| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Anatomiczne uwarunkowania przezskórnego dostępu do układu kielichowo-miedniczkowego nerki podczas zabiegów endoskopowychPierwszy opis przezskórnego nakłucia układu kielichowo-miedniczkowego nerki za pomocą trokaru został opublikowany w roku 1865 w pracy Thomasa Hilliera zatytułowanej "Hydronephrosis in a boy four years old, repeatedly tapped; recovery". Ze względu na znaczenie tych pionierskich zabiegów dla rozwoju współczesnej endourologii warto przedstawić ów przypadek. W latach 1863-1868 T. Hillier wielokrotnie wykonywał przezskórne nakłucie i drenaż wodonercza lewej nerki u 4-letniego pacjenta (Johnny'ego Rossa). W marcu 1863 roku, w czasie pierwszego badania dr Hillier stwierdził znaczne powiększenie obwodu brzucha utrudniające chłopcu poruszanie i oddychanie. Na podstawie wstępnego badania fizykalnego rozpoznał ogromną torbiel wychodzącą z prawej okolicy lędźwiowej. Po jej pierwszym nakłuciu (w styczniu 1894 r.) Hillier uzyskał ponad 3 litry płynu, który ocenił jako "…having all the characters of dilute urine". Wkrótce "torbiel" pojawiła się ponownie i Hillier wykonał kolejną punkcję z drenażem. Z czasem płyn "torbieli" przybrał ropny charakter. Zdaniem Hilliera kolejne nawroty i nakłucia zagrażały życiu dziecka. Celem zmniejszenia ryzyka powikłań autor planował wykonać stały drenaż, jednak kilka podjętych prób było nieskutecznych. Ku zaskoczeniu lekarza, dziecko sporadycznie oddawało drogami naturalnymi "płyn" podobny do uzyskiwanego w czasie drenażu "torbieli". Zjawisko to doprowadziło Hilliera do wniosku że: "…there is some congenital malformation of the right ureter which renders it liable to occlusion, but admits (…) passage of fluid...". Schorzenie zakwalifikował jako zablokowanie odpływu moczu z nerki na skutek wrodzonej niedrożności moczowodu. Dzięki opisanym zabiegom pacjent stopniowo nabierał sił. 16 lipca 1868 roku ojciec przywiózł małego Johnny'ego do dr. Hilliera z powodu gorączki. 5 sierpnia dziecko zmarło wśród objawów septycznych. Badanie sekcyjne wykonane przez Hilliera ujawniło zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego po stronie prawej oraz: "…no kidney structure being visible externally". Lewa nerka była prawidłowa, lecz jej moczowód był poszerzony i niedrożny z powodu złogu w odcinku dolnym. Thomas Hillier przeżył swego pacjenta tylko o kilka miesięcy. Zmarł 11 listopada tego samego roku z powodu gruźlicy płuc, mając 37 lat. W roku 1955 Goodwin, Casey i Woolf ponownie zastosowali czasowy drenaż układu kielichowo-miedniczkowego celem leczenia wodonercza u 16 pacjentów, wytwarzając przezskórną przetokę nerkową pod kontrolą RTG. Pierwszego usunięcia kamienia z nerki przez przetokę nerkową (uprzednio założoną śródoperacyjnie) dokonali Ruppel i Brown w roku 1941. Zabieg wykonali w celu usunięcia resztkowego złogu z połączenia miedniczkowo-moczowodowego, pozostałego po operacji kamicy nerkowej (pielolitotomii), przy użyciu kleszczyków do usuwania złogów z pęcherza moczowego. Pierwszy zabieg PCNL w dzisiejszym rozumieniu wykonali Fernstrom i Johansson w 1976 roku. Wykonując nefrotomię przezskórną, z następowym wprowadzeniem do nerki cystoskopu w celu usunięcia złogu, stali się ojcami nowej dziedziny urologii. Obecną formę metoda przezskórnego usuwania złogów nerkowych (percutaneous nephrolithotomy - PCNL) uzyskała dzięki dopracowa-niu techniki i aparatury na początku lat osiemdziesiątych XX wieku Przyczyniły się do tego udoskonalenia, których autorami byli m.in. Smith, Alken, Marberger, Amplatz, Wickham, Segura, Gunther, Barbaric, Kurt i Raney. Inne, diagnostyczne i terapeutyczne zastosowania przezskórnego dostępu do układu kielichowo-miedniczkowego to:
