Chcę współpracować z lekarzami, a nie wytaczać przeciwko nim armaty

Fotografia 1

Panie Prezesie, cztery miesiące kieruje Pan NFZ. Jakie są Pana największe sukcesy, a jakie porażki?

Wolałbym, żeby o sukcesach mówili inni. Mogę jedynie mówić o tym, co lepiej poznałem przez te cztery miesiące. Po przyjściu do NFZ stwierdziłem brak współpracy pomiędzy centralą a oddziałami. Ta współpraca powinna polegać na przepływie informacji w obie strony i na korzystaniu przez centralę z doświadczenia oddziałów. Ponieważ to, co najistotniejsze, czyli zawieranie kontraktów ze świadczeniodawcami i kontrola realizacji tych umów, odbywa się w oddziałach. Centrala w tym nie uczestniczy, a jedynie ustanawia warunki kontraktowania i dlatego powinna znać istniejące realia. Drugą rzeczą, która mnie zaskoczyła, są stosunki centrali ze służbą zdrowia. Fundusz i służba zdrowia wcale nie muszą zajmować pozycji po obu stronach barykady. Uważam, że sukces NFZ zależy od tego, na ile pozyska służbę zdrowia do współpracy nad tym, by warunki płatnika najlepiej odpowiadały potrzebom ubezpieczonych. Tutaj nie ma interesu lekarza i płatnika, bo podmiotem jest chory ubezpieczony. Niestety, dotychczas zbyt często dialog ze służbą zdrowia był ograniczony tylko do tematu pieniędzy.

Kiedy będą powołani dyrektorzy oddziałów wojewódzkich? Dlaczego Pan Prezes zwrócił się o pomoc w przeprowadzeniu procedur konkursowych do szefa Służby Cywilnej?

Chciałbym, aby od marca byli powołani nowi dyrektorzy. Do konkursu przystąpiło 81 kandydatów, 76 osób zakwalifikowało się do drugiego etapu. Czwarty kwartał ubiegłego roku to był czas podpisywania kontraktów na rok 2005 i wszystkie działania podporządkowałem temu jednemu celowi. Po tej ciężkiej pracy, w połowie grudnia, postanowiłem, że wszyscy dyrektorzy przejdą swoisty test. Chcę mieć dobrych dyrektorów i uważam, że zadania NFZ nie mają żadnego zabarwienia politycznego. Dlatego postanowiłem ogłosić publicznie, że poszukuję dyrektorów. Nie szukałem wśród znajomych, nie słuchałem różnych podpowiadaczy. Następnie poprosiłem o pomoc Urząd Służby Cywilnej uznając, że potrzebuję sprawdzić przede wszystkim dwie cechy, predyspozycję do pełnienia tej funkcji oraz umiejętność kierowania zespołem. Dyrektorzy będą musieli rozstrzygać konflikt interesów: płatnika, który chce mało płacić za usługę i świadczeniodawcy, który chce być dobrze wynagradzany za swoją pracę oraz konflikt pomiędzy konkurującymi o te same pieniądze placówkami. Poza tym, wewnątrz naszej instytucji trudno jest sprawdzić, czy efekt naszej pracy jest najlepszy. Podmiotów, z którymi podpisaliśmy kontrakty, jest bardzo dużo, różnorodnooeć umów jest wielka, dlatego muszę zatrudniać uczciwych ludzi i mieć do nich bezwzględne zaufanie. Muszę mieć pewność, że jeżeli wybierają jakąś ofertę, to dlatego, iż jest najlepsza, a jeśli z jakiejś rezygnują, to dlatego, że nie zasługuje na opłacanie z publicznych pieniędzy. Ja nie mam ani narzędzi, ani możliwości osobiście tego sprawdzać. Muszę zdać się na 16 bardzo dobrych dyrektorów oddziałów. Skoro Urząd Służby Cywilnej umie dobrać kandydatów na najważniejsze urzędnicze stanowiska w państwie, to myślę, że powinienem skorzystać z jego umiejętności i doświadczenia.

