Przegląd Urologiczny 2010/6 (64) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2010/6 (64) > Sprawozdanie z konferencji naukowej Innovation...

Sprawozdanie z konferencji naukowej Innovation in Urology

Mediolan, 17-19 września 2010 r.

We wrześniu bieżącego roku we Włoszech odbyła się konferencja naukowa Innovation in Urology. Celem spotkania było omówienie istotnych zagadnień z zakresu urologii klinicznej i doświadczalnej oraz określenie nowoczesnych metod kształcenia umożliwiających między innymi skrócenie krzywej uczenia się w zabiegach urologicznych. Obradom przewodniczyli profesorowie: Claude Ablu (Francja), Christopher Chapple (Wielka Brytania), Francesco Montorsi (Włochy) oraz Bertrand Tombal (Francja).

W piątek odbyła się interesująca debata dotycząca wykonywania limfadenektomii miedniczej u chorych ze zdiagnozowanym rakiem stercza. Limfadenektomia miednicza jest ciągle najlepszą metodą umożliwiającą wykrycie przerzutów w węzłach chłonnych, a ocena węzłów pozwala na precyzyjniejsze określenie zaawansowania procesu nowotworowego oraz ewentualne wczesne wdrożenie leczenia. Dostępne techniki obrazowania, tj. rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa, mają niską, jedynie ok.35%, czułość w wykrywaniu zmienionych nowotworowo węzłów chłonnych. Według rekomendacji Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU) rozszerzoną limfadenektomię miedniczą powinno się wykonywać u chorych z rakiem stercza w grupach średniego (cT2a, PSA 10-20 ng/ml, Gleason score 7) oraz wysokiego ryzyka (>cT2b, PSA >20 ng/ml, Gleason score ≥8). Przy czym, aby uzyskać wysoką, ponad 90%, czułość diagnostyczną, konieczne jest wykonanie limfadenektomii miedniczej rozszerzonej, z pobraniem ok. 20-30 węzłów chłonnych. Przy pobraniu 10 węzłów chłonnych czułość zabiegu w ocenie ich zajęcia przez proces nowotworowy wynosi zaledwie ok. 12%. Zatem ograniczonej limfadenektomii towarzyszy duża liczba wyników fałszywie ujemnych, dlatego nie jest obecnie zalecana przez EAU. Podobnie, według danych amerykańskich pochodzących z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, rozszerzoną limfadenektomię miedniczą powinno się wykonywać w grupach chorych średniego i wysokiego ryzyka, u których prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów do węzłów chłonnych przekracza 2%. Tym samym zabieg może dotyczyć nawet 50% chorych kwalifikowanych do prostatektomii radykalnej. Nie bez znaczenia jest jednak dodatkowy koszt limfadenektomii, który szacuje się na poziomie 900-3000 USD. W ocenie wystąpienia przerzutów raka stercza do węzłów chłonnych można posłużyć się nomogramem opracowanym w nowojorskim ośrodku, ogólnie dostępnym na stronie internetowej http://www.mskcc.org/applications/nomograms/prostate/index.aspx. Niestety, do tej pory nie ma randomizowanego badania klinicznego (level 1 evidence), które wykazałoby wpływ rozszerzonej limfadenektomii miedniczej na wydłużenie przeżycia chorych z rakiem stercza. Według wspomnianych wyżej zaleceń, jeśli planujemy wykonać zabieg limfadenektomii miedniczej, to powinna to być limfadenektomia rozszerzona.

Fotografia 1
Katedra Narodzin św. Marii. Foto: Wikipedia

Kolejna piątkowa debata dotyczyła sposobu podawania inhibitorów 5-fosfodiesterazy PDE-5Is w leczeniu zaburzeń wzwodu: leczenie przewlekłe versus "na żądanie". Zakłada się, że przewlekłe stosowanie PDE-5Is: 1) poprawia funkcję śródbłonka naczyniowego, tym samym zwiększając skuteczność leku, 2) przywraca potencję po zabiegu radykalnej prostatektomii, 3) umożliwia spontaniczne stosunki płciowe. Sugeruje się zatem, że przewlekłe stosowanie PDE-5Is może być szczególnie skuteczne u chorych po radykalnej prostatektomii (z zachowanym wzwodem przed zabiegiem) oraz u młodych chorych z obniżonym libido mimo prawidłowego stężenia testosteronu w surowicy. Wyniki badań doświadczalnych wskazują, że przewlekłe stosowanie PDE-5Is poprzez zwiększanie wewnątrzkomórkowego stężenia cyklicznego monofosforanu guanozyny (cGMP) prowadzi do szeregu korzystnych zjawisk w ciałach jamistych prącia, m.in. do: 1) zwiększenia ilości włókien mięśniowych, 2) obniżenia stężenia kolagenu, 3) spadku indeksu apoptycznego komórek, 4) wzrostu stężenia syntazy tlenku azotu (iNOS), 5) normalizacji ekspresji endoteliny B. Mimo licznych sugerowanych zalet przewlekłego stosowania PDE-5Is należy wziąć pod uwagę istotny, bo aż kilkakrotny wzrost kosztów leczenia w porównaniu z terapią "on demand", wciąż niewielką liczbę publikacji dotyczących bezpieczeństwa ciągłego podawania inhibitorów PDE oraz fakt, że obecnie jedynym zatwierdzonym preparatem przeznaczonym do przewlekłej terapii zaburzeń wzwodu jest Tadalafil w dawce 5mg.

