Przegląd Urologiczny 2011/3 (67) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2011/3 (67) > Testosteron a dysfunkcje seksualne u mężczyzn

Testosteron a dysfunkcje seksualne u mężczyzn

Testosteron pełni istotną rolę w fizjologii i patofizjologii seksualnej u mężczyzn, wpływając na libido, funkcje erekcyjne, możliwość osiągania orgazmu i ejakulację. Do niedawna sądzono, że androgeny wpływają tylko na libido, a dopiero wtórnie regulują czynność erekcyjną. Okazało się jednak, że testosteron reguluje rozwój męskiego układu rozrodczego, jest niezbędny do anatomicznej i czynnościowej integralności tkanek odpowiedzialnych za wzwód, a także reguluje równowagę enzymatyczną śródbłonka ciał jamistych. Prawidłowe funkcje seksualne wymagają odpowiednich stężeń testosteronu. Suplementacja testosteronu nie zawsze wystarcza do leczenia zaburzeń wzwodu, ale istotnie poprawia reakcję chorych na leczenie inhibitorami PDE-5. Częstość zaburzeń seksualnych u mężczyzn wzrasta z wiekiem, a ich etiologia jest złożona, jednakże zespół niedoboru testosteronu jest jednym z najważniejszych, obok cukrzycy i miażdżycy, czynników etiopatogenetycznych tych zaburzeń.

Testosteron a fizjologia czynności seksualnych

Wzwód jest subtelną grą czynników naczyniowych, nerwowych, metabolicznych, hormonalnych oraz psychicznych. Zaburzenia wzwodu są zatem nie tyle chorobą per se (zwłaszcza u mężczyzn, którzy wcześniej mieli udane życia seksualne), ile manifestacją upośledzenia mechanizmów biorących udział w erekcji.

Upowszechnienie w ostatnich latach leczenia agonistami GnRH w terapii raka stercza przyniosło ciekawe obserwacje dotyczące wpływu testosteronu na fizjologię erekcji. Ablacja androgenowa powoduje zmiany w budowie histologicznej tkanek prącia, zmniejszenie ilości włókien elastycznych w otoczce białej prącia oraz włókien mięśniówki gładkiej w ciałach jamistych, które w obu przypadkach zastępowane są przez włókna kolagenowe. Wykazano również odwracalne podczas terapii testosteronem zmniejszenie ilości beleczek mięśniowych ciał jamistych oraz wzrost masy mięśniowej, a zmniejszenie masy tłuszczu podczas leczenia zastępczego testosteronem u mężczyzn z hipogonadyzmem. Zjawisko to tłumaczy się faktem, że pluripotencjalne komórki mezenchymalne mogą być prekursorem miocytów lub lipocytów w zależności od stężenia testosteronu w surowicy. Przy jego niedoborze dochodzi do akumulacji komórek tłuszczowych w sferze podbłonowej ciał jamistych, co powoduje zmniejszenie elastyczności otoczki białawej. Te badania potwierdziły, że deprywacja androgenowa prowadzi do utraty utkania beleczkowatego mięśni gładkich i zwiększenia zawartości włókien tkanki łącznej. Zjawiska te mają negatywny wpływ na możliwość osiągania wzwodu.

Wykazano również, że ciśnienie wewnątrz ciał jamistych będące wyrazem ekspresji receptorów alfa-1 adrenergicznych oraz aktywności fosfodiesterazy typu 5 jest zależne od androgenów, a w mniejszym stopniu od ekspresji syntazy tlenku azotu w neuronach. Nawet 50% zmniejszenie stężenia krążącego testosteronu powoduje obniżenie wewnątrzjamistego ciśnienia krwi, które nie wzrasta mimo podania inhibitorów PDE-5. Jednakże aktywność syntazy tlenku azotu i arginazy w ciałach jamistych nie jest istotnie upośledzona w przypadkach zmniejszenia stężenia testosteronu.

Wykazano również, że w ciałach jamistych znajdują się receptory androgenowe, a fosfodiesteraza typu 5 w obrębie mięśniówki oraz śródbłonka ciał jamistych zależna jest od wpływu androgenów, natomiast leczenie zastępcze testosteronem przywraca prawidłowy przepływ naczyniowy w ciałach jamistych upośledzony u mężczyzn z zaburzeniami wzwodu.

