Przegląd Urologiczny 2011/3 (67) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnoœniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2011/3 (67) > Hemostaza loży po guzie jako istotny czynnik...

Hemostaza loży po guzie jako istotny czynnik przebiegu śród- i pooperacyjnego w laparoskopowej organooszczędnej resekcji guza nerki

Nefrektomia radykalna i częściowa to wciąż jedyne metody o potwierdzonej wartości terapeutycznej w leczeniu pacjentów z rakiem nerki. Radykalne wycięcie narządu pozostawało jedynym standardowym postępowaniem w tej grupie chorych aż do lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku, kiedy wprowadzono do urologii techniki mało inwazyjne, takie jak laparoskopowa nefrektomia radykalna i częściowa, które obecnie z powodzeniem mogą być stosowane w większości przypadków guza nerki w stopniu T1 i T2. Po latach gromadzenia doświadczeń w wykonywaniu laparoskopowej nefrektomii radykalnej, metoda ta jest obecnie rekomendowana przez większość organizacji urologicznych do leczenia pacjentów z guzem ograniczonym do nerki. W związku ze stałym udoskonalaniem techniki chirurgicznej wskazania do radykalnego usunięcia narządu zmieniły się i obecnie metodą zalecaną do leczenia guzów T1 jest operacja organooszczędzająca [1].

Szerokie zastosowanie ultrasonografii i tomografii komputerowej sprzyja coraz częstszemu, incydentalnemu wykrywaniu nisko zaawansowanych guzów nerki i stymuluje ciągły rozwój nowych, mniej inwazyjnych technik oszczędzających miąższ narządu, takich jak laparoskopowa częściowa resekcja nerki (laparoscopic partial nephrectomy-LPN) [2]. W rękach urologa doświadczonego w chirurgii laparoskopowej górnych dróg moczowych LPN jest efektywną i bezpieczną procedurą, umożliwiającą odtworzenie techniki operacji otwartej z zachowaniem zalet postępowania mało inwazyjnego [3]. Jednakże laparoskopowa resekcja guza nerki jest nadal uważana za jedno z największych wyzwań we współczesnej laparoskopowej chirurgii urologicznej, głównie ze względu na trudności w opanowaniu krwawienia z loży po wyciętej zmianie miąższowej. Uzyskanie hemostazy jest bardzo istotnym etapem LPN, ponieważ zależy od tego nie tylko bezpieczeństwo operowanego i ewentualna konieczność wykonania pilnej konwersji do operacji otwartej, ale może to również w istotny sposób wpłynąć na uzyskany wynik onkologiczny [4]. Do głównych technik opanowywania krwawienia z miąższu nerki podczas LPN należą zastosowanie koagulacji monopolarnej, bipolarnej i argonowej, użycie substancji o miejscowym działaniu przeciwkrwotocznym (gąbka fibrynowa, kleje tkankowe) i wykonanie hemostatycznego szwu nerki. Z technicznego punktu widzenia możliwe są trzy strategie postępowania podczas tumorektomii laparoskopowej. Wykazano, że w przypadku małych, obwodowo położonych zmian możliwe jest ich wycięcie bez stosowania ciepłego niedokrwienia [5]. Inną, częściej używaną techniką jest resekcja guza w bezkrwawym polu, co uzyskuje się przez czasowe zamknięcie naczyń nerkowych lub miejscowo przez zaciśnięcie miąższu nerkowego wokół usuwanej zmiany [2, 6]. Zastosowanie niedokrwienia narządu sprzyja precyzyjnemu wycięciu guza, kontroli uszkodzonych naczyń krwionośnych i ewentualnej rekonstrukcji układu kielichowo-miedniczkowego, ale zwiększa prawdopodobieństwo uszkodzenia szypuły nerkowej i trwałego upośledzenia wydolności narządu [7].

Od 2004 roku laparoskopowa częściowa resekcja nerki jest rutynowo stosowana w naszym ośrodku do leczenia pacjentów z guzami w stopniu zaawansowania T1a. Do chwili obecnej przeprowadziliśmy ponad 140 takich operacji, a w 2008 roku rozpoczęliśmy wykonywanie LPN bez stosowania ciepłego niedokrwienia w każdym przypadku małego, obwodowo położonego guza. Celem niniejszego badania jest przeprowadzenie porównania przebiegu śród- i pooperacyjnego między grupą pacjentów poddanych laparoskopowej częściowej nefrektomii bez ciepłego niedokrwienia (grupa 1) i grupą chorych, u których dla uzyskania zadowalającej hemostazy podczas LPN musieliśmy czasowo zacisnąć naczynia nerkowe (grupa 2).