Endoskopowe, przezskórne usuwanie kamicy układu moczowego jest powszechnie akceptowaną i popularną metodą zabiegowego leczenia tego schorzenia. W wielu ośrodkach metoda PCNL stanowi podstawową, jeśli nie jedyną inwazyjną metodę. Skuteczność jest bardzo wysoka, przekracza 90%. Istotę zabiegu oddaje jego nazwa: "percutaneous" - przez skórę oraz "nephrolithotomia" łącząca dwa greckie określenia: "nerka" i "wyjęcie kamienia poprzez nacięcie". Uzyskanie dostępu do układu kielichowo-miedniczkowego nerki i wytworzenie kanału pomiędzy powłokami pacjenta a układem kielichowo-miedniczkowym nerki to główny i najtrudniejszy etap PCNL. Drugi to skruszenie i ewakuacja fragmentów złogu. Pierwszy etap zdeterminowany jest warunkami anatomicznymi, tzn. lokalizacją nerek i rzutowaniem elementów układu kielichowo-miedniczkowego na powłoki operowanego pacjenta. Wyjaśnienie istoty i zasad tego etapu wymaga prezentacji budowy układu zbiorczego nerki i jej unaczynienia. Poniższe uwagi topograficzne i anatomiczne są istotne ze względu na wybór miejsca nakłucia powłok pacjenta. Zrozumienie budowy układu kielichowo-miedniczkowego ma istotne znaczenie dla endoskopowych metod leczenia kamicy moczowej, ponieważ pożądane jest dotarcie do układu kielichowo-miedniczkowego poprzez sklepienie kielicha (miejsce o najmniejszej grubości miąższu nerkowego). Kaye i Renke stwierdzili, że: "Dokładne zrozumienie anatomii układu zbiorczego nerki jest konieczne do...bezpiecznego przeprowadzenia zabiegów endourologicznych". W przestrzeni zaotrzewnowej nerki leżą na przedniej powierzchni mięśni lędźwiowych, których przebieg powoduje, że oś długa nerki położona jest ukośnie w stosunku do linii bocznej pacjenta. Nerka prawa znajduje się niżej od nerki lewej o ok. 4-6 cm (wysokość od 1 do 2 kręgów lędźwiowych). Miedniczka nerkowa i kielichy większe nerki (w liczbie od 2 do 3) leżą w płaszczyźnie nerki. Natomiast kielichy mniejsze (zwykle 2-4 na każdy kielich większy) odchylają się od tej płaszczyzny ku przodowi lub tyłowi (tzn. brzusznie bądź grzbietowo). Najdogodniejszym miejscem uzyskania dostępu do układu zbiorczego nerki jest biegun dolny, poprzez kielich mniejszy tylny (tzn. skierowany grzbietowo) dochodzący do kielicha dolnego nerki. Punkt ten wypada w granicach trójkąta lędźwiowego Petita, najczęściej rzutując się w linii pachowej tylnej w połowie odległości pomiędzy 12 żebrem a grzebieniem kości biodrowej. W dwuwymiarowej projekcji widocznej na urografii lub pielografii wstępującej kielichy tylne (skierowane grzbietowo) najczęściej rzutują się pozornie przyśrodkowo (bliżej kręgosłupa), a kielichy mniejsze przednie (skierowane brzusznie) rzutują się pozornie bocznie (bliżej linii bocznej ciała) - to istotne zagadnienie zostanie dokładnie wyjaśnione w dalszej części tekstu. Rzadziej dostęp do układu zbiorczego nerki osiągany jest przez nakłucie kielicha górnego lub środkowego. W pierwszym przypadku dostęp ten może być korzystny, gdy zachodzi konieczność manewrów w obrębie górnego odcinka moczowodu, w obrębie miedniczki nerkowej u znacznie otyłych pacjentów czy też przy wadach położenia nerki. Dostęp przez kielich środkowy jest trudniejszy, gdyż jest on często zbudowany z dwu niezależnych, równoległych kielichów otoczonych grubą warstwą miąższu, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nasilonego krwawienia. Nakłucie kielicha górnego często budzi u operatora obawy kolizji z zachyłkiem opłucnej ze względu na przebieg drogi igły punkcyjnej powyżej 12 żebra. Jednak, jak wskazują statystyki, częstość odmy opłucnowej po takim manewrze jest mniejsza niż 3%. Unaczynienie tętnicze nerka otrzymuje za pośrednictwem tętnicy nerkowej, będącej bezpośrednim odgałęzieniem aorty brzusznej. Tętnica ta wchodzi do nerki w jej wnęce, leżąc bezpośrednio na miedniczce. W 25% występują dodatkowe tętnice nerkowe zaopatrujące jeden z biegunów narządu. W zatoce nerki następuje dalszy podział na tętnice międzypłatowe, przebiegające w kolumnach nerkowych. Żyła nerkowa powstaje z połączenia we wnęce nerki kilku gałęzi wychodzących bezpośrednio z miąższu. Jest ona najbardziej brzusznie położoną strukturą wnęki. Uchodzi bezpośrednio do żyły głównej dolnej.