Ostatnie lata przyniosły wiele nowych informacji dotyczących wpływu testosteronu na funkcje erekcyjne. Związane to było z badaniami interwencyjnymi z zastosowaniem testosteronu i pozwoliło określić wpływ testosteronu na sferę seksualną. Pewną niespodzianką był fakt, że testosteron jest niezbędny do utrzymania prawidłowego libido, ale także odgrywa kluczową rolę w mechanizmie erekcji. Co więcej, różne typy wzwodu wykazują różny związek z testosteronem. Początkowo sądzono, że erekcje spontaniczne (tzn. nocne i spowodowane fantazjami erotycznymi) są zależne od testosteronu, natomiast erekcje w odpowiedzi na bodziec wizualny lub dotykowy w znacznie mniejszym stopniu. Późniejsze obserwacje wykazały jednak, że androgeny wpływają na odpowiedź prącia na bodźce seksualne w aspekcie jej długości i stopnia usztywnienia prącia. Tak więc - wbrew wczesnym poglądom, że androgeny mają głównie wpływ na pożądanie, libido oraz gotowość do podejmowania aktywności seksualnej, natomiast wpływ na mechanizm erekcji jest tylko pośredni poprzez poprawę libido, ale bez bezpośredniego wpływu na tkanki prącia - okazało się, że leczenie testosteronem u mężczyzn z prawidłowym libido i zaburzeniami wzwodu wywiera korzystny efekt.

Stężenia testosteronu w surowicy niezbędne dla podtrzymania prawidłowych funkcji seksualnych różnią się istotnie osobniczo i mieszczą się w granicach 60-70% wartości prawidłowych dla zdrowych, młodych mężczyzn. Tym niemniej, u mężczyzn z zaburzeniami wzwodu i stężeniami testosteronu na dolnej granicy normy lub nieco poniżej normy, jak to ma często miejsce u starszych mężczyzn, zastosowanie testosteronu nie zawsze przynosiło pożądany efekt. Wprowadzenie do leczenia inhibitorów PDE-5 spowodowało, że pacjenci, którzy wcześniej nie reagowali na androgeny, mogli być skutecznie leczeni. Sukces inhibitorów PDE-5 sprawił, że znaczenie testosteronu ponownie zostało sprowadzone do wpływu na libido, czyli ośrodkowy układ nerwowy, a stosunkowo niskie stężenia testosteronu są zupełnie wystarczające z punktu widzenia mechanizmu erekcyjnego.

Jednakże ostatnie obserwacje potwierdziły znaczenie testosteronu w fizjologii erekcji. Wykazano, że mężczyźni w starszym wieku wymagają wyższych stężeń testosteronu do prawidłowej funkcji erekcyjnej.

W ciągu ostatnich 15 lat wzrasta zainteresowanie zespołem niedoboru testosteronu (Testosterone Deficiency Syndrome - TDS), nazywanym również hipogonadyzmem późnym (Late-onset Hypogonadism - LOH). Obecnie jednym z głównych nurtów rozważań i badań jest wpływ niedoboru testosteronu oraz jego uzupełniania na libido i erekcje. To zainteresowanie zaowocowało licznymi badaniami nad wpływem testosteronu na anatomiczne i biochemiczne mechanizmy wzwodu na poziomie tkankowym i komórkowym. Badania te niezbicie dowiodły, że testosteron jest kluczowym hormonem niezbędnym do uzyskania i utrzymania prawidłowej funkcji erekcyjnej, utrzymania integralności struktur anatomicznych zaangażowanych w mechanizm erekcji oraz odgrywa kluczową rolę w biochemicznym mechanizmie wzwodu.

