Przegląd Urologiczny 2010/5 (63) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2010/5 (63) > Nie każda zgoda ważna - prawne meandry zgody...

Nie każda zgoda ważna - prawne meandry zgody na zabiegi lekarskie

Jedną z najważniejszych czynności pozalekarskich (czyli niezwiązanych bezpośrednio z czynnościami medycznymi) wykonywanych przez każdego lekarza w procesie diagnostyczno-terapeutycznym jest pobieranie zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych. Błędy związane z pobieraniem zgody lub sprzeciwu na świadczenia zdrowotne stanowią coraz częściej podstawę roszczeń pacjentów kierowanych przeciwko lekarzom w procesach cywilnych.

W tym artykule zostaną przedstawione zagadnienia dotyczące wyrażania prawidłowej zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych o charakterze zabiegów, jak również przykłady odpowiedzialności cywilnej lekarza za wykonanie zabiegu na podstawie wadliwej zgody, wyrażonej przez pacjenta lub inny uprawniony podmiot. W jednym z kolejnych artykułów będą poruszone kwestie dotyczące podmiotów uprawnionych do wyrażenia zgody, jak również problematyka wykonywania zabiegów lekarskich bez zgody pacjenta.

Analizując kwestie związane z wyrażaniem zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych niezbędne jest wyjaśnienie, jak należy rozumieć pojęcie świadczeń zdrowotnych i jaki jest ich podział. Zarówno w przepisach, jak i w doktrynie prawnej terminologia dotycząca świadczeń zdrowotnych nie jest precyzyjna. Zgodnie z art. 3 Ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, "świadczeniami zdrowotnymi są działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia (…), w szczególności związane z badaniem i poradą lekarską, leczeniem, badaniem diagnostycznym, w tym z analityką medyczną, orzekaniem i opiniowaniem o stanie zdrowia, zapobieganiem powstawaniu urazów i chorób poprzez działania profilaktyczne oraz szczepienia ochronne (…)"1.

Pojęcie świadczenia zdrowotnego jest bardzo szerokie, w związku z czym należy uznać, że w ramy tego pojęcia wpisują się wszelkie czynności o charakterze medycznym. Należy jednak pamiętać, że świadczenia zdrowotne, jakkolwiek łączą się z wykonaniem czynności medycznych, mają różną specyfikę, a ich wykonanie wiąże się z różnym stopniem ingerencji w organizm człowieka.

W literaturze prawniczej występuje podział czynności medycznych na czynności lekarskie, czynności lecznicze i zabiegi lekarskie.2 Zgodnie z niniejszym podziałem czynnością lekarską jest każde działanie podejmowane przez personel lekarski z zastosowaniem dostępnych technik medycznych w odniesieniu do organizmu człowieka. Czynnością leczniczą jest z kolei każda czynność wykonywana przez lekarza w stosunku do pacjenta na etapie diagnozy, terapii i rehabilitacji. Zabieg lekarski definiowany jest natomiast jako każda czynność, która łączy się z naruszeniem integralności cielesnej pacjenta (np. biopsja, zabieg operacyjny), lub z wniknięciem w ciało pacjenta bez naruszenia integralności cielesnej (np. kolonoskopia, cystoskopia).

Warto zaznaczyć, że istnieje wiele czynności, które wpisują się w wyżej przedstawioną definicję, ale nie należy ich traktować jako "zabiegi" w ścisłym znaczeniu tego słowa. Do takich czynności należą między innymi badanie per rectum, badanie ginekologiczne, badanie laryngologiczne. Wykluczenie wymienionych czynności z kategorii zabiegów związane jest ze specyfiką tych czynnościi częstością ich przeprowadzania w ramach podstawowych badań wykonywanych przez lekarzy specjalistów z dziedziny urologii, ginekologii lub laryngologii. Trudno byłoby bowiem wyobrazić sobie sytuację, w której "podstawowe" dla danej specjalności badanie traktowane byłoby jako "zabieg lekarski", a co za tym idzie wiązałoby się między innymi z koniecznością pobrania na jego wykonanie zgody w formie szczególnej.