Nie przyszedłem do NFZ z gotową tezą, że ktoś w tej instytucji jest zbędny albo że kogoś w tej instytucji brakuje. Dyrektorzy oddziałów są dla mnie bardzo ważni. To, że podpisaliśmy kontrakty na 2005 rok, nie jest moją zasługą, tylko dyrektorów, bo to oni negocjowali i doprowadzili do zgody dwóch stron. Ja jestem tylko współudziałowcem sukcesu.

Nie wszędzie dobrze sobie poradzono z podpisaniem kontraktów.

Jeśli gdzieś było niedobrze, to musiałem interweniować, żeby było dobrze.

W ubiegłych latach widoczna była niechęć Funduszu do podpisywania kontraktów z podmiotami niepublicznymi albo nierówne traktowanie tych podmiotów w porównaniu z placówkami publicznymi. Jaka jest opinia Pana Prezesa na temat roli niepublicznych podmiotów? Czy podmioty te mogą liczyć na stabilne finansowanie swoich praktyk?

Nie rozróżniam wśród podmiotów przystępujących do konkursu ofert publicznych i niepublicznych. Pacjenci też nie powinni kierować się tym, czy korzystają z placówek publicznych czy niepublicznych. Najważniejsze jest to, czy są tam przyjmowani dobrze i bezpłatnie. Najważniejsza jest fachowość oraz sposób podejścia do pacjenta i takie placówki powinny podpisywać kontrakty z NFZ.

Te najlepsze placówki, a właściwie lekarze specjaliści przyjmują tylko za pieniądze i nie są zainteresowani kontraktem z Funduszem, który mało płaci. Jak Pan chce ich pozyskać?

To nie jest pogląd odosobniony, ale chciałbym, byśmy mogli jak najszybciej się z nim nie zgodzić. Chciałbym, żeby Fundusz był takim płatnikiem, z którym chcą podpisywać kontrakty najlepsi lekarze. Chciałbym podpisywać kontrakty wieloletnie. Jeżeli ktoś jest dobrym lekarzem, ma dobrą placówkę służby zdrowia, to ta placówka będzie potrzebna w następnych latach. Nasz rynek usług medycznych nie zmienia się tak diametralnie, aby co roku zapraszać wszystkich do wielotygodniowych negocjacji. Chciałbym zapewnić stabilizację poprzez wydłużenie okresu kontraktowania. A co najważniejsze, chciałbym zapewnić przejrzystość zasad wyboru placówek. Przeczytałem osobiście odwołania tych, którzy nie zgodzili się z decyzją o odrzuceniu oferty na szczeblu dyrektora oddziału i odwoływali się do prezesa. Niezależnie od tego, czy zgodziłem się z ich argumentami czy nie, jedno mnie uderzało: oni czuli się niedoinformowani, dlaczego przegrali. Dlatego w konkursie ofert na rok 2006 wszyscy, którzy przegrają (i ci, którzy wygrają) dowiedzą się, ile punktów z jakiego tytułu otrzymali oraz ile otrzymał ten, kto z nimi wygrał. Zależy mi na tym, bo świadczeniodawca, który teraz nie otrzymał kontraktu, musi wiedzieć, co ma poprawić, by za rok podpisać umowę. Na pewno punktów za to, że jest publicznym czy niepublicznym nie będzie. Ważna jest jakość. To nie jest łatwe, bo my musimy wierzyć, że oferent przedstawia swoje warunki i wyposażenie w sprzęt zgodnie ze stanem faktycznym. Nie jesteśmy w stanie wszystkich sprawdzić od razu.

Czy stawki za usługi medyczne nie są czynnikiem decydującym o podpisaniu lub niepodpisaniu kontraktu?