Wyniki badań anatomicznych, mających na celu analizę przestrzennego położenia struktur układu kielichowo-miedniczkowego, nie dają jednoznacznych odpowiedzi. Ponieważ najczęściej nakłucie wykonywane jest pod kontrolą RTG, ważne jest zrozumienie korelacji między obrazem RTG a rzeczywistą architekturą układu zbiorczego nerki: rozmieszczenia kielichów względem siebie, stopnia ich rozgałęzienia i średnicy szyi łączących z miedniczką. Najmniej wątpliwości budzi kwestia położenia kielichów drenujących bieguny nerek. Na podstawie analizy nerek pobranych ze zwłok Sampaio i Lacerda stwierdzili, że biegun górny w 98,6% drenowany jest przez jeden kielich położony wzdłuż długiej osi nerki. Biegun dolny w 58% przez podwójny i w 42% przez pojedynczy kielich, których osie są równoległe do długiej osi nerki. Autorami pierwszych analiz związku technik chirurgicznych z warunkami anatomicznymi byli Sykes, Hodson, Kaye i Reinke. Prace dotyczyły głównie relacji pomiędzy obrazem urograficznym układu kielichowo-miedniczkowego a jego rzeczywistym ukształtowaniem. Badania Sykesa wykazywały, że biegun górny nerki w 100% przypadków drenowany był przez jeden kielich. Biegun dolny w 49,9% drenowany był przez pojedynczy kielich, w pozostałej części przypadków liczba ta wynosiła od 2 do 4. Kielich środkowy charakteryzowała niestała liczba rozgałęzień (2-4). Ocena rozmieszczenia kielichów drenujących centralną część miąższu jest trudna. Heyns i van Gelderen wyróżnili pod względem oceny radiologicznej tej cechy trzy typy nerek. Pierwszy typ to opisany przez Hodsona, w którym kielichy leżące bar dziej przyśrodkowo na zdjęciu urograficznym, w rzeczywistości skierowane są ku tyłowi. Drugi to opisany przez Brodela, w którym kie lichy położone pozornie obwodowo, w rzeczywistości skierowane są ku tyłowi. Trzeci typ stanowią te nerki, w których rozmieszczenie kielichów nie pozwala na zakwalifikowanie do wyżej wymienionych kategorii. Dane uzyskane drogą porównania obrazu urograficznego i tomografii komputerowej opublikowane przez Kaye'a i Reinke wskazują, że 75% nerek reprezentuje typ pierwszy, a 22% typ trzeci. Typ drugi wystąpił w 4%.
Badania nad wzajemnym układem kielichów nerkowych ściśle wiążą się z rozwojem metod endoskopowych. Wykazano, że początkowo, w stosunkowo wysokim odsetku, droga nakłucia nie była odpowiednia do położenia złogu, np. Wickham podawał 84% nakłuć "adekwatnych" do położenia kamienia. Kolejną przeszkodą w uzyskaniu wyższej skuteczności zabiegów endoskopowych było krwawienie z miąższu nerki pojawiające się po nakłuciu. Unikano tego, wykonując zabieg dwuetapowo. Pomimo tego, iż urolodzy dopiero uczyli się nowej techniki i istniała obawa przed uszkodzeniem większych naczyń (z powodu braku bezpośredniej kontroli nad przechodzeniem igły i rozszerzadeł przez miąższ nerki), liczba dużych krwawień wymagających interwencji chirurgicznej była niska, wahała się od 3% do 4%, choć 11% pacjentów wymagało przetoczenia krwi.
Clayman w roku 1984 opublikował dane wykazujące, że krwawienie miąższowe uniemożliwiło skuteczny zabieg w 69%, zmuszając operatora do wykonania usunięcia złogu po 2-4 dniach. Nie powodzenia te zaowocowały wzrostem zainteresowania wzajemną topografią naczyń i kielichów nerkowych. Wśród urologów istniała świadomość konieczności wykonywania nakłucia przez sklepienie danego kielicha, choć dojście przez miedniczkę lub boczną ścianę kielicha jest dużo łatwiejsze ze względu na ich większą powierzchnię. Dostęp przez sklepienie wiąże się ze znacznie mniejszym prawdopodobieństwem uszkodzenia wewnątrznerkowych. Istotne znaczenie dla wyjaśnienia tej kwestii miała praca Graves'a z roku 1954, omawiająca anatomię naczyń nerkowych pod kątem częściowej resekcji narządu. Na podstawie istniejących danych anatomicznych oraz badań własnych usystematyzował on cechy ukrwienia nerki. Stwierdził, że tętnica nerkowa w obrębie wnęki nerki, dzieląc się na gałąź przednią i tylną, obejmuje miedniczkę od strony brzusznej i grzbietowej. Gałąź tylna w 67% krzyżuje kielich górny, unaczyniając górne 2/3 tylnej części miąższu (tzw. segment tylny). Gałąź przednia dzieli się na trzy główne odnogi: tętnice segmentalne - górną, środkową, dolną. Od gałęzi przedniej i