Materiał i metody

Materiał w niniejszym badaniu stanowi 38 kolejnych pacjentów poddanych LPN w naszym ośrodku w okresie od stycznia 2008 roku do grudnia 2009 roku. Średni wiek badanych w grupie 1 i grupie 2 wyniósł odpowiednio 54,7 lat (zakres 29-69 lat) i 58,3 lat (zakres 32-77 lat) (p >0,05). U większości pacjentów (n=30 -79%) zastosowaliśmy dostęp pozaotrzewnowy z użyciem dwóch trokarów 10 mm i jednego portu 5 mm. W pozostałych 8 przypadkach (21%) z powodu lokalizacji zmian operację przeprowadziliśmy z dostępu przezotrzewnowego. Podczas wszystkich operacji pierwszym krokiem po wytworzeniu dostępu była identyfikacja i wyizolowanie naczyń nerkowych w sposób umożliwiający ich natychmiastowe zaklemowanie w przypadku zaistnienia takiej potrzeby. Podczas wszystkich operacji resekcję guza rozpoczynaliśmy bez stosowania ciepłego niedokrwienia, a zaciśnięcie szypuły nerkowej było wykonywane tylko w przypadku masywnego krwawienia, które utrudniało precyzyjne wycięcie zmiany w granicach zdrowych tkanek, rekonstrukcję układu kielichowo-miedniczkowego lub uzyskanie satysfakcjonującej hemostazy. Naczynia nerkowe były czasowo zamykane przy użyciu laparoskopowego klemu jelitowego, wprowadzonego przez dodatkowy trokar 10 mm. Spośród 38 pacjentów 13 (34%) zoperowano bez stosowania ciepłego niedokrwienia (grupa 1), a u pozostałych 25 badanych (66%) z powodu krwawienia LPN wykonano z czasowym zamknięciem szypuły naczyniowej (grupa 2). Hemostazę miąższu w loży po usuniętej zmianie wykonywano stosownie do wskazań z użyciem koagulacji monopolarnej, bipolarnej, argonowej, stosowano substancje o miejscowym działaniu przeciwkrwotocznym (gąbka fibrynowa, klej tkankowy) oraz w wybranych przypadkach wykonywano hemostatyczny szew nerki. Guz usuwano w worku endoskopowym przez otwór po trokarze optycznym pod koniec operacji.

Zgromadzono obszerne dane demograficzne, radiograficzne, laboratoryjne, śród- i pooperacyjne oraz histopatologiczne. Przeanalizowano i porównano zmienne: wielkość guza, utratę krwi, czas operacji, transfuzję krwi, czas hospitalizacji oraz poziom kreatyniny w surowicy przed i po LPN. Bazę danych przed-, śród- i pooperacyjnych tworzono w sposób prospektywny. Do analizy statystycznej użyto testu chi2 oraz testu U Manna-Whitneya, ze współczynnikiem istotności statystycznej p ≤ 0,05.

Wyniki

Wartości średnie rozmiarów resekowanych guzów nie różniły się istotnie statystycznie między grupą 1 i grupą 2 - wynosiły odpowiednio 31 mm (zakres 9-65 mm) i 33 mm (zakres 20-60 mm). W zakresie wyników badań histopatologicznych nie stwierdzono istotnych różnic między porównywanymi grupami (tab. 1). U wszystkich pacjentów z grupy 1 marginesy chirurgiczne zostały ocenione jako ujemne, podczas gdy w grupie 2 u jednego chorego wynik był pozytywny. Pośród pacjentów, u których z powodu krwawienia wykonano czasowe zamknięcie szypuły naczyniowej, częściej stosowano zaawansowane techniki hemostatyczne (klej tkankowy, szew nerki) w celu uzyskania zadowalającej hemostazy (tab. 2). Średni czas ciepłego niedokrwienia w grupie 2 wynosił 18,4 minuty (zakres 3-35 min).

