Relacja lekarz-pacjent w dobie komercjalizacji medycyny

Nietzsche nawołuje: "(…) stawaj się tym, kim jesteś: oto zawołanie, które dozwolone jest ciągle tylko dla niewielu, zaś dla najnieliczniejszych spośród tych niewielu jest zbędne"

Cywilizacja, której rozwój gwałtownie przyśpieszył w XX wieku, w ciągu kilkudziesięciu lat przeszła nieprawdopodobną transformację. W stosunku do XIX wieku, w dwudziestym stuleciu zasoby naukowe ludzkości wzrosły prawie tysiąckrotnie. Człowiek otrzymał do dyspozycji zdobycze rewolucji technicznej, na które wcześniej nie był przygotowany. Rozwój sfery psychiki (sfery rozumowej: phronesis) związanej z obsługą nowych urządzeń technicznych harmonijnie podążył za postępem nauki. Według prof. Józefa Bańki w znacznie mniejszym stopniu za rozwojem techniki i technologii podążyła sfera uczuciowa (thymos).

Józef Bańka w 1981 roku stwierdził, że "(…) skoro budujemy wieżowce, to projektować należy coraz lepsze windy". Człowiek musi liczyć się z tym, że z jednej strony jego myśl techniczna jest katalizatorem postępu, z drugiej zaś strony musi się spodziewać, iż skutki swoich wynalazków, konstrukcji może odczuć negatywnie także na sobie. Zjawisko to dotyczy również w całej rozciągłości lekarzy, którzy nie byli i często nie są przygotowani na zderzenie ze zmianami w relacjach z pacjentami i z komercjalizacją medycyny, spowodowanych gwałtownym rozwojem techniki i technologii medycznych.

Bardzo istotne dla zrozumienia mechanizmu i skutków wpływu techniki na osobowość człowieka jest pojęcie innowacji, które z powodzeniem funkcjonuje w eutyfronice (dobro, serce i rozum, co tłumaczymy kolejno jako: eu, thymos i phronesis). Innowacja to pojęcie, które obejmuje reakcje człowieka na proces technicyzacji wyłącznie w zakresie mechanizmów emocjonalnych ludzkiej psychiki. W ramach eutyfroniki pojęcie to tłumaczy postęp techniczny. Innowacja przede wszystkim zajmuje się sferą emocjonalną, czyli poziomem tymicznym, dopiero wtórnie koreluje i zestawia ten poziom z racjonalnym poziomem adaptacyjnym. Istnieje dystans między postawą opartą na intuicji i odruchu a postawą opartą na wnikliwości intelektualnej. Spontaniczność jest w tym wypadku wyrazem afirmatywnego sposobu reakcji na otoczenie, na życie, w terminologii Bańki - wyrazem reakcji tymicznej.

Problem ten dotyczy również rozwoju nauk medycznych, które otrzymały najnowsze zdobycze myśli technicznej pod postacią szeregu urządzeń diagnostycznych, terapeutycznych oraz nowych leków. Odpowiednio przeszkoleni lekarze nauczyli się obsługiwać nawet najbardziej skomplikowaną aparaturę. Ich phronesis wspaniale się rozwinął, niestety ze znaczną szkodą dla thymos.

Zrewolucjonizowanie techniki biomedycznej znacznie zmieniło relację we wzajemnych stosunkach na płaszczyźnie lekarz-pacjent. Lekarze humaniści mający stały i bezpośredni kontakt z pacjentami oddalili się od swoich podopiecznych. Ich wzajemne stosunki uległy ewolucji, doprowadzając do powstania swoistej bariery pomiędzy lekarzami a pacjentami.

W dzisiejszych czasach za opieką zdrowotną często stoi poważny kapitał finansowy, który ma istotny wpływ na jej funkcjonowanie. Lekarz jako osoba podejmująca ostateczne decyzje w procesie diagnostyczno-terapeutycznym niejednokrotnie ulega presji czynników decyzyjnych i finansujących leczenie. W związku z tym nie rzadko staje się on przedstawicielem skomercjalizowanego biznesu. Nierzadko jest osobą "wynajętą" przez firmy, spółki, którym nie zawsze jest po drodze nie tylko z etyką w biznesie, ale również z etyką lekarską. Mechanizmy rynkowe, którym podlega w dzisiejszych czasach opieka zdrowotna, w istotny sposób modelują kontakty w relacji lekarz-pacjent. Granicą zachowań etycznych lekarza w wielu wypadkach nie jest kodeks deontologii lekarskiej, ale coraz częściej są granice prawa karnego i cywilnego.