Analizując kwestie związane z wyrażaniem zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych należy zaznaczyć, że bez względu na rodzaj podejmowanej przez lekarza czynności pacjent lub inny uprawniony podmiot powinien wyrazić zgodę na ich wykonanie. W myśl art. 32 ust. 1 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty - dalej UoZL, "lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta"3. Na uwagę zasługuje fakt, że wyrażenie zgody lub sprzeciwu jest jednym z podstawowych praw pacjenta, do czego nawiązuje wprost art. 16 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w myśl którego "pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu informacji w zakresie określonym w art. 9"4.

W zależności od rodzaju podejmowanej czynności zmienia się jedynie forma, w jakiej zgoda powinna zostać wyrażona. Należy również pamiętać, że prawo przewiduje wyjątki od obowiązku udzielania świadczeń zdrowotnych na podstawie zgody i dopuszcza możliwość udzielenia świadczenia bez zgody pacjenta, a nawet wbrew jego woli. Są to jednak sytuacje wyjątkowe, które nie mają zastosowania do zabiegów planowych, wykonywanych u pacjentów pełnoletnich mających zdolność do świadomego podejmowania decyzji w procesie leczenia. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że nie każda zgoda wyrażona przez pacjenta jest prawidłowa. Zgoda wyrażona nieprawidłowo jest zgodą wadliwą, a co za tym idzie narażającą lekarza na poniesienie odpowiedzialności odszkodowawczej wobec pacjenta. Prawidłowa zgoda na wykonanie zabiegu lekarskiego musi być:
a) pobrana przed przystąpieniem do wykonania czynności medycznej,
b) świadoma - poprzedzona przekazaniem przez lekarza dostępnych informacji określonych w art. 31 ust. 1 UoZL,
c) wyrażona w odpowiedniej formie,
d) wyrażona przez uprawniony podmiot,
e) udzielona pozytywnie - milczenie nie oznacza zgody pacjenta.

Wyrażenie prawidłowej zgody ma szczególne znaczenie w przypadku wykonywania zabiegów operacyjnych lub zabiegów lekarskich. W myśl art. 34 ust. 1 i 2 UoZL, "lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta po uzyskaniu jego pisemnej zgody. Przed wyrażeniem zgody przez pacjenta (…) lekarz ma obowiązek udzielenia mu informacji zgodnie z art. 31". Z cytowanego wyżej przepisu jasno wynika, że zgoda na zabieg operacyjny musi zostać wyrażona w formie pisemnej. Taka zgoda w for-mie pisemnej powinna zostać wyrażona na wszelkie czynności będące metodami leczenia lub diagnostyki podwyższonego ryzyka. Żadna regulacja prawna nie określa jednak wprost, jakie czynności należy zakwalifikować do grupy podwyższonego ryzyka.

W związku z brakiem ustawowej definicji "metod leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko" należy przyjąć, że czynnościami o takim charakterze są wszystkie te, których wykonanie lub wdrożenie u danego pacjenta może skutkować podwyższonym ryzykiem wystąpienia negatywnych następstw lub powikłań. Oznacza to, że metodą leczenia stwarzającą podwyższone ryzyko może być nawet terapia farmakologiczna, jeżeli indywidualne, specyficzne cechy pacjenta (np. wiek, stan zdrowia, przebyte choroby, współistniejąca terapia) kwalifikują go do grupy ryzyka. Tym bardziej do grupy podwyższonego ryzyka należy włączyć zabiegi lekarskie, nawet jeśli nie są to zabiegi operacyjne. Przykładami zabiegów będących czynnościami podwyższonego ryzyka mogą być między innymi biopsja i urografia.

Aktualne przepisy prawa bezsprzecznie wskazują, że zgoda na zabiegi operacyjne, zabiegi lekarskie i inne czynności podwyższonego ryzyka musi zostać wyrażona w formie pisemnej. W kwestii formy zgody, jaka powinna być wyrażana na czynności podwyższonego ryzyka wypowiedział się Sąd Najwyższy w wyroku z 25.03.1981 r., sygn. II CR 74/81. Zdaniem Sądu, "zgoda pacjenta powinna być wyraźna, a gdy chodzi o zabiegi przedstawiające wyższe ryzyko od przeciętnego (np. zabiegi chirurgiczne, cystoskopia, odma czaszkowa, arteriografia, koronarografia, biopsja nerek, wątroby), pisemna".

Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że przed wyrażeniem zgody na wykonanie zabiegu operacyjnego, zabiegu lekarskiego lub udzielenie każdego innego świadczenia zdrowotnego pacjent powinien uzyskać od lekarza informację, której zakres został szczegółowo określony w art. 31 ust. 1 UoZL. W przypadku, gdy lekarz nie wywiązuje się z obowiązku informacji określonego w art. 31 ust. 1 UoZL, pacjent lub inny uprawniony podmiot wyraża zgodę nieświadomą, która naraża lekarza na poniesienie odpowiedzialności odszkodowawczej za udzielenie świadczenia zdrowotnego na podstawie wadliwej zgody. Zgoda "nieświadoma" jest traktowana jako zgoda wadliwa, ponieważ możliwe jest, że pacjent nie wyraziłby zgody na wykonane świadczenia zdrowotnego, gdyby został poinformowany o dających się przewidzieć następstwach i powikłaniach oraz pozostałych aspektach leczenia bądź diagnostyki.

Zgodnie z art. 31 ust. 1 UoZL lekarz ma obowiązek poinformowania pacjenta o dających się przewidzieć następstwach zastosowania lub zaniechania wybranych czynności medycznych. Użyty w treści art. 31 ust. 1 UoZL zwrot "dające się przewidzieć następstwa" był wielokrotnie interpretowany przez specjalistów z dziedziny prawa. W związku z faktem, że aktualne przepisy prawa nie określają jasno, co należy rozumieć przez "dające się przewidzieć następstwa", w kwestii tej wypowiadał się wielokrotnie Sąd Najwyższy. Wymieniony wyżej zwrot był interpretowany w różny sposób, a obecna interpretacja tego zwrotu różni się znacznie od interpretacji z lat sześćdziesiątych i siedemdziesiątych ubiegłego wieku. W celu pełnego przedstawienia ewolucji dotyczącej interpretowania omawianego zwrotu poniżej zostały przedstawione orzeczenia polskich sądów.

Zgodnie z linią orzecznictwa z przełomu lat sześćdziesiątych i siedem-dziesiątych, lekarz był zobowiązany do przekazywania pacjentowi informacji na temat typowych, zwykłych i bezpośrednich następstw wykonywanych czynności, w tym czynności o charakterze zabiegów. Informacje dotyczące następstw nietypowych, rzadkich i pośrednich mogły być przekazywane wyłącznie na indywidualne żądanie pacjenta. Nieprzekazanie przez lekarza informacji dotyczących nietypowych i rzadkich następstw nie było więc traktowane jako niewywiązanie się z lekarskiego obowiązku informowania pacjenta.

W orzeczeniu z 28 sierpnia 1973 r. Sąd Najwyższy wyraził pogląd, że nie jest wymagane pouczenie o wszelkich możliwych skutkach dla danego wypadku, w szczególności nietypowych i mało prawdopodobnych, ale tylko o normalnie możliwych do przewidzenia.5 Z kolei w orzeczeniu z 11 stycznia 1974 r. Sąd Najwyższy stwierdził, że informując pacjenta o mogących wystąpić komplikacjach, lekarz musi brać pod uwagę, jaki zabieg ma zostać wykonany.6 Sąd Najwyższy podkreślił, że lekarz nie powinien udzielać informacji na temat komplikacji, które wpływając na psychikę pacjenta przyczyniłyby się do zwiększenia ryzyka zabiegu. W innym orzeczeniu Sąd Najwyższy stwierdził, że ze względu na samopoczucie i zdrowie pacjenta lekarz nie powinien zapoznawać go z nietypowymi następstwami nieobjętymi normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu, które mogą wystąpić wyłącznie w szczególnych przypadkach.7

Z powołanych wyżej orzeczeń Sądu Najwyższego wynika, że zakres informacji dotyczącej następstw i powikłań uzależniony był kiedyś od decyzji lekarza. Lekarz mógł decydować o przekazaniu informacji w zależności od stanu zdrowia pacjenta, rodzaju zabiegu i wpływu przekazywanych informacji na możliwość wystąpienia lub zwiększenia ryzyka zdrowotnego.

Obecnie informacja nie może być różnicowana w zależności od rodzaju planowanego zabiegu. W każdym przypadku lekarz jest zobowiązany do rzetelnego i pełnego poinformowania pacjenta o następstwach i powikłaniach planowanej czynności leczniczej, jak również o rokowaniu i sposobie postępowania po wykonaniu zabiegu.