Tabela 1
Porównanie wyników badania histopatologicznego między grupą 1 i grupą 2
Tabela 2
Porównanie zastosowanych technik dla uzyskania hemostazy po wycięciu guza nerki
Tabela 3
Porównanie parametrów przebiegu pooperacyjnego między grupą 1 i grupą 2

Stwierdzono istotne statystycznie różnice między badanymi grupami w zakresie przebiegu śródoperacyjnego. Średni czas operacji w grupie 1 i grupie 2 wynosił odpowiednio 72,6 minuty i 132,2 minuty (p <0,05). Średnia utrata krwi wynosiła 135,3 ml (grupa 1) i 354 ml (grupa 2) (p <0,05). W grupie 1 wszystkie operacje ukończono w technice laparoskopowej, podczas gdy w grupie 2 w sześciu przypadkach, z powodu masywnego krwawienia uniemożliwiającego wykonanie hemostazy pomimo zaklemowania szypuły nerkowej, wykonano pilną konwersję do operacji otwartej. W grupie 2 trzech pacjentów wymagało reoperacji - w 2 przypadkach z powodu krwawienia w okresie pooperacyjnym i u jednego chorego z powodu utrzymującego się zacieku moczowego. W grupie 1 nie odnotowano poważnych powikłań pooperacyjnych. Poziom kreatyniny w surowicy krwi przed operacją był prawidłowy u wszystkich 38 operowanych. Średni wzrost poziomu kreatyniny po LPN był istotnie wyższy w grupie 2, gdzie u 6 pacjentów stwierdzono wyniki przepkraczające górną normę laboratoryjną, podczas gdy w grupie 1 wzrost poziomu kreatyniny ponad wartości referencyjne stwierdzono tylko u jednego operowanego. Średnia objętość pooperacyjnego wycieku z drenów była istotnie niższa w grupie 1 (290 ml) niż w grupie 2 (504 ml) (p <0,05). Liczba przetoczonych jednostek KKCz była znacznie niższa pośród pacjentów operowanych bez ciepłego niedokrwienia. Średni czas hospitalizacji po operacji był istotnie dłuższy w grupie 2 niż w grupie 1 - wynosił odpowiednio 5,3 dni i 3,1 dni. Powyższe dane przedstawiono w tabeli 3.