tylnej odchodzą dodatkowe naczynia do bieguna górnego. Tętnice odchodzące od gałęzi przedniej i tylnej dzielą się w obrębie zatoki nerkowej na zmienną liczbę tętnic międzypłatowych, biegnących wokół kielichów większych i mniejszych, a następnie wnikających do kolumn nerkowych. U podstawy piramid nerkowych oddają one tzw. tętnice łukowate, biegnące pomiędzy korą i rdzeniem nerki, równolegle do powierzchni nerki. Od tętnic łukowatych odchodzą tętnice międzypłacikowe skierowane pionowo do kory nerki, a będące źródłem tętniczek doprowadzających do kłębuszka nerkowego. Tętnice międzypłatowe przed wniknięciem do miąższu oddają cienkie gałązki, tworzące splot wokół miedniczki i kielichów. Gałęzie tętnicy nerkowej nie łączą się ze sobą - są naczyniami końcowy mi. Pewna możliwość krążenia obocznego istnieje przez odchodzące od tętnicy nerkowej tętnice nadnerczowe dolne, gałązki do torebki tłuszczowej i włóknistej, miedniczki i moczowodu, lecz praktycznie w/w połączenia oboczne nie mają znaczenia klinicznego. Sampaio i Aragao wykazali, że tętnice doprowadzające krew do bieguna górnego w ok. 87% odchodzą równocześnie od gałęzi przedniej i tylnej, otaczając przednią i tylną ścianę kielicha. W pozostałych 13% naczynia otaczają jedną ze ścian. Część centralna nerki, obejmująca wnękę, unaczyniona w 100% przez gałąź przednią, cechuje się dużą zmiennością przebiegu tętnic zgodnie z dużym zróżnicowaniem budowy kielicha środkowego. Również w tej okolicy tętnice przebiegają równolegle do szyi kielicha. Biegun dolny swoje ukrwienie otrzymuje w 62% poprzez tętnicę segmentalną dolną od gałęzi przedniej. Jej charakterystyczną cechą jest krzyżowanie od przodu połączenia miedniczkowo-moczowodowego oraz rozdział na dwie odnogi: przednią, leżącą na przedniej ścianie kielicha dolnego i tylną, otaczającą kielich od tyłu. Tylna gałąź tętnicy nerkowej w ok. 60% przypadków krzyżuje szyję kielicha górnego, zaś w ok. 40% tylną powierzchnię miedniczki. Może to być przyczyną dolegliwości nerkowych wywołanych upośledzeniem odpływu z kielicha górnego, a manifestować się na urografii jako ubytek cienia w rzucie szyi kielicha lub nawet jego amputacja, co zostało opisane przez Fraleya jako "zespół kielicha górnego". Objaw ten stwierdzono w 21% arteriografii. od tętniczego. Naczynia żylne tworzą połączenia arkadowe, rozmieszczone na trzech poziomach: pomiędzy żyłkami gwiaździstymi kory, między żyłami łukowatymi u podstawy piramid nerkowych oraz międzypłatowymi w okolicy wnęki nerki. Wokół szyi kielichów mniejszych istnieją sploty żylne nazwane "kołnierzowymi". Żyły międzypłatowe łączą się w większe pnie, z których w obrębie wnęki powstaje żyła nerkowa. Analogicznie do układu tętniczego, choć rzadziej, bo w 69%, istnieje żyła pozanerkowa - vena retropyelica, krzyżująca szyję kielicha górnego lub tylną powierzchnię miedniczki. Powyższy schemat wewnątrznerkowego układu tętnic i żył ma duże znaczenie dla endoskopowych metod operacyjnych. Wynika z niego, że aby uzyskać bezpieczny i wygodny dostęp wewnątrznerkowy, igła punkcyjna powinna wniknąć do układu kielichowo-miedniczkowego poprzez sklepienie kielicha, wzdłuż jego długiej osi, nie naruszając szyi. Opisane rozważania pozwalają na sformułowanie następujących wniosków i wskazówek pomocnych w trakcie wykonywania zabiegów endoskopowych w obrębie nerki:
Metodyka uzyskania przezskórnego dostępu do układu kielichowo-miedniczkowego nerki w czasie zabiegu PCNL Zabieg rozpoczyna się od wprowadzenia cewnika moczowodowego do moczowodu i miedniczki nerkowej. Cewnik ten pozwala na podanie do UKM operowanej nerki środka kontrastowego. Wypełnienie miedniczki i kielichów nerkowych płynem ma dwojakie znaczenie. Za pomocą podglądu fluoroskopowego uzyskujemy dokładny obraz architektury kielichów nerkowych oraz miedniczki nerkowej, a także położenie złogów. Oprócz tego podana objętość płynu kontrastującego wypełniając UKM w istotny sposób zwiększa jego objętość, ułatwiając wprowadzenie igły. Korzystne jest dodanie do roztworu kontrastowego błękitu metylenowego zabarwiającego płyn na niebiesko - wypływ takiego płynu po nakłuciu określonego kielicha nerkowego świadczy o prawidłowym położeniu igły punkcyjnej. W sytuacji braku możliwości