Nie są decydującym czynnikiem, ale na pewno znaczącym. Nie ma natomiast żadnej prawidłowości, że podmiot publiczny jest tańszy od niepublicznego, albo odwrotnie. Na pewno wszyscy chcieliby wiedzieć, dlaczego przegrali tę kosztową rywalizację, czy dlatego, że byli za drodzy o 10 groszy, czy o 10 złotych. Ta informacja jest potrzebna, by mogli być konkurencyjni.

Panie Prezesie, składka rośnie w tym roku o 0,25 punktu procentowego, a Fundusz ma obecnie finansować 46 programów terapeutycznych, w tym kilka, które do tej pory finansował resort zdrowia, zapłodnienia in vitro, porady seksuologiczne oraz płacić wcześniej szpitalom za świadczenia, jak zapowiada minister zdrowia. Czy to prawda?

Po pierwsze, Fundusz nie może być każdego roku obdarowywany prawem do finansowania kolejnych świadczeń medycznych, które dotychczas były pokrywane z budżetu ministra. Po drugie, reguły gry muszą być znane i nie mogą być w trakcie roku przez nikogo zmieniane. Jeśli chodzi o zaliczki, nie znam żadnych kalkulacji ministra, które mówiłyby o tym, że Fundusz stać jest na to, by płacić 80-procentową zaliczkę. Nie wiem, skąd Fundusz miałby mieć pieniądze na płacenie zaliczek. Fundusz płaci najwcześniej jak może za wykonane usługi, zgodnie z podpisanymi umowami, nie później niż 40 dni od wykonania usługi. Jest natomiast wiele przypadków płacenia wcześniej, jeśli sprawozdania, które przysyłają świadczeniodawcy, nie są kwestionowane przez płatnika. Jeśli chodzi o nowe usługi, to mogą one być uruchamiane tylko i wyłącznie wtedy, gdy pojawiają się nowe środki do dyspozycji płatnika. Na rok 2005 zamówiono tyle usług, na ile było nas stać. Płatnik, który byłby zadłużony, jest niewiarygodnym płatnikiem.

A jak Pan Prezes widzi możliwość utworzenia programu terapeutycznego dotyczącego leczenia nietrzymania moczu chorych po prostatektomii radykalnej z powodu raka stercza lub usunięcia gruczolaka stercza? Implantacja zwieracza hydraulicznego cewki moczowej jest tańsza niż 5-letnie zaopatrywanie chorych w pieluchy.

Nie jestem lekarzem i nie mogę wypowiadać się na temat tego, czy to jest akurat program terapeutyczny, który powinien być pierwszy w kolejce, trzeci czy dziesiąty. Chcę odpowiedzieć nie wprost, ale to nie jest ucieczka od pytania.

Barierą naszych możliwości medycznych są ograniczone środki na opłacanie zabiegów. W związku z tym bardzo dużą wagę należy przywiązywać do porównania kosztów alternatywnych terapii. Jeżeli na coś możemy wydać mniej, to powinniśmy się zastanowić, dlaczego jeszcze leczymy metodą, która jest droższa. Przy stabilnej sytuacji finansowej możemy oszacować, że będziemy mieli wyższe dochody z tytułu większych składek i w związku z tym możemy uruchomić ten nowy program. On ze względów społecznych jest ważny, bo ktoś nie może podjąć pracy zawodowej, jest skazany na przebywanie w domu. Po zabiegu zaś wraca do społeczeństwa i czuje się pełnosprawnym człowiekiem. Tego nie można pomijać. Z drugiej strony, nie wolno godzić się na uruchamianie programów tylko na papierze. Nie jestem zwolennikiem chowania głowy w piasek, ale jak na coś nas nie stać, to trzeba to otwarcie powiedzieć. Sprawa, o którą pani pyta, jest przygotowywana do rozpatrzenia, ale mamy wiele potrzeb. Hipoteza dotycząca opłacalności implantów, którą osobiście mi przedstawił Pan Profesor Andrzej Borówka, jest prawdopodobna. Zapewne dojdziemy do tych samych ustaleń, ale jest taki problem, że te pieniądze trzeba wydać dzisiaj, a zwrócą się w okresie pięciu lat. Ja przed takimi decyzjami nie uciekam. Jeżeli będziemy myśleli krótkowzrocznie, to nigdy nas na nic nie będzie stać, bo zawsze będziemy wydawać pieniądze na pieluchomajtki.