Dyskusja

Obecnie uważa się, że wyniki onkologiczne laparoskopowej i otwartej częściowej nefrektomii są porównywalne [3]. Potwierdziły to badania, w których wykazano, że 5-letnie przeżycie po LPN nie odbiega istotnie od wyników osiąganych po otwartej resekcji guza nerki [8, 9]. W badaniach porównujących przeżycie wolne od przerzutów po laparoskopowej i otwartej tumorektomii nie stwierdzono istotnych różnic [10, 11]. Również wyniki dotyczące ryzyka wznowy miejscowej po LPN nie odbiegają istotnie od wyników po operacji otwartej [12, 13]. Celem niniejszego badania nie była ocena odległych wyników onkologicznych po LPN, jednak podobnie jak Lin [10] i Rozanec [12] również my traktujemy niski odsetek dodatnich marginesów chirurgicznych jako pozytywny czynnik prognostyczny dla przeżycia wolnego od wznowy po laparoskopowej resekcji guza nerki. Obecnie większość publikacji koncentruje się na aspektach technicznych LPN, mających na celu zmniejszenie stopnia trudności i popularyzację tej operacji w szerokim gronie urologów. Według wielu autorów jednym z najważniejszych zagadnień technicznych jest potrzeba uzyskania bezkrwawego pola operacyjnego. Głównym sposobem na osiągnięcie tego jest zaklemowanie naczyń nerkowych. Kaouk i Gill [14] odtworzyli laparoskopowo etapy standardowej, otwartej tumorektomii z czasowym zamknięciem szypuły nerkowej, resekcją guza "na zimno", zaopatrzeniem układu zbiorczego i wykonaniem szwu hemostatycznego nerki. Inni autorzy opisali przeprowadzenie LPN z wykorzystaniem selektywnego niedokrwienia narządu, osiąganego przez zaciśnięcie miąższu nerki wokół guza przy użyciu klemu Satyńskiego i Nussbauma [15, 16]. Opisano także nowe techniki umożliwiające wycięcie guza nerki bez stosowania niedokrwienia, takie jak wykorzystanie noża ultradźwiękowego, lasera diodowego, noża wodnego i koagulacji mikrofalowej do uzyskania hemostazy miąższu nerkowego [17, 18, 19, 20]. Guillonneau porównał śród- i pooperacyjne wyniki LPN przeprowadzonej z ciepłym niedokrwieniem oraz bez ciepłego niedokrwienia i stwierdził, że klemowanie szypuły naczyniowej jest związane z mniejszą utratą krwi i krótszym czasem operacji [5]. Wyniki w niniejszej pracy różnią się od wspomnianych powyżej, ponieważ nasze założenia odnośnie użycia ciepłego niedokrwienia były odmienne. Każdą LPN rozpoczynaliśmy bez zamykania naczyń nerkowych, a ciepłe niedokrwienie stosowaliśmy tylko w przypadku trudności z klarownym wycięciem zmiany w granicach zdrowych tkanek i z uzyskaniem satysfakcjonującej hemostazy. Było to wykonalne dzięki wcześniejszemu dokładnemu wypreparowaniu naczyń nerkowych, umożliwiającemu ich szybkie zaklemowanie w przypadku zaistnienia takiej konieczności. Całą operację z otwartą szypułą naczyniową udało się nam przeprowadzić u 34% pacjentów, co potwierdza, że ta technika jest wykonalna. Również inni autorzy stwierdzili, że u wyselekcjonowanych pacjentów z obwodowo położoną zmianą rozrostową możliwe jest jej wycięcie bez stosowania ciepłego niedokrwienia [2]. Ograniczeniem niniejszej pracy jest fakt, że nie jest to badanie randomizowane. Pacjenci zostali przydzieleni do jednej z dwóch grup na podstawie zastosowanej metody operacyjnej, ponadto decyzja o zaciśnięciu naczyń nerkowych była podejmowana stosownie do przebiegu śródoperacyjnego. Stąd większa częstość występowania powikłań podczas LPN w grupie 2 jest zrozumiała. Istotną obserwacją w naszym badaniu jest to, że przeprowadzenie laparoskopowej resekcji guza nerki bez ciepłego niedokrwienia nie wiąże się ze zwiększoną częstością powikłań pooperacyjnych oraz że klemowanie naczyń nerkowych faktycznie obarczone jest zwiększonym ryzykiem pogorszenia wydolności nerek. Zgodnie z opinią innych autorów [2, 7] staraliśmy się nie przekraczać czasu niedokrwienia 30 minut. Pomimo tego w grupie 2 istotnie częściej obserwowaliśmy elewację poziomu kreatyniny po LPN.

Podsumowując, w związku z tym, że każdą operację próbowaliśmy przeprowadzić bez ciepłego niedokrwienia, w całej badanej grupie (n=38) nie zaobserwowaliśmy częstszego występowania powikłań pooperacyjnych. Pośród 38 operowanych w 2 przypadkach (5,2%) po LPN wystąpiło masywne krwawienie, a u jednego badanego (2,6%) utrzymywał się zaciek moczu, który wymagał reoperacji. Zbliżone dane przedstawił Gill, który ocenił we własnym materiale częstość pooperacyjnego masywnego krwawienia i występowania przetoki moczowej na poziomie odpowiednio 4,2% i 3,1% [3]. Powyższe potwierdzają również dane opublikowane przez Nogueira, który odnotował występowanie analogicznych powikłań odpowiednio u 2,9% i 2,9% operowanych [21]. W naszym materiale stwierdziliśmy lepsze wyniki w zakresie wydolności nerek wśród pacjentów operowanych bez zaciskania szypuły naczyniowej. Znajduje to swoje potwierdzenie w pracy autorstwa Thompsona [22] i wskazuje, że faktycznie każda minuta trwania niedokrwienia nerki ma istotne znaczenie.