Czy nie jest lepiej pracować w atmosferze spokoju, komfortu psychicznego i być wolnym człowiekiem? Liber is est existimandus, qui nulli turpitudini servit (Za człowieka wolnego trzeba uważać tego, kto nie służy żadnej niegodnej sprawie) (Źródło: Rhetorica ad Herennium, IV, 17, 24).

Musimy mieć na uwadze, że my, lekarze również w pewnym okresie naszego życia przechodzimy przez etap bycia pacjentami i na własnej skórze doświadczamy dehumanizacji medycyny. Będąc po tzw. drugiej stronie, jako pacjenci dostrzegamy, że niejednokrotnie jesteśmy traktowani nie jako osoby, lecz jako przedmioty przynoszące dochód w wielkim biznesie.

Z jednej strony działają lekarze, z drugiej Narodowy Fundusz Zdrowia, firmy farmaceutyczne, producenci sprzętu medycznego, inwestorzy, właściciele szpitali, przychodni, gabinetów. Procedury NFZ, ciągły deficyt finansowy placówek służby zdrowia, naciskze strony kół biznesowych na lekarzy sprawiają, że odnotowujemy przypadki traktowania pacjentów przez lekarzy jako źródło dochodu dla macierzystej firmy i innych elementów biznesu. Profesor Jan Hartman opisuje sprawę firmy Eli Lilly i leku antydepresyjnego Prozac. Grupa naukowców i lekarzy powiązana między innymi finansowo z koncernem Eli Lilly produkującym ten lek zdecydowanie neguje jego szkodliwe działanie uboczne, które z kolei sygnalizują niektórzy niezależni naukowcy. Chodzi tu o możliwość stymulacji przez Prozac skłonności samobójczych u pacjentów, którzy go zażywają. W okresie, kiedy na rynku farmaceutycznym jest wystarczająca ilość różnych leków przeciwdepresyjnych, nie można kierować się przysłowiem Anceps remedium melius quam nullum (Niepewne lekarstwo lepsze niż żadne).

Nie można generalizować i twierdzić, że tak postępują wszyscy, ale coraz częściej prasa i telewizja donoszą o kolejnych aferach związanych z dużymi finansami, gdzie pacjent jest małym, ale niezbędnym trybikiem w kręcącej się maszynie. Należy zadać pytania: Czy w tych wypadkach pacjent to podmiot, czy przedmiot? Gdzie jest chory człowiek jako osoba? Czy w istocie dzisiejszy komercjalizm w medycynie demaskuje część populacji lekarzy jako złych ludzi?

Już Fryderyk Nietzsche pisał, że antropologia leżąca u podstaw moralności chrześcijańskiej kładzie nacisk na fakt, iż człowiek jest z natury zły. Z tego powodu jego wolność należy ograniczać zewnętrznie, gdyż w tej etyce nie dopuszcza się zaufania wobec człowieka. Postawy i modele zachowania wolnego człowieka należy stymulować za pomocą groźby i kary. Człowiek taki, zajmując postawę apollińską, nie postępuje moralnie, jeśli nie boi się kary lub też, jeśli nie obieca się jemu nagrody. O takich ludziach Nietzsche pisze z ironią: "Wy chcecie być jeszcze zapłaceni, wy cnotliwi! Chcecie zapłaty za cnotę?". I dodaje, że nie każdy człowiek bez systemu kar i nagród dąży do zła.

Potrzeba tworzenia kodeksów deontologii lekarskiej, przyrzeczeń lekarskich udowadnia, że spodziewamy się, iż część naszej populacji lekarskiej może ulec negatywnym wpływom ze strony medycznych i biznesowych środowisk. Musimy pamiętać, że proces kształcenia kadr lekarskich z założenia przygotowuje nas, lekarzy do pewnego rodzaju służby w stosunku do ludzi chorych. Lekarz musi widzieć w pacjencie osobę. Pacjent powinien zawsze być odbierany i traktowany jako osoba. Relacja lekarza z pacjentem powinna być niezależna od wszelkich mechanizmów związanych z naciskiem na lekarza przez koła finansowe, od urządzeń diagnostycznych i terapeutycznych, leków, którymi dysponuje lekarz, jak również od braku czasu, który należy poświęcić choremu człowiekowi. Nauki empiryczne wyposażając lekarza humanistę w zdobycze techniczne i technologiczne sprawiły, że lekarz przeszedł transformację w kierunku dehumanizacji i coraz rzadziej orientuje się, dla kogo te zdobycze są przeznaczone.