A czy możliwe są programy leczenia farmakologicznego nietrzymania moczu?

Uważam, że najważniejszym partnerem w podejmowaniu tego typu decyzji jest środowisko medyczne, które też musi odpowiedzieć na pytanie, jak wydać celowo ograniczone środki. Fundusz nigdy nie będzie zatrudniał tak dobrych specjalistów, aby samodzielnie potrafił w oparciu o posiadane środki dobrać takie terapie, które pozwolą uzyskać najlepszy efekt medyczny. To musi być dialog, ale nie lobbystyczny, nie firm farmaceutycznych, które chcą sprzedać swój produkt, nie takiej czy innej szkoły medycznej, która chce swoje obronić, ale całego środowiska. Wspólnie ze środowiskiem medycznym, które widzi wszystkie plusy i minusy, obserwuje jak się postępuje w takiej sytuacji za granicą i dlaczego wybiera się taką terapię, a nie inną, możemy dojść do przekonania, że możemy sobie pozwolić na takie, a nie inne procedury, które będą dostępne na podstawie ubezpieczenia w NFZ. Fundusz pozbawiony dialogu ze środowiskiem medycznym jest ślepą instytucją.

PTU jest zainteresowane ścisłą współpracą z Funduszem nad katalogiem procedur urologicznych, bo dotychczasowe ustalenia nie zostały zrealizowane ze strony NFZ. W katalogu brak jest m.in. procedur z zastosowaniem implantów urologicznych, takich jak wspomniany zwieracz hydrauliczny cewki moczowej, protezy wewnątrzcewkowe lub protezy ciał jamistych prącia. One są ujęte w Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych. Czy jest szansa na uporządkowanie listy procedur urologicznych?

Łatwiej jest zaakceptować Towarzystwu katalog procedur, który powstał w ich środowisku niż katalog, który powstał w Funduszu. Podejście, które prezentuje profesor Borówka, jest modelowe. Gdyby wszystkie środowiska chciały tę samą metodologię zastosować, to bylibyśmy szczęśliwi. Niestety, tak nie jest, niektórzy chcą bardziej szczegółowo definiować procedury, a niektórzy bardziej ogólnie. Nie może być takiej różnorodności w jednym katalogu i to jest nasz cały problem rozmowy z urologami. Te procedury są niewątpliwie bardzo dobrze przygotowane i niezwykle szczegółowe. Potrzebujemy jednak rozmów, żeby doprowadzić do kompromisu, który nie pomijałby, po pierwsze, informacji epidemiologicznej, po drugie, informacji czysto finansowej, za co my tak naprawdę płacimy.

Wiemy, jakie są kłopoty z funkcjonującym obecnie katalogiem procedur medycznych. Jestem wdzięczny Towarzystwu Urologicznemu za pracę, którą wykonało. Przyjęliśmy, że w pierwszym kwartale tego roku będziemy prowadzili z różnymi środowiskami medycznymi wspólną pracę dotyczącą ustalenia nowego brzmienia katalogu procedur. Zaczęliśmy od tych, które decydują o naszych kosztach, ale otwarci jesteśmy na poszerzenie tej listy o każde inne, które przeszkadzają właściwie pracować środowiskom medycznym. Zapewniam, że nie chciałbym, aby Polskie Towarzystwo Urologiczne jeszcze raz się zawiodło.

Jaka jest opinia Pana Prezesa na temat opracowania standardów w medycynie? Czy takie ścisłe wystandaryzowanie sposobów leczenia i diagnostyki jest potrzebne w nowoczesnej medycynie?

