczych umieszczonych w pęcherzu nadłonowo. Mimo małej przestrzeni uchyłek został szybko radykalnie usunięty, a ściana pęcherza zszyta. Nie pozostawiono drenażu. Taka technika wydaje się łatwiejsza od operacji zewnątrzpęcherzowych, kiedy kłopotliwa jest identyfikacja uchyłka.

W ostatnim dniu prezentacji na żywo śledziliśmy operacje radykalnego usunięcia stercza. Przedstawiono kilka zabiegów wykonanych klasycznie laparoskopowo i z użyciem systemu da Vinci. Nie tylko rodzaj narzędzi decydował o przebiegu operacji, ale także temperament operatora. Wyraźnie ścierała się francuska finezja i delikatność Richarda Gastona - „nie pociągaj, nie koaguluj, pozostaw szczyt pęcherzyków nasiennych, co poprawia kontynencję”; konsekwentna w swej powtarzalności, niemal maszynowa technika Jensa Uwe Stolzenburga, który wystandaryzował każdy etap zabiegu, eliminując wszelką przypadkowość w ruchach narzędzi - zakłada klipsy metalowe, co jest absolutną rzadkością, uważając, że w przeciwieństwie do hem-o-loków zawsze można je umieścić prawidłowo; sprinterskie działania Vipul Patela wykonującego zespolenie cewkowo-pęcherzowe w 5 min, oczywiście z użyciem robota, i spokojna, wyważona prostatektomia w wydaniu I. Turka, który wykonał operację robotem z dostępu przedotrzewnowego. Zastosował trokar Hassona z uszczelniającym balonem powietrznym.

Dzięki nowemu systemowi STORZ 3D i specjalnym dedykowanym okularom przenieśliśmy się w trakcie prostatektomii do trójwymiarowej rzeczywistości, której tak bardzo brakuje laparoskopistom. Myślimy, że dalszy postęp technologiczny będzie najsilniejszym motorem rozwoju laparoskopii.

Na zakończenie pragniemy zachęcić wszystkich aktywnie zajmujących się laparoskopią do uczestniczenia w kolejnych edycjach Challenges in Laparoscopy & Robotics. Operacje na żywo bez cenzury pokazują, jak wiele nas łączy z innymi ośrodkami i jak coraz mniej dzieli. Składamy także serdeczne podziękowania firmie Olympus, która wniosła istotny wkład w zorganizowanie naszego pobytu w Lipsku i udziału w tym kongresie.

dr n. med. Adam Gołąb
Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej PUM w Szczecinie
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Sikorski

dr hab. n. med. Marcin Słojewski
Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej PUM w Szczecinie
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Sikorski

dr n. med. Piotr Cieśliński
Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej UM w Poznaniu
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Kwias