Relacje lekarz-pacjent są obecnie tematem wielu toczących się dyskusji w gronie bioetyków. Wyróżniają oni różne relacje, czy też płaszczyzny porozumienia między obiema zainteresowanymi stronami. Ksiądz prof. Tadeusz Biesaga w ślad za literaturą bioetyczną wyróżnia cztery modele relacji lekarz-pacjent: pierwszy legalistyczny, drugi ekonomiczny lub biznesowy, konsumencki, kolejny negocjacyjny lub kontraktalistyczny i czwarty religijny. W legalistycznym relacja jest na poziomie lekarz-klient, w drugim relacja lekarz-konsument (lekarz jest sprzedawcą usług medycznych, informuje pacjenta co ma do zaoferowania, a pacjent to albo kupuje, albo nie), w kolejnym relacja polega na prowadzeniu negocjacji lub na zawarciu określonego kontraktu (lekarz i pacjent zawierają porozumienie w oparciu o doradztwo osób trzecich, pełnomocników, innych specjalistów, prawników). W czwartym, religijnym relację pomiędzy lekarzem a pacjentem należy rozumieć jako swoistego rodzaju zobowiązanie o cechach przyrzeczenia, powinności moralnej i religijnej.

Współczesna humanistyka koncentrująca się zwłaszcza na medycynie nawiązuje do tzw. filozofii spotkań (Marcin Buber). Filozofiata postuluje zamianę relacji człowiek-rzecz, która dominowała w Odrodzeniu (kartezjanizm), na relację człowiek-osoba. Chodzi tu mianowicie o to, że w relacji lekarz-pacjent winniśmy zwrócić uwagę na to, iż pacjent nie jest przypadkiem chorobowym, lecz osobą psychofizyczną. Lekarz nie tylko winien zaprowadzać hipokratejską harmonię organizmu, ale również harmonię osoby.

Wspomniana tendencja humanistyczna w medycynie idzie jednak dalej. Relację pionową zastępuje relacją poziomą - egalitarną (całkowita równość, z franuskiego égalitarisme, od égalité - równość, égalitaire - dążący do zrównania). Pacjent w tym układzie jest partnerem lekarza, lecz nie jako człowiek wobec człowieka, ale jako specjalista wobec "specjalisty". Możliwości samokształcenia się pacjentów dzięki internetowi w dzisiejszych czasach są znaczne. Zdobywają oni dużą wiedzę na temat swojego schorzenia, metod leczenia, powikłań. Uważnie śledzą na forach internetowych ranking lekarzy, który bardzo często jest nieobiektywny i krzywdzący dobrych lekarzy i specjalistów. Tak przygotowany pacjent bardzo często ma poczucie, że jest partnerem w dyskusji z lekarzem. Pacjenci w rozmowie z lekarzem często odwołują się do artykułów zamieszczonych w internecie przez znane autorytety medyczne. Wiedza pacjenta o schorzeniu jest w jego mniemaniu co najmniej taka sama jak lekarza prowadzącego lub nawet większa. Przecież czytał artykuły pisane przez profesorów. Konsekwencją tej tendencji może być niebezpieczna, jak w przypadku wszelkich form political correctnes (polityczna poprawność), postawa roszczeniowa pacjenta.

Fryderyk Nietzsche nie przyjmował koncepcji sprawiedliwości, bazującej na egalitaryzmie, jak i moralności przebaczania, gdyż dotyczą one relacji międzyludzkich. Moralność oparta na instynkcie moralnym nie skłania człowieka do zachowań motywowanych przez powinności. Człowiek konkretny nie powinien być uczciwy wobec innych ludzi, ale wobec samego siebie. Uczciwość w stosunkach społecznych jest tylko pochodną uczciwości osobistej. Odpowiedzialność jest zawsze osobista, w innym przypadku pozostaje abstrakcyjną powinnością, która stanowi treść "tresury prospołecznej". Lekarz w relacji z pacjentem powinien również opierać się na instynkcie moralnym i nie ulegać żadnym presjom społecznym, zawodowym czy finansowym.