Lekarz nigdy nie ma do czynienia z dwoma identycznymi przypadkami. Człowiek jest zbyt skomplikowany, żeby dało się go zaszufladkować, inaczej mielibyśmy komputery, a nie lekarzy. Jeżeli chcę być bardzo dobrze zdiagnozowany, zawsze na końcu jest potrzebne duże doświadczenie lekarza, który na podstawie tych wszystkich wyników, powie mi, co mam ze sobą zrobić lub co ma ten lekarz ze mną zrobić. Nie można być niewolnikiem standardu, ani nie można abstrahować od standardów stosowanych na świecie. Wszystko jednak ma jeden cel: pomoc choremu. Jeżeli szpital jest zadłużony i nie dostosowuje swojego działania do standardu ze względu na oszczędności, wtedy naraża zdrowie pacjenta, a to już nie jest działanie etyczne. Zadłużenie tego szpitala nie usprawiedliwia takich zachowań.

Czy Pan Prezes jako specjalista od maszyn cyfrowych nie chciałby wprowadzić jak najwięcej komputerów w służbie zdrowia?

Wbrew pozorom nauki ścisłe uczą wielkiej pokory przy pokusie standardowego myślenia o rzeczywistości.

Czy zdaniem Pana powinien powstać tzw. pozytywny koszyk świadczeń? Obecnie w ustawie jest tylko koszyk negatywny.

Tak naprawdę to dzisiaj jest koszyk negatywny i pozytywny. Negatywny to ten zapisany w ustawie, pozytywny to ten zapisany w umowach ze świadczeniodawcami, tyle że on nie jest kodyfikowany ustawą, lecz możliwościami płatniczymi. Do tego, że coś jest zapisane w umowach i powinno być dostępne, dochodzi jeszcze to, co występuje w praktyce, czyli kolejka. Nieraz trzeba na usługi z tego koszyka poczekać tydzień, miesiąc, rok. Oczywiście, jest pokusa, żeby wszystko zapisać: koszyk otwarty codziennie dla każdego. To jest jednak utopia, dlatego że medycyna bardzo szybko się rozwija.

NFZ przeprowadza kontrolę ordynacji lekarskiej. Lekarze widzą pewne zagrożenie w tej akcji dla swojej pracy z pacjentami. Oni często są nieświadomi rzeczywistych kosztów leków, wiedzą tylko, ile pacjent zapłaci w aptece. Czy planowane są programy informowania lekarzy o rzeczywistych kosztach leków?

Jeżeli jest taka potrzeba, żeby na stronach internetowych zamieszczać rzeczywiste koszty leków, to nie ma powodu, by taka informacja się nie ukazała. My prawdopodobnie dojdziemy do tego, że lekarz sam będzie mógł sprawdzić dokładnie to, co przepisał w danym miesiącu z dokładnością do jednego opakowania. Kontrolę ordynacji traktujemy głównie jako zadanie edukacyjne. Skoro zgadzamy się, że moglibyśmy lepiej leczyć społeczeństwo, gdybyśmy mieli więcej pieniędzy, to, jeżeli lekarz coś przepisuje i nie wie, jaki jest skutek finansowy jego decyzji, to warto go w tym zakresie wyedukować. Zaznaczam, że nie jest to nasze wrogie działanie wobec lekarzy. Chcę współpracować z lekarzami, a nie wytaczać przeciwko nim armaty. Co piątą złotówkę ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia wydajemy na refundacje leków i byłoby nierozsądne, gdybyśmy nie przyglądali się temu, co się z tymi złotówkami dzieje. Jeżeli będzie jakaś inicjatywa ze strony środowiska lekarskiego, która miałaby ułatwić tę edukację, to jesteśmy otwarci na wszelkie rozmowy.