wprowadzenia cewnika moczowodowego układ zbiorczy nerki można uwidocznić za pomocą urografii dożylnej lub pielografii zstępującej. W drugiej sytuacji nerka zostaje nakłuta za pomocą cienkiej igły punkcyjnej kierowanej np. na widoczny złóg lub pod kontrolą ultrasonografii. W wypadku gdy manewr ten zakończy się sukcesem, podanie przez igłę środka kontrastowego pozwala za uwidocznienie układu zbiorczego nerki i nakłucie grubszą igłą nefrostomijną pożądanego kielicha. Kolejnym krokiem po założeniu cewnika moczowodowego jest ułożenie pacjenta w pozycji pronacyjnej z wygięciem grzbietowym, co pozwala na poszerzenie przestrzeni pomiędzy dolnymi żebrami a talerzem biodrowym i podparciem okolicy lędźwiowej po stronie operowanej tak, aby płaszczyzna czołowa pacjenta odchylała się ok. 20-30 stopni od poziomu. Takie ułożenie zwiększa prawdopodobieństwo, że oś długa kielicha tylnego dolnego skieruje się wzdłuż płaszczyzny strzałkowej pacjenta. Po przygotowaniu pola operacyjnego, korzystając z podglądu fluoroskopowego, należy dokonać próbnego pozycjonowania igły nefrostomijnej w stosunku do kielicha nerkowego. Nakłucie UKM to wstępny i najważniejszy, lecz zarazem najtrudniejszy etap zabiegu PCNL. Trudność ta wzrasta w przypadku nietypowej architektury układu kielichowo-miedniczkowego (np. bardzo wąskie kielichy) lub niedostatecznego wypełnienia (czyli rozszerzenia) układu zbiorczego nerki przez płyn podawany cewnikiem moczowodowym. Jak uzasadniono powyżej, igła punkcyjna wkłuwana jest w kierunku kielicha nerkowego dolnego tylnego w linii pachowej tylnej. Kontrolę przebiegu igły w kierunku pożądanego kielicha zapewnia aparat RTG z ramieniem C odchylanym w dwu prostopadłych płaszczyznach. W przypadku złogów zlokalizowanych w miejscach nietypowych, jak np. w kielichu środkowym lub górnym czy też kielichach odszypułowanych, konieczne może być ich bezpośrednie nakłucie lub też tzw. nakłucie "na kamień". Jednak takie bezpośrednie nakłucie miedniczki wiąże sie z niebezpieczeństwem uszkodzenia tętnicy i żyły nerkowej położonych we wnęce nerki. Nakłucie igłą punkcyjną można wykonać także pod kontrolą ultrasonograficzną. W wielu przypadkach przebieg zabiegu wymaga wykonania kilku nakłuć celem uzyskania dostępu do różnych miejsc układu kielichowo-miedniczkowego. Ma to miejsce w przypadku kamicy odlewowej, jednoczesnego przemieszczenia fragmentów złogu do różnych kielichów, np. dolnego i górnego. Ponieważ, jak wykazane zostało powyżej, osie tych kielichów leżą w różnych płaszczyznach, forsowne przemieszczanie nefroskopu, np. z kielicha dolnego do górnego lub - co bardziej ryzykowne - do środkowego, grozi napinaniem miąższu nerki przez sztywny nefroskop i często skutkuje silnym krwawieniem. Uparte i długotrwałe wyszukiwanie złogów wymagające wielu manewrów nefroskopem wewnątrz układu kielichowo-miedniczkowego prowadzi do licznych drobnych uszkodzeń ściany układu zbiorczego. Efektem tego jest miąższowe krwawienie, przerwanie ciagłości UKM i zaciek okołonerkowy. Ponieważ nakłucie nerki, wytworzenie kanału roboczego oraz kruszenie złogu stanowią jeden zabieg operacyjny, etapy te wykonywane są przez jednego operatora. Ma to miejsce w Polsce i w wielu innych krajach europejskich. Odmienna sytuacja występuje w USA, gdzie regułą jest udział dwu operatorów podczas procedury PCNL - radiologa wykonującego nakłucie pod kontrolą RTG oraz urologa usuwającego złóg. Porównanie przebiegu i efektów PCNL z obu regionów jednoznacznie wykazało, że odsetek powikłań oraz odsetek zabiegów zakończonych całkowitym usunięciem złogu jest znacznie korzystniejszy dla modelu "europejskiego" (odpowiednio 8% vs 29% i 85% vs 61%). dr n. med. Stanisław Wroński Piśmiennictwo:
komentarze
Hi, my name is Tony and I was just looking your website przeglad-urologiczny.pl over and thought I would message you on your contact form and offer some help. You have a great website but it doesn't seem to have all the traffic it can handle.
Fortunately, I may have an answer for you. For the past few years we have been managing thousands of social media accounts for companies and developing massive accounts on social media platforms such as Facebook, Twitter, Pintrest, Stumbleupon and more!