Pacjent powinien mieć zapewnione wszelkie prawa uszanowania jego osoby i godności. Musi mieć prawo do pełnej autonomii, która wyraża się w poszanowaniu jego osoby, w dostępie do informacji odnośnie choroby, metod leczenia, powikłań. Pacjent w ramach swojej autonomii ma prawo uczestniczenia w metodzie wyboru leczenia i musi wyrazić na nią pisemną zgodę. Nie może to jednak być głos decydujący. Współczesny model opieki nad pacjentem powinien zapewnić mu autonomię, ale w zakresie, który nie będzie krępował lekarzy w ich decyzjach. Optymalna sytuacja jest wówczas, kiedy pacjent, korzystając z autonomii, oddaje się jednak pod pełną opiekę lekarzy, w tym również jeśli chodzi o proces decyzyjny. Niemniej jednak opowiadam się za greckim modelem demokracji "pana-niewolnika", czyli opiekuna i podopiecznego. Pacjent nie może dyktować swoich warunków i wymagań w trakcie diagnozy i terapii. Należą mu się wszelkie informacje na temat postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, ma do nich prawo. Za diagnozę i terapię odpowiada specjalista lekarz, który ponosi za to odpowiedzialność. Za ograniczeniem jego wolności woli wyboru stoi z jednej strony deontologia lekarska i jego przygotowanie do zawodu, a z drugiej strony odpowiedzialność z paragrafów kodeksu karnego i cywilnego. Wolę lekarza ograniczają nie tylko wspomniane uwarunkowania legislacyjne, ale przede wszystkim jego sumienie, które stoi na straży dobrego interesu pacjenta i jego zdrowia. W zawodzie lekarza obowiązuje odpowiedzialność ściśle personalna, można stwierdzić, że jednoosobowa, co zgodne jest koncepcją etyczną ogłoszoną przez Fryderyka Nietzschego.

Myśliciel w swojej koncepcji etycznej odrzucił teorię bezosobowej - apollińskiej - odpowiedzialności, czyli braku odpowiedzialności. Obecną w etyce chrześcijańskiej formę odpowiedzialności Nietzsche określił jako "historię błędu odpowiedzialności". Błąd ten polegał na uznaniu ponadindywidualnego podmiotu wartości, który zwolnił konkretnego człowieka z osobistej odpowiedzialności. Nietzsche w miejsce dotychczasowej formy odpowiedzialności zaproponował podejście do wartości określonej jako "nauka o pełnej odpowiedzialności i zawinieniu każdego". W miejsce koncepcji głoszącej, że nikt indywidualnie nie jest odpowiedzialny za akceptowany sposób bycia, kreuje projekt, z perspektywy którego człowiek jest kreatorem wartości i dlatego jest odpowiedzialny za akty kreacji. Nietzscheańska koncepcja odpowiedzialności znosiła różnicę między teorią a praktyką, czyli między intencjami a działaniem, między głoszonymi poglądami a aktualizowanymi sposobami bycia w świecie.

Jestem zdania, że krytyka wspomnianego wcześniej kartezjanizmu, który w tym przypadku wyraża się w relacji pionowej podmiot-przedmiot, została przez humanistów przesadnie przejaskrawiona na rzecz relacji poziomej podmiot-podmiot. Jest to powrót do hylozoizmu (animizmu) pierwszych filozofów greckich, gdzie nawet rzeczy mają duszę, albo, jak mawiał Tales z Miletu "Pantha plere theon" (Wszystko jest pełne bogów).

Współczesne dyskusje na temat relacji lekarz-pacjent wydają się zmierzać w tym kierunku. Jestem za oddzieleniem ideologii od bycia specjalistą w swym zawodzie. Cel lekarza jest jasny - zdrowie oraz życie pacjenta i nieważne, czy jest on traktowany w czasie terapii podmiotowo, czy też przedmiotowo (mam tu na myśli paternalistyczny model traktowania pacjenta). On sam bowiem przychodzi do lekarza w ściśle określonym celu - poprawy stanu swojego zdrowia, czy nawet uratowania go przed śmiercią.