Chciałbym podkreślić, że nie jest tak, iż najlepszym leczeniem jest tanie leczenie. Ważny jest iloraz: efekt do ceny. Pokutuje przekonanie, że Fundusz najchętniej leczyłby wszystkich aspiryną i jak coś jest drogie, to jest nie do przyjęcia. To nieprawda. Jest do przyjęcia pod warunkiem, że przynosi pacjentowi lepszy efekt terapeutyczny, bo wtedy my zaoszczędzimy. Zamiast leczyć go co trzy miesiące, będziemy przyjmować go co sześć miesięcy, albo nie będzie potrzebna hospitalizacja.

Minister zdrowia zapowiada utworzenie Rejestru Usług Medycznych we współpracy z NFZ po rezygnacji z możliwości stworzenia RUM-u w ramach offsetu. Jakie są plany w tej sprawie? Czy RUM będzie oparty na systemie START z czasów dyrektora ówczesnej śląskiej Kasy Chorych, Andrzeja Sośnierza?

Prace nad RUM w NFZ trwają od dawna. Wszyscy znają rozwiązanie śląskie Pana Sośnierza, które wykazało, że pozyskana informacja jest przydatna dla płatnika. W związku z tym NFZ byłby nierozsądnym płatnikiem, gdyby nie chciał poszerzyć takiego rozwiązania na cały kraj. Technologie informatyczne i nasze możliwości analizy danych od czasu powstania RUM na śląsku rozwinęły się. Przygotowujemy więc koncepcję zbliżoną do rozwiązania śląskiego, tylko nieco bardziej rozbudowaną. Wkrótce ją ujawnimy i przeprowadzimy w kilku miejscach w Polsce eksperyment, by stwierdzić, na ile jest to koncepcja dojrzała. Jeżeli wypadnie pozytywnie, spróbujemy przekonać do tego rozwiązania wszystkich. Informacja, którą posiadamy, będzie możliwie łatwo pozyskiwana przez zainteresowanych, chociażby wspomniane informacje o kosztach leków czy proces leczenia pacjenta na poszczególnych etapach, ułatwiający lekarzowi dalsze postępowanie.

Jakie oszczędności przyniesie RUM?

Nie przyniesie żadnych oszczędności. Rejestr ma pozwolić lepiej wydawać te same pieniądze. Teraz działamy tak, jak byśmy mieli zawiązane oczy, tymczasem powinniśmy z wyrachowaniem wybierać lepszego, a odrzucać gorszego świadczeniodawcę. Do tego potrzebna jest informacja o tym, co zamówiłem i co dostałem. RUM jest potrzebny Funduszowi, lekarzom, aptekarzom.

Ostatnie analizy zamówione przez Ministerstwo Zdrowia wykazały, że w systemie opieki zdrowotnej brakuje około 15 miliardów złotych. Jaka jest opinia Pana Prezesa w tej sprawie? Ile brakuje?

Takie postawienie sprawy mnie mało interesuje, ponieważ mnie nikt tych pieniędzy nie da. Interesują mnie inne analizy, dotyczące tego, jak najlepiej wydawać te środki, które się posiada.

Nie boi się Pan Prezes, że po wyborach parlamentarnych zostanie odwołany?

Bardziej bałem się dnia przyjścia do Funduszu niż dnia odejścia. Nie przychodziłem jako osoba bezrobotna i tak z ludzkiego punktu widzenia, to ja nie powinienem zgodzić się na przyjście do Funduszu. Praca członka zarządu NBP, gdy prezesem jest Leszek Balcerowicz, jest pasjonująca, jest przewidywalna, daje możliwość podnoszenia swoich kwalifikacji i to jest ciekawy moment, bo opuszczamy strefę złotego, a wchodzimy do strefy euro. Zdecydowałem się przyjść do Funduszu, wiedząc, że to jest stąpanie po polu minowym. Przez pierwszą linię min przeszedłem 31 grudnia, podpisując kontrakty na ten rok, a która będzie ostatnią – nie wiem. Jeśli stracę tę posadę, bo przyjdzie lepszy i zrobi tutaj więcej dobrego, to oby jak najwcześniej.

Dziękuję za rozmowę.