Zwrot "dające się przewidzieć następstwa" interpretowany jest obecnie przez specjalistów jako wszelkie następstwa mogące zaistnieć w indywidualnym, konkretnym przypadku, które są przewidywalne w świetle aktualnej, zweryfikowanej wiedzy medycznej. W związku z tym przez informację dotyczącą dających się przewidzieć następstw i powikłań należy rozumieć również informacje odnośnie nietypowych, występujących sporadycznie i pośrednich następstw planowanej interwencji medycznej.

W kwestii informacji, która powinna zostać udzielona przez lekarza przed wykonaniem zbiegu wypowiadały się wielokrotnie polskie sądy. W wyroku z 29.09.1999 r., sygn. II CKN 511/96, Sąd Najwyższy podkreślił, że "informacja udzielana przez lekarza przed zabiegiem powinna zawierać takie dane, które pozwolą pacjentowi podjąć decyzję o wyrażeniu zgody na zabieg z pełną świadomością tego, na co się godzi i czego może się spodziewać. Lekarz powinien poinformować pacjenta o rodzaju i celu zabiegu oraz o wszystkich jego następstwach (…), ze względu na jego cel, skutkach zabiegu, jak i o innych jego skutkach (tzw. skutkach ubocznych). Informacja powinna w szczególności obejmować dające się przewidzieć następstwa zabiegu, zwłaszcza jeżeli są to następstwa polegające na znacznym i istotnym uszczerbku zdrowia, które (jako skutek uboczny) występują rzadko lub bardzo rzadko, ale nie można ich wykluczyć. Lekarz powinien ponadto określić stopień prawdopodobieństwa wystąpienia tych następstw. Nie można jednakże wymagać, by informacja wymieniała wszystkie możliwe objawy następstw zabiegu i zawierała ich opis. Wystarczające jest ogólne określenie rodzaju możliwych następstw zabiegu oraz wskazanie, czy zagrażają życiu pacjenta ewentualnie, jaki mogą mieć wpływ (doniosłość) na prawidłowe funkcjonowanie organizmu".

W kwestii braku wyczerpującej informacji na temat rzadkich następstw i powikłań planowanej czynności leczniczej wypowiedział się Sąd Apelacyjny w Krakowie 12.10.2007 r., sygn. I ACa 920/07. W cytowanej sprawie pacjent został przyjęty w 2003 r. na oddział urologii szpitala wojewódzkiego w T. z rozpoznaniem kamicy nerkowej, w celu chirurgicznego leczenia metodą litotrypsji pozaustrojowej (WSWL). Sam zabieg i okres pozabiegowy przebiegły bez komplikacji. Pacjenta wypisano w stanie klinicznym dobrym, z zaleceniem zażywania leków oraz kontroli ambulatoryjnej po przeprowadzeniu badania biochemicznego moczu oraz RTG przeglądowego układu moczowego. W lutym 2004 r. pacjent został ponownie przyjęty do szpitala w T., w celu operacyjnego leczenia prawostronnej kamicy nerkowej metodą litotrypsji nefroskopowej (PCNL), na co pacjent wyraził pisemną zgodę. Zabieg wykonano 12 lutego 2004 r. W następnej dobie po zabiegu u pacjenta wystąpiły silne bóle brzucha. Zlecone przez lekarzy czynności w postaci wykonania hegaru oraz przepłukania i podciągnięcia drenu nefrostomijnego nie tylko nie przyniosły poprawy, lecz wręcz zaostrzyły dolegliwości, co zadecydowało o zakwalifikowaniu pacjenta do kontrolnego otwarcia jamy brzusznej. W trakcie zabiegu stwierdzono około 0,5 cm uszkodzenie ściany tylnej okrężnicy wstępującej, które spowodowało przedostanie się płynu z hegara do jamy brzusznej i jamy opłucnowej. Przetokę zaopatrzono szwami oraz zdrenowano pole operacyjne. Poza tym wdrożono żywienie pozajelitowe przez okres 3 tygodni. Kolejne badania i zabiegi (wykonano rentgen klatki piersiowej, tomografię komputerową, założono dren do jamy opłucnowej, sondę moczową) nie wpłynęły na poprawę stanu zdrowia pacjenta. W związ-ku z powstaniem ropniaka opłucnej po stronie lewej zadecydowano o przeniesieniu chorego na oddział torakochirurgii. W dniu 8 marca 2004 r. u pacjenta wykonano dekortykację płuca prawego i wycięcie pęcherza rozedmowego szczytu płuca prawego, a16 marca 2004 r. pacjent został z powrotem przeniesiony na oddział urologii szpitala w T., gdzie stwierdzono, że po wykonanym poprzednio zabiegu PCNL u pacjenta pozostał złóg w nerce prawej, który przemieścił się do moczowodu. W dniu 18 marca 2004 r. metodą laserową wykonano u pacjenta zabieg ESWL, po wcześniejszym założeniu cewnika moczowodowego D-J do miedniczki prawej. Pacjent został wypisany z zaleceniem zgłoszenia się po 14 dniach celem usunięcia drenu D-J, co nastąpiło 5 kwietnia 2004 r. Dzień później pacjent w stanie dobrym został wypisany do domu.