Uważam, że należałoby oddzielić prawo od moralności. Prawem lekarza jest udzielanie wszelkiej pomocy dla uzdrowienia pacjenta. Jest to swoisty makiawelizm. Lekarz prywatnie może być wyznawcą określonego systemu wartości moralnych. Jednak jako lekarz profesjonalista powinien być fachowcem w swej dziedzinie. I tych porządków nie należy mylić.

Poruszone zagadnienia są głosem w dyskusji toczącej się między lekarzami zawodowcami a humanistami z zakresu etyki medycznej. Moim zdaniem problem deontologii jest kolejną próbą wejścia stanowionego prawa w zakres tzw. instynktu moralnego. Człowiek albo jest moralny, albo podlega prawu karnemu i cywilnemu. Zbędne są tzw. dialektyczne łączenia prawa z moralnością. Człowiek niemoralny podlega prawu. Człowiek prawy nie potrzebuje sankcji prawnych. Dotyczy to głównie, paradoksalnie rzecz ujmując, lekarza.

Każdy z nas może pomyłkowo dokonać złego wyboru i uwikłać się w kłopotliwe dla siebie zależności finansowo-biznesowe. W świetle medialnej rewolucji i ogromnej ilości informacji w środkach masowego przekazu można zejść ze złej drogi. Reszta zależy tylko od naszego sumienia i intelektu - Hominis est errare, insipientis in errore perseverare (Rzeczą ludzką jest błądzić, rzeczą głupców jest trwać w błędzie). Zawód lekarza jest wyjątkowo elitarny, nie w sensie doboru kandydatów do jego wykonywania, ale w sensie jego uprawiania. Jak w każdej profesji, między nami funkcjonują jednostki nastawione wyłącznie na zysk. To jest postawa naganna. Powinno nami kierować powołanie i chęć niesienia pomocy cierpiącym ludziom.

Profesor Jan Hartman zauważa, że zdrowie i życie chorego człowieka nie stanowią jednych z wielu dostępnych dóbr, które są obiektem czyjegoś zainteresowania lub nie. Które ktoś może jak towar nabyć lub z nich zrezygnować. Dla pacjenta zdrowie i życie są największym dobrem i wartością, nie można z nich po prostu zrezygnować lub dokonać zamiany na coś innego. Należy pamiętać, że człowiek to psyche i soma, które są integralnie połączone. Choroba o podłożu somatycznym wywiera niewątpliwą presję na psyche. Niedyspozycja chorobowa pacjenta jest wielopoziomowa i dotyka wielu sfer jego życia. Lekarz może odnieść sukces wówczas, kiedy leczenie zakłada odpowiednią wielowymiarową terapię.

Z drugiej strony musimy pamiętać, że dobrym słowem i satysfakcją naszej rodziny nie nakarmimy. Wykonujemy bardzo ciężki i odpowiedzialny zawód. Należy nam się godziwa zapłata za pracę, często ponad siły. Środowisko lekarskie winno się integrować dla wspólnego dobra i korzyści pacjentów. To my jesteśmy dla nich, a nie oni dla nas. W dzisiejszych czasach w relacji lekarz-pacjent ten ostatni może z lekarzem zrobić wszystko. Najdrobniejsze skargi czy pomówienia są bardzo chętnie podchwytywane przez wszelkiego rodzaju instytucje rządowe, społeczne i branżowe. Czasami bardzo chętnie rozpowszechniają je również nielojalni koledzy lekarze w imię źle pojętej konkurencji. Prasa dosłownie czyha na potknięcia naszego środowiska. Pacjent jako podmiot i przedmiot może wszystko. Ale nie wszystko mu wypada w konfrontacji z lekarzem - dobrym specjalistą. W ten sposób chcę przeciwstawić się i zabrać głos w dyskusji na temat humanitarnego traktowania pacjenta. I lekarz, i pacjent są osobami i tak powinni być traktowani przed wejściem do gabinetu czy na salę operacyjną. Reszta opiera się na zaufaniu pacjenta do profesjonalizmu lekarza.

Uważam, że tak winno się interpretować zasadę Hipokratesa Primum non nocere (Po pierwsze nie szkodzić) i Salus aegroti suprema lex esto (Zdrowie chorego najwyższym prawem) ze strony lekarza, a ze strony pacjenta zaufaniem i szacunkiem w stosunku do lekarza.

dr n. med., dr n. hum. (filozofia-etyka) Sławomir Letkiewicz