Wpływ leczenia testosteronem na zaburzenia wzwodu

Metaanaliza badań klinicznych wykazała, że leczenie zastępcze testosteronem powodowało wzrost libido w 7 z 8 badań, a poprawa erekcji występowała w 5 z 6 badań. Normalizacja stężeń testosteronu ma dobroczynny wpływ na wzwód u ponad 50% chorych w starszym wieku. Efekt ten może nie występować przed ukończeniem 3 miesięcy leczenia, czasami wymaga leczenia 6-miesięcznego. Duże badanie kohortowe wykazało, że u 406 mężczyzn w średnim wieku 58 lat ze stężeniami testosteronu poniżej 3 ng/ml uzyskanie prawidłowych stężeń testosteronu powodowało poprawę funkcji seksualnych (libido, nocnych spontanicznych wzwodów oraz częstość stosunków seksualnych), a wyniki stosowania dawki 100 mg testosteronu w żelu były lepsze od dawki 50 mg, co potwierdza znaczenie dawki w leczeniu zaburzeń seksualnych u starszych mężczyzn. Potwierdza to obserwacje, że próg skuteczności działania testosteronu u starszych mężczyzn jest wyższy niż u młodych.

Należy jednak podkreślić, że wyrównywanie niedoboru testosteronu nie zawsze jest wystarczająco skuteczne w leczeniu zaburzeń wzwodu. Istnieją doniesienia, w których wykazano, że wyrównanie stężeń testosteronu do wartości prawidłowych u mężczyzn z hipogonadyzmem powodowało poprawę wzwodów podczas pierwszego miesiąca leczenia, a następnie skuteczność leczenia stopniowo zmniejszała się.

Działanie testosteronu u mężczyzn nieskutecznie leczonych inhibitorami PDE-5

Inhibitory PDE-5 przejawiają działanie tylko w przypadku pobudzenia seksualnego. Hamują one fosfodiesterazę typu 5, co wzmacnia działanie tlenku azotu (NO) w ciałach jamistych. To działanie jest kluczowe dla relaksacji mięśniówki gładkiej ciał jamistych, podstawowego mechanizmu wzwodu. Jednak ten mechanizm jest efektywny, jeżeli nerwy przywspółczulne, które unerwiają mięśniówkę gładką ciał jamistych, uwolnią wiele neurotransmiterów "proerekcyjnych", z których najistotniejszy jest tlenek azotu. Jest on syntetyzowany przez syntezę tlenku azotu zawartą w neuronach unerwiających ciała jamiste. Jeżeli pobudzenie seksualne jest niewystarczające, nie dochodzi do uwolnienia tlenku azotu i nie ma substratu dla inhibitorów PDE-5, co powoduje, że są one nieskuteczne. Ten mechanizm działania odróżnia inhibitory PDE-5 od leków podawanych w iniekcjach do ciał jamistych (prostaglandyna, papaweryna), które mają bezpośredni wpływ na mięśniówkę gładką ciał jamistych.

Ocenia się (Park i wsp.), że leczenie zaburzeń wzwodu inhibitorami PFE-5 u mężczyzn po 60. roku życia jest skuteczne mniej więcej u 45-50% pacjentów. Czynniki, które sprawiają, że leczenie to nie zawsze jest wystarczająco skuteczne, to palenie tytoniu i hipogonadyzm (stężenie testosteronu <3 ng/ml). Wykazano, że stężenia wolnego testosteronu, niezależnie od wieku, dodatnio korelują ze stopniem relaksacji mięśniówki gładkiej ciał jamistych oraz funkcją śródbłonka, potwierdzając potencjalną rolę androgenów w regulacji funkcji miocytów gładkich prącia. Ocena wpływu stosowania androgenów u pacjentów z aterogenną przyczyną zaburzeń wzwodu (potwierdzoną dynamicznym badaniem dopplerowskim), którzy nie reagowali na leczenie sildenafilem w dawce 100 mg, wykazała, że stężenie testosteronu u tych pacjentów znajdowało się na poziomie dolnego kwartyla. Leczenie przezskórnymi preparatami w badaniu kontrolowanym placebo spowodowało istotną poprawę przepływu tętniczego w ciałach jamistych oraz poprawę wzwodów, co znacznie poprawiło skuteczność leczenia inhibitorami PDF-5. Zaobserwowano również, że prawidłowe stężenia testosteronu są absolutnie niezbędne do prawidłowej funkcji erekcyjnej. U pacjentów z hipogonadyzmem i stężeniami testosteronu <2,0 ng/ml sztywność prącia mierzona ultrasonograficznie podczas nocnych, samoistnych erekcji oraz wzwodów stymulowanych bodźcami wzrokowymi nie uległa istotnej poprawie mimo leczenia inhibitorami PDE-5.