Sąd pierwszej instancji ustalił, że pacjent na skutek następstw pooperacyjnych doznał uszczerbku na zdrowiu, którego wysokość można określić na 45%. Zdaniem sądu, u pacjenta doszło do wyrządzenia szkody, ponieważ nie tylko nie usunięto kamieni nerkowych podczas zabiegu litotrypsji nefroskopowej metodą PCNL, ale dodatkowo, na skutek przecięcia fragmentu jelita grubego na odcinku okrężnicy, doszło do rozprzestrzenienia się bakterii kałowych wewnątrz organizmu i ostatecznie do powstania ropniaków płuca prawego, którego fragment został usunięty po dekortykacji płuca prawego podczas operacji torakochirurgicznej. Pacjent został przez to narażony na długotrwałe cierpienia i dolegliwości bólowe, tak ze strony układu pokarmowego, jak i układu oddechowego, a także na konieczność przeprowadzenia dalszych zabiegów operacyjnych. Wszystkie te zabiegi powodowały niepotrzebne cierpienia fizyczne i psychiczne, które nie miałyby miejsca, gdyby zabieg przeprowadzono z dołożeniem należytej staranności, jaka w tym przypadku była możliwa przy obecnie stosowanych metodach leczenia takiego schorzenia. Sąd podkreślił, że pacjent wyraził zgodę na zabieg, ale z jego wiarygodnych stwierdzeń wynikało, że nie był do końca poinformowany o tak daleko idących skutkach zabiegu. Gdyby pacjent uzyskał informacje na temat negatywnych następstw zabiegu, z pewnością nie wyraziłby zgody na jego wykonanie. Zdaniem sądu pacjent, wyrażając zgodę, zgodził się na typowe i normalne skutki zabiegu, a nie obejmował swoją świadomością możliwości uszkodzenia innego organu, w szczególności jelita i ostatecznie płuca prawego. W związku z brakiem świadomej zgody, jaką pacjent powinien wyrazić po uzyskaniu od lekarza jasnych i wyczerpujących informacji na temat następstw i powikłań planowanego zabiegu, sąd przyznał pacjentowi 150 000 zł tytułem zadośćuczynienia i rentę wyrównawczą w wysokości 440 zł miesięcznie.

W podobnej sprawie wypowiedział się Sąd Apelacyjny w wyroku z 10.01.2007 r., sygn. VI ACa 753/07. Sąd Apelacyjny położył szczególny nacisk na kwestię udzielenia przez pacjentkę "niewadliwej" zgody i ustalenie, czy pacjentka została prawidłowo poinformowana o wszystkich typowych i często występujących skutkach i powikłaniach zabiegu biopsji nerki. W opinii sądu sam fakt podpisania przez pacjentkę zgody na zabieg nie budził wątpliwości, ale treść wyrażonej zgody nie była wystarczająca do przyjęcia twierdzenia, że pacjentka została przed wykonaniem zabiegu poinformowana o dających się przewidzieć następstwach i powikłaniach zabiegu. Oznacza to, że sam fakt wyrażenia przez pacjenta zgody nie jest jednoznaczny z wyrażeniem zgody świadomej, udzielonej po uzyskaniu od lekarza wyczerpujących informacji na temat planowanego zabiegu.