With these accounts, we are able to reach Millions of very active social media followers every single day. As part of our management agreements, we maintain a 10% share of the advertising rights used to reach these users everyday. We use this ad space ( banner ads, status updates and tweets) to draw visitors into our niche targeting pools and then distribute them to the advertisers in that pool.
https://WorldTrafficSolutions.xyz
For instance, let's say you are selling purses. We may drop a status update related to shopping on our Fashion related fan site with over 3.7 million fans or promote "The latest dating sites" on a singles related twitter account with over 4 million followers.
If you were to combine the followers and fans into one giant pool, we have the ability to reach over 114,000,000 social media users. Chances are you are a fan or follower of more than one of our managed accounts already.
It has taken us 12 years to perfect our system and in addition to being exciting, it works!! We also have a special offer of 100,000 Social visitors for a special one time charge of $299.00.
https://worldtrafficsolutions.xyz
Best Regards,
Tony
support@worldtrafficsolutions.xyz
WorldTrafficSolutions.xyz
https://worldtrafficsolutions.xyz
Hello, my name is Jim and I was just looking your website przeglad-urologiczny.pl
over and thought I would message you on your contact form and offer
some help. I really like your site but I noticed you werenât getting a
lot of traffic and your Alexa ranking isnât as strong as it could be.
https://worldtrafficsolutions.xyz
Fortunately, I may have an answer for you. I can get you 1,000âs of
visitors looking at przeglad-urologiczny.pl ready to buy your product, service or
sign up for an offer and fast. Our advertising network of over 9000
websites provides a low cost and effective online marketing solutions
that actually works. I can help your business get more online quality
traffic by advertising your business on websites that are targeted to
your specific market. The Internet is vast but you donât have to spend
huge amounts of cash to jump start your business. I can get you 5,000
highly targeted visitors directly to your website for as little as
$29.00 for a 30 day trial run.
https://worldtrafficsolutions.xyz
If you would like to talk personally and have specific questions, call
me @ 480-331-6775 from 9am to 5pm MST. Also check out the short video
here and see how everything works.
Best Regards,
Jim Antolli
support@worldtrafficsolutions.xyz
WorldTrafficSolutions.xyz
https://worldtrafficsolutions.xyz
Hi, my name is James and I was just looking your website przeglad-urologiczny.pl over and thought I would message you on your contact form and offer some help. I really like your site but I noticed you werenât getting a lot of traffic and your Alexa ranking isnât as strong as it could be.
Fortunately, I may have an answer for you. I can get you 1,000âs of visitors looking at przeglad-urologiczny.pl ready to buy your product, service or sign up for an offer and fast. Our advertising network of over 9000 websites provides a low cost and effective online marketing solutions that actually works. I can help your business get more online quality traffic by advertising your business on websites that are targeted to your specific market. The Internet is vast but you donât have to spend huge amounts of cash to jump start your business. I can get you 10,000 highly targeted visitors directly to your website for as little as
$39.00 for a 30 day trial run.
https://worldtrafficsolutions.xyz
It has taken us 12 years to perfect our system and in addition to being exciting, it works!! We also have a special offer of 200,000 Targeted visitors spread over 60 days for a special one time charge of $299.00.
https://worldtrafficsolutions.xyz
Also check out the short video here and see how everything works.
Best Regards
support@worldtrafficsolutions.xyz
WorldTrafficSolutions.xyz
https://worldtrafficsolutions.xyz
To be placed on our removal list please visit: https://zfrmz.com/vTN2gJq4qHlWtaZ1YFQO
Hello, my name is Jim and I was just looking your website przeglad-urologiczny.pl
over and thought I would message you on your contact form and offer
some help. I really like your site but I noticed you werenât getting a
lot of traffic and your Alexa ranking isnât as strong as it could be.
>>>https://globaltrafficsolutions.xyz
Fortunately, I may have an answer for you. I can get you 1,000âs of
visitors looking at xeleratorfitness.com ready to buy your product, service or
sign up for an offer and fast. Our advertising network of over 9000
websites provides a low cost and effective online marketing solutions
that actually works. I can help your business get more online quality
traffic by advertising your business on websites that are targeted to
your specific market. The Internet is vast but you donât have to spend
huge amounts of cash to jump start your business. I can get you 5,000
highly targeted visitors directly to your website for as little as
$29.00 for a 30 day trial run.
>>>https://globaltrafficsolutions.xyz
If you would like to talk personally and have specific questions, call
me @ 480-331-6775 from 9am to 5pm MST. Also check out the short video
here and see how everything works.
Best Regards,
Jim Antolli
support@globaltrafficsolutions.xyz
GlobalTrafficSolutions.xyz
https://globaltrafficsolutions.xyz
Hello, my name is Jim and I was just looking your website przeglad-urologiczny.pl
over and thought I would message you on your contact form and offer
some help. I really like your site but I noticed you werenât getting a
lot of traffic and your Alexa ranking isnât as strong as it could be.