Synergistyczny wpływ testosteronu i inhibitorów PDE-5 na erekcje został także potwierdzony u pacjentów z zaburzeniami wzwodu oraz cukrzycą typu 2. Wykazano, że pacjenci niereagujący na inhibitory PDE-5 mieli istotnie niższe stężenia testosteronu, a wdrożenie leczenia zastępczego testosteronem istotnie poprawiło wyniki leczenia zaburzeń wzwodu.

Z drugiej strony dodanie inhibitorów PDE-5 może być pomocne u mężczyzn niewystarczająco reagujących na leczenie testosteronem. Istotną poprawę wzwodów u pacjentów z hipogonadyzmem leczonych substytucyjnie testosteronem obserwuje się u około 50% pacjentów, natomiast dodanie inhibitorów PDE-5 znacznie zwiększyło ten odsetek.

Testosteron a orgazm i ejakulacja

Rola testosteronu w odczuwaniu pożądania seksualnego jest powszechnie uznana, również ostatnie lata przyniosły dowody na istotne znaczenie testosteronu w fizjologii mechanizmu wzwodu. Natomiast rola testosteronu w mechanizmie ejakulacji jest mniej poznana. Tym niemniej badania z ostatnich lat rzuciły światło na to zagadnienie. Zaobserwowano bowiem, że u mężczyzn z opóźnieniem ejakulacji (istotna latencja wytrysku powyżej 30 minut i subiektywne problemy z osiągnięciem wytrysku) często stwierdza się cechy biochemiczne hipogonadyzmu. Badania Corona i wsp. wykazały, że w dużej kohorcie pacjentów z zaburzeniami ejakulacji niedobór testosteronu zwiększa ich ryzyko niemal dwukrotnie. Mechanizm wpływu testosteronu na ejakulację pozostaje niejasny. Niewątpliwie testosteron zmniejsza stężenie serotoniny w ośrodkowym układzie nerwowym, a jak wiadomo inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny są powszechnie stosowane w leczeniu wytrysku przedwczesnego. Innym potencjalnym mechanizmem działania testosteronu jest wpływ na motorykę dróg wyprowadzających nasienie za pośrednictwem układu tlenek azotu (NO) - PDE-5. Niedobór testosteronu potencjalnie może zmniejszać motorykę nasieniowodów i pęcherzyków nasiennym, opóźniając w tym mechanizmie ejakulację.

Podsumowanie

•Hipogonadyzm powoduje zmniejszenie libido i zaburzenia potencji, które mogą być skutecznie leczone substytucją androgenową.
•W odróżnieniu od młodych mężczyzn, pacjenci starsi wymagają wyższych stężeń testosteronu do zachowania prawidłowych reakcji seksualnych.
•Zarówno libido, spontaniczne nocne erekcje, jak i wzwody w odpowiedzi na bodźce seksualne, czas trwania tej odpowiedzi i stopień sztywności członka są zależne od odpowiedniego stężenia androgenów.
•U wielu mężczyzn stosowanie inhibitorów PDE-5 ma działanie niewystarczające, a dodanie testosteronu zwiększa istotnie odpowiedź na leczenie.
•Testosteron wpływa prawdopodobnie na mechanizm ejakulacji.
•Zaleca się obecnie ocenę stężeń testosteronu u wszystkich mężczyzn z zaburzeniami seksualnymi.
•Lekami pierwszego rzutu u chorych z zespołem niedoboru testosteronu (TDS) są androgeny, a nie inhibitory PDE-5 (zalecenia EAU).
•Terapia samymi androgenami może nie być wystarczająca do ustąpienia zaburzeń wzwodu, możliwości najskuteczniejszego leczenia tych zaburzeń stwarza terapia skojarzona.

dr n. med. Michał Rabijewski
Klinika Endokrynologii CMKP w Warszawie
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Wojciech Zgliczyński