Analizując kwestie związane z wyrażaniem zgody na zabiegi lekarskie należy podkreślić, że o ile sama forma, w jakiej zgoda powinna być wyrażona, została precyzyjnie określona przez przepisy prawa, o tyle wątpliwości nasuwają się, jeśli chodzi o formę, w jakiej lekarz powinien przekazać informację przed wyrażeniem zgody bądź sprzeciwu przez pacjenta. Należy zaznaczyć, że regulacje UoZL nie wskazują wprost formy, w jakiej lekarz powinien przekazywać informację w zakresie określonym w art. 31 ust. 1 UoZL. Cytowany artykuł nakazuje lekarzowi jedynie przekazanie wyczerpującej i rzetelnej informacji w sposób dostępny i jasny dla pacjenta. Oznacza to, że zarówno informacja wyrywkowa, przekazana fachowym - niezrozumiałym dla pacjenta językiem, jak również informacja dotycząca jedynie wybranych aspektów może być podstawą odpowiedzialności odszkodowawczej lekarza wobec pacjenta. Stale pojawia się jednak pytanie, czy informacja może zostać przekazana w formie ustanej, czy też jest to forma niewystarczająca.

Do formy informacji dotyczącej planowanego zabiegu odnosi się jako jedyna Ustawa o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, narządów i tkanek, której art. 12 ust. 1 pkt 5 stanowi, że "kandydat na dawcę został przed wyrażeniem zgody szczegółowo, pisemnie poinformowany o rodzaju zabiegu, ryzyku związanym z tym zabiegiem i o dających się przewidzieć następstwach dla jego stanu zdrowia w przyszłości przez lekarza wykonującego zabieg oraz przez innego lekarza niebiorącego bezpośredniego udziału w pobieraniu i przeszczepieniu (…)"8.

Jaka powinna być zatem forma informacji, która zgodnie z art. 31 ust. 1 UoZL ma zostać przekazana przed wykonaniem zabiegów o innym charakterze? Odpowiedź w tym zakresie podyktowana jest pośrednio aktualnym stanowiskiem judykatury. W wyroku z 17 grudnia 2004 r., sygn. II CK 303/2004, Sąd Najwyższy orzekł, że "ponieważ strona pozwana wywodzi skutek prawny w postaci wyłączenia jej odpowiedzialności (…), przeto na niej spoczywa (…) ciężar udowodnienia faktu wyłączającego bezprawność jej działania, a takim faktem jest wykazanie udzielenia pacjentowi przystępnej informacji, jako zdarzenia poprzedzającego wyrażenie świadomej zgody na zabieg i następnie dopiero wykonanie tego zabiegu". Oznacza to, że w toku ewentualnego procesu cywilnego to na lekarzu spoczywa ciężar udowodnienia, iż informacja określona w art. 31 ust. 1 UoZL została pacjentowi przekazana przed przystąpieniem do planowanego zabiegu. Wynika stąd, że najbezpieczniejsze jest przekazywanie pacjentowi informacji na temat planowanego świadczenia zdrowotnego w formie pisemnej. Informacja w takiej formie jest niezwykle istotna, jeśli chodzi o udowodnienie przed sądem, że lekarz prawidłowo wywiązał się z obowiązku poinformowania pacjenta. Analizując powyższe należy podkreślić, że informacja na temat planowanego zabiegu powinna być elementem zgody, jaką pacjent wyraża na zabieg operacyjny lub zabieg lekarski.

Poniżej przedstawiono przykładową adnotację, która powinna zna-leźć się w treści zgody. Należy jednak pamiętać, że nie jest to wzór powszechnie obowiązujący, a każda z takich adnotacji powinna zostać uzupełniona o dodatkowe treści, których zakres zależy od specyfiki podejmowanej czynności.

Rycina 1
 

Pacjent miał możliwość zadawania pytań dotyczących proponowanego zabiegu podczas rozmowy z lekarzem. Ponadto pacjent oświadcza, że czuje się dostatecznie poinformowany, aby wyrazić świadomą zgodę na wykonanie planowanego zabiegu, jak również na ewentualną zmianę zakresu lub rodzaju zabiegu w przypadku, gdy taka zmiana byłaby niezbędna dla ratowania życia lub ochrony przed ciężkim rozstrojem zdrowia.

Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że zasady dotyczące konieczności udzielania informacji przed wyrażeniem zgody na wykonanie świadczenia zdrowotnego odnoszą się analogicznie do wyrażania sprzeciwu na proponowane świadczenia. Podobnie jak wyrażenie zgody, wyrażenie sprzeciwu powinno być w pełni świadome i poprzedzone przekazaniem wyczerpującej informacji, szczególnie na temat następstw i powikłań, do jakich może doprowadzić odstąpienie od wykonania proponowanej przez lekarza czynności.

W kwestii informacji, która powinna poprzedzić sprzeciw pacjenta wypowiedział się Sąd Najwyższy w wyroku z 7.11.2008 r., sygn. II CSK 259/08. Zdaniem sądu, "informacja o ryzyku w przypadku zaniechania zabiegu medycznego jest 'lustrzanym odbiciem' informacji o ryzyku związanym z podjęciem tegoż zabiegu. Powinna zatem charakteryzować się wszystkimi cechami co ta ostatnia, a w szczególności musi być rzetelna i przystępna". W opinii sądu, "szczególnie starannie lekarz musi informować o użyteczności różnych metod terapeutycznych wówczas, gdy pacjent skłania się ku metodzie mało skutecznej, ale np. mniej inwazyjnej. Jeśli zabieg jest celowy, a pacjent zaniedbuje zalecenia lub odmawia poddania się takiemu zabiegowi, lekarz ma obowiązek ponawiać próby przekonania pacjenta do zabiegu, jeśli pozostaje z nim w bezpośrednim kontakcie. Niepodobna z góry określić, ile takich prób powinien podjąć. Im bardziej niezbędny zabieg, tym więcej. Niekiedy ma obowiązek powtarzać zalecenie tak długo, jak to jest możliwe, co szczególnie oczywiste jest, gdy chodzi o zabiegi niezbędne dla ratowania życia. Lekarz musi dochować najwyższej staranności, choć nigdy nie może zostać uznany za odpowiedzialnego za rezultat tych starań".

Należy pamiętać, że sam fakt wyrażenia przez pacjenta zgody lub sprzeciwu na zabieg nie jest jednoznaczny z wyrażeniem świadomej zgody lub sprzeciwu. Wadliwa jest zatem zgoda lub sprzeciw ogólny, przed wyrażeniem których pacjent nie uzyskał dostępnej i wyczerpującej informacji określonej w art. 31 ust. 1 UoZL.

Ponadto niezwykle istotne jest, czy istnieje możliwość udowodnienia, że lekarz rzeczywiście udzielił pacjentowi dostępnej i rzetelnej informacji. Może się bowiem zdarzyć, że pacjent uzyskał informację od lekarza, ale w treści zgody lub sprzeciwu nie zamieszczono żadnej informacji na ten temat. W przypadkach spornych kluczowe jest włączenie do historii choroby pacjenta formularza zgody lub sprzeciwu, w treści których zamieszczona zostanie adnotacja, że pacjent uzyskał właściwą informację przed przystąpieniem do wy-konania zabiegu lub przed odstąpieniem od jego wykonania w związku z wyrażeniem przez pacjenta skutecznego sprzeciwu.

mgr prawa, dr n. med. Justyna Zajdel
Zakład Prawa Medycznego, UM w Łodzi

1 Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z 30.08.1991 r., tj. DzU z 2007 r., nr 14, poz. 89, ze zm.
2 Zob.: Filar M., Lekarskie prawo karne, Zakamycze, Kraków 2000, s. 90, n.
3 Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty z 5.12.1996 r., tj. DzU z 2008 r., nr 136, poz. 857, ze zm.
4 Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z 6.11.2008 r., tj. DzU z 2009 r., nr 52, poz. 417, ze zm.
5 Orzeczenie SN z 28 sierpnia 1972 r., II CR 296/72, OSNC 1973 r., nr 5, poz. 86.
6 Orzeczenie SN z 11 stycznia 1974 r., II CR 732/73, OSP 1975 r., nr 1, poz. 6.
7 Orzeczenie SN z 20 listopada 1979 r., IV CR 389/79, OSNC 1980 r., nr 4, poz. 81.
8 Ustawa o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, narządów i tkanek z 1.07.2005 r., DzU z 2005 r., nr 169, poz. 1411, ze zm.