>>>https://globaltrafficsolutions.xyz
Fortunately, I may have an answer for you. I can get you 1,000âs of
visitors looking at xeleratorfitness.com ready to buy your product, service or
sign up for an offer and fast. Our advertising network of over 9000
websites provides a low cost and effective online marketing solutions
that actually works. I can help your business get more online quality
traffic by advertising your business on websites that are targeted to
your specific market. The Internet is vast but you donât have to spend
huge amounts of cash to jump start your business. I can get you 5,000
highly targeted visitors directly to your website for as little as
$29.00 for a 30 day trial run.
>>>https://globaltrafficsolutions.xyz
If you would like to talk personally and have specific questions, call
me @ 480-331-6775 from 9am to 5pm MST. Also check out the short video
here and see how everything works.
Best Regards,
Jim Antolli
support@globaltrafficsolutions.xyz
GlobalTrafficSolutions.xyz
https://globaltrafficsolutions.xyz
Our apologies if this message reached you in error. Please enter your domian here to removed from our list.
https://zfrmz.com/vTN2gJq4qHlWtaZ1YFQO
Hello, my name is Jim and I was just looking your website przeglad-urologiczny.pl
over and thought I would message you on your contact form and offer
some help. I really like your site but I noticed you werenât getting a
lot of traffic and your Alexa ranking isnât as strong as it could be.
>>>https://globaltrafficsolutions.xyz
Fortunately, I may have an answer for you. I can get you 1,000âs of
visitors looking at xeleratorfitness.com ready to buy your product, service or
sign up for an offer and fast. Our advertising network of over 9000
websites provides a low cost and effective online marketing solutions
that actually works. I can help your business get more online quality
traffic by advertising your business on websites that are targeted to
your specific market. The Internet is vast but you donât have to spend
huge amounts of cash to jump start your business. I can get you 5,000
highly targeted visitors directly to your website for as little as
$29.00 for a 30 day trial run.
>>>https://globaltrafficsolutions.xyz
If you would like to talk personally and have specific questions, call
me @ 480-331-6775 from 9am to 5pm MST. Also check out the short video
here and see how everything works.
Best Regards,
Jim Antolli
support@globaltrafficsolutions.xyz
GlobalTrafficSolutions.xyz
https://globaltrafficsolutions.xyz
Our apologies if this message reached you in error. Please enter your domian here to removed from our list.
https://zfrmz.com/vTN2gJq4qHlWtaZ1YFQO
Hello, my name is James and I was just looking your website przeglad-urologiczny.pl over and thought I would message you on your contact form and offer some help. I really like your site but I noticed you werenât getting a lot of traffic and your Alexa ranking isnât as strong as it could be.
Fortunately, I may have an answer for you. I can get you 1,000âs of visitors looking at przeglad-urologiczny.pl ready to buy your product, service or sign up for an offer and fast. Our advertising network of over 9000 websites provides a low cost and effective online marketing solutions that actually works. I can help your business get more online quality traffic by advertising your business on websites that are targeted to your specific market. The Internet is vast but you donât have to spend huge amounts of cash to jump start your business. I can get you 10,000 highly targeted visitors directly to your website for as little as
$39.00 for a 30 day trial run.
https://worldtrafficsolutions.xyz
It has taken us 12 years to perfect our system and in addition to being exciting, it works!! We also have a special offer of 200,000 Targeted visitors spread over 60 days for a special one time charge of $299.00.
https://worldtrafficsolutions.xyz
Also check out the short video here and see how everything works.
Best Regards
support@worldtrafficsolutions.xyz
WorldTrafficSolutions.xyz
https://worldtrafficsolutions.xyz
To be placed on our removal list please visit: https://zfrmz.com/vTN2gJq4qHlWtaZ1YFQO
Hi, my name is James is and I was doing some research for another client
and came across your site. I loved your site and though you might be interested
how other website owners just like your self and generating substantial passive
income with hands free affiliate websites.
https://socialmediamadness.xyz
Hey I've been doing this for over 15 years and run multimillion dollar companies
generating affilite producing websites. If you are tired of businesses that
don't work and pie in the sky promises. I'd urge you to visit my site to find out more
or give me a call so we can talk personally.
https://socialmediamadness.xyz
If you would like to talk personally and have specific questions, call
me @ 480-331-6775 from 9am to 5pm MST
Best Regards,
Jim
support@socialmediamadness.xyz
SocialMediaMadness
https://socialmediamadness.xyz
Our apologies if this reached you in error. If you'd like to be placed on our removal list please visit here:
https://zfrmz.com/vTN2gJq4qHlWtaZ1YFQO
Hello, my name is James and I was doing some SEO competition research and came across przeglad-urologiczny.pl. I thought I'd drop you a quick note on your contact form about a service that could be a big a big boost to your revenue. It's been a secret for awhile but a lot of internet business are coming back month after month to tap into this source for afforable effective real website traffic.
https://secrettrafficsource.com
I can get you 1,000âs of visitors looking at przeglad-urologiczny.pl ready to buy your product, service or sign up for an offer and fast. Our advertising network of over 9000 websites provides a low cost and effective online marketing solutions that actually works. I can help your business get more online quality traffic by advertising your business on websites that are targeted to your specific market. The Internet is vast but you donât have to spend huge amounts of cash to jump start your business. I can get you 5,000 highly targeted visitors directly to your website for as little as
$29.00 for a 30 day trial run.
https://secrettrafficsource.com
It has taken us 12 years to perfect our system and in addition to being exciting, it works!! We also have a special offer of 200,000 Targeted visitors spread over 60 days for a special one time charge of $299.00.
https://secrettrafficsource.com
Also check out the short video here and see how everything works.