Wnioski

W naszej opinii krwawienie miąższowe po wycięciu guza nerki, które wymaga zastosowania ciepłego niedokrwienia, jest istotnym czynnikiem pogarszającym przebieg śród- i pooperacyjny po laparoskopowej tumorektomii. Laparoskopowa resekcja guza nerki bez klemowania szypuły naczyniowej jest wykonalna u przed- i śródoperacyjnie wyselekcjonowanych pacjentów. Zastosowanie tej techniki ma korzystny wpływ na przebieg pooperacyjny u chorych poddanych LPN.

dr n. med. Piotr Petrasz, FEBU
dr hab. n. med. Marcin Słojewski
prof. dr hab. n. med. Andrzej Sikorski Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Sikorski

PIŚMIENNICTWO

1. European Association of Urology Guidelines 2010:28.

2. Janetschek G. Laparoscopic partial nephrectomy for RCC: How can we avoid ischemic damage of the renal parenchyma? Eur Urol 2007; 52:1303-1305.

3. Gill IS, Matin SF, Desai MM, et al. Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200 patients. J Urol 2003; 170:64-68.

4. Rosales A, Salvador J, De Graeve N, et al. Clamping of renal artery in laparoscopic partial nephrectomy: An old device for a new technique. Eur Urol 2005; 47:98-101.

5. Guillonneau B, Bermudez H, Gholami S, et al. Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor: Single center experience comparing clamping and no clamping techniques of the renal vasculature. J Urol 2003; 169:483-486.

6. Simon J, Bartsch G, Finter F, et al. Laparoscopic partial nephrectomy with selective control of the renal parenchyma: initial experience with a novel laparoscopic clamp. BJU Int 2008; 103:805-808.

7. Marberger M. Renal ischaemia: not a problem in laparoscopic partial nephrectomy? BJU Int 2007; 99:3-4.

8. Lane BR, Gill IS. 5-year outcomes of laparoscopic partial nephrectomy. J Urol 2007; 177:70-74.

9. Permpongkosol S, Bagga HS, Romero FR, et al. Laparoscopic versus open partial nephrectomy for the treatment of pathological T1N0M0 Renal cell carcinoma: a 5-year survival rate. J Urol 2006; 176:1984-1988.

10. Lin YS, Chung HU, Lin AT et al. Laparoscopic partial nephrectomy: Taipei veterans general hospital experience. J Chin Med Assoc 2010; 73:364-368.

11. Lane BR, Gill IS. 7-year oncological outcomes after laparoscopic and open partial nephrectomy. J Urol 2010; 183:473-479.

12. Rozanec JJ, Ameri C, Holst P et al. Nephron-sparing surgery: our experience in open and laparoscopic approach in 254 cases. Arch Esp Urol 2010; 63:62-69.

13. Marszalek M, Meixi H, Polajnar M et al: Laparoscopic and open partial nephrectomy: a matched-pair comparison of 200 patients. Eur Urol 2009; 55:1171-1178.

14. Kaouk JH, Gill IS. Laparoscopic partial nephrectomy: a new horizon. Curr Opin Urol 2003; 16:635-643.

15. Verhoest G, Manunta A, Bensalah K et al. Laparoscopic partial nephrectomy with clamping of the renal parenchyma: initial experience. Eur Urol 2007; 52:1340-1346.

16. Simon J, De Petriconi R, Rinnab L, et al. Optimizing selective renal clamping in nephron-sparing surgery using the Nussbaum clamp. Urology 2008; 22:22.

17. Harmon WJ, Kavoussi LR, Bishoff JT. Laparoscopic nephron-sparing surgery for solid renal masses using the ultrasonic shears. Urology 2000; 56:754-759.

18. Moinzadeh A, Hasan W, Spaliviero M et al. Water jet assisted laparoscopic partial nephrectomy without hilar clamping in the calf model. J Urol 2005; 174:317-321.

19. Ogan K, Jacomides L, Saboorian H et al, Sutureless laparoscopic heminephrectomy using laser tissue soldering. J Endourol 2003; 17:295-300.

20. Terai A, Ito N, Yoshimura K et al. Laparoscopic partial nephrectomy using microwave tissue coagulator for small renal tumors: usefulness and complications. Eur Urol 2004; 45:744-748.

21. Nogueira L, Katz D, Pinochet R et al. Comparison of gelatin matrix-thrombin sealants used during laparoscopic partial nephrectomy. BJU International 2008; 102:1670-1674

22. Thompson RH, Lane BR, Lohse CM et al: Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy. Eur Urol 2010; 58:340-345.