Best Regards
support@secrettrafficsource.com
SecretTrafficSource.com
https://secrettrafficsource.com
Our Apologies if this message reached you in error.
To be placed on our removal list please visit: https://secrettrafficsource.com/remove
Hi, my name is James and I was just looking your website przeglad-urologiczny.pl over and thought I would message you on your contact form and offer some help. I really like your site but I noticed you werenât getting a lot of traffic and your Alexa ranking isnât as strong as it could be.
Fortunately, I may have an answer for you. I can get you 1,000âs of visitors looking at przeglad-urologiczny.pl ready to buy your product, service or sign up for an offer and fast. Our advertising network of over 9000 websites provides a low cost and effective online marketing solutions that actually works. I can help your business get more online quality traffic by advertising your business on websites that are targeted to your specific market. The Internet is vast but you donât have to spend huge amounts of cash to jump start your business. I can get you 10,000 highly targeted visitors directly to your website for as little as
$39.00 for a 30 day trial run.
https://worldtrafficsolutions.xyz
It has taken us 12 years to perfect our system and in addition to being exciting, it works!! We also have a special offer of 200,000 Targeted visitors spread over 60 days for a special one time charge of $299.00.
https://worldtrafficsolutions.xyz
Also check out the short video here and see how everything works.
Best Regards
support@worldtrafficsolutions.xyz
WorldTrafficSolutions.xyz
https://worldtrafficsolutions.xyz
To be placed on our removal list please visit: https://zfrmz.com/vTN2gJq4qHlWtaZ1YFQO
Hello, my name is Jim and I was just looking your website przeglad-urologiczny.pl
over and thought I would message you on your contact form and offer
some help. I really like your site but I noticed you werenât getting a
lot of traffic and your Alexa ranking isnât as strong as it could be.
>>>https://globaltrafficsolutions.xyz
Fortunately, I may have an answer for you. I can get you 1,000âs of
visitors looking at xeleratorfitness.com ready to buy your product, service or
sign up for an offer and fast. Our advertising network of over 9000
websites provides a low cost and effective online marketing solutions
that actually works. I can help your business get more online quality
traffic by advertising your business on websites that are targeted to
your specific market. The Internet is vast but you donât have to spend
huge amounts of cash to jump start your business. I can get you 5,000
highly targeted visitors directly to your website for as little as
$29.00 for a 30 day trial run.
>>>https://globaltrafficsolutions.xyz
If you would like to talk personally and have specific questions, call
me @ 480-331-6775 from 9am to 5pm MST. Also check out the short video
here and see how everything works.
Best Regards,
Jim Antolli
support@globaltrafficsolutions.xyz
GlobalTrafficSolutions.xyz
https://globaltrafficsolutions.xyz
Our apologies if this message reached you in error. Please enter your domian here to removed from our list.
https://globaltrafficsolutions.xyz/remove
Hey, my name is James and I was doing some SEO competition research and came across przeglad-urologiczny.pl. I thought I'd drop you a quick note on your contact form about a service that could be a big a big boost to your revenue. It's been a secret for awhile but a lot of internet business are coming back month after month to tap into this source for afforable effective real website traffic.
https://secrettrafficsource.com
I can get you 1,000âs of visitors looking at sanmiguel.org.ar ready to buy your product, service or sign up for an offer and fast. Our advertising network of over 9000 websites provides a low cost and effective online marketing solutions that actually works. I can help your business get more online quality traffic by advertising your business on websites that are targeted to your specific market. The Internet is vast but you donât have to spend huge amounts of cash to jump start your business. I can get you 5,000 highly targeted visitors directly to your website for as little as
$29.00 for a 30 day trial run.
https://secrettrafficsource.com
It has taken us 12 years to perfect our system and in addition to being exciting, it works!! We also have a special offer of 200,000 Targeted visitors spread over 60 days for a special one time charge of $299.00.
https://secrettrafficsource.com
Also check out the short video here and see how everything works.
Best Regards
support@secrettrafficsource.com
SecretTrafficSource.com
https://secrettrafficsource.com
Our Apologies if this message reached you in error.
To be placed on our removal list please visit: https://secrettrafficsource.com/remove
Hi!
Hi! Please tell me the number of your office, I will come to you tomorrow. QGWRN6BQ7YMU1E4WXF www.yahoo.com
|