Pierwszego dnia konferencji odbyła się również debata okrągłego stołu: Management of the small renal mass. Na podstawie metaanalizy małych guzów nerek zaobserwowano, że guzy występujące u chorych, u których doszło do przerzutów, cechowały się znacznie szybszym tempem wzrostu (0,74 cm/rok) w porównaniu z nowotworami nie dającymi przerzutów (0,29 cm/rok). Średnia prędkość przyrostu średnicy małych guzów nerek szacowana jest na 0,28 cm/rok. Zaobserwowano również, że do istotnego wzrostu zaawansowania klinicznego oraz agresywności guza dochodzi po przekroczeniu przez zmianę średnicy 3 cm. Prawdopodobieństwo powstania przerzutów w nowotworach nerki poniżej 3 cm wynosiło zaledwie 2,4% w porównaniu z 8,4% ryzykiem w guzach o średnicy od 3 do 4 cm. Sugeruje się zatem, że techniki minimalnie inwazyjne (termoablacja, krioablacja, HIFU) lub tzw. baczna obserwacja (u chorych z krótką perspektywą życia) powinny być ograniczone do guzów o średnicy poniżej 3 cm. Gdy stosuje się techniki minimalnie inwazyjne, bardzo istotne jest wykonywanie biopsji guza przed zabiegiem. Drugi dzień konferencji rozpoczęła debata Optimal treatment of T1G3 bladder cancer. Natychmiastowa cystektomia nie wydaje się najbardziej odpowiednim postępowaniem w przypadku każdego guza T1G3. Wyniki wielu badań wskazują, że immunoterapia BCG pozwala na zachowanie pęcherza moczowego u wielu chorych. Istotna jest prawidłowa kwalifikacja do immunoterapii. BCG uznaje się obecnie za skuteczną terapię w guzach pęcherza T1G3, w których: 1) nie obserwuje się wznowy w re-TURBT, 2) wykluczono naciek na cewkę sterczową, 3) wykonano całkowitą makroskopową resekcję guza, 4) systematycznie wykonywane są kontrolne cystoskopie, 5) w przypadku niepowodzenia terapeutycznego choremu niezwłocznie wykonuje się radykalną cystektomię. Wczesna cystektomia (wykonana w ciągu 12 miesięcy w razie niepowodzenia BCG terapii) istotnie wydłuża przeżycie chorych. Należy podkreślić, że obecność nowotworu w pierwszych trzech miesiącach, mimo włączonej terapii BCG, jest związana z aż 80% ryzykiem progresji raka pęcherza.

Kolejnym omawianym tematem było chirurgiczne leczenie łagodnego rozrostu stercza (ŁRS). Przedstawiono wyniki badań porównujących skuteczność zabiegu z użyciem lasera zielonego - Photo-Selective Vaporization of the Prostate (PVP) oraz lasera holmowego - Holmium-Laser-Enucleation of the Prostate (HoLEP) z uznawaną wciąż za złoty standard przezcewkową elektroresekcją stercza (TURP). Zabiegi PVP wykonywane są głównie laserami o mocy 80 W GreenLight PV oraz 120 W GreenLight HPS. Na podstawie zebranych danych można uznać, że u chorych z objętością gruczołu poniżej 70 cm3 wyniki PVP i TURP są zbliżone (obie metody w podobnym stopniu obniżają IPSS oraz poprawiają strumień moczu). PVP jest jednak zabiegiem, któremu towarzyszy istotnie mniej powikłań niż po TURP oraz skróceniu ulega czas hospitalizacji i utrzymywania cewnika. W dużych gruczołach, o objętości powyżej 70 cm3, TURP jest zabiegiem bardziej skutecznym. HoLEP jest zabiegiem pod każdym względem porównywalnym z TURP, a skuteczność zabiegu nie zależy od objętości gruczołu. HoLEP podobnie jak PVP skraca czas hospitalizacji oraz utrzymywania cewnika po zabiegu. Praktycznie bezkrwawy charakter oraz brak uszkodzenia materiału tkankowego, ułatwiający badanie histopatologiczne, to dodatkowe zalety zabiegu. Ograniczeniem metody jest stosunkowo długa krzywa uczenia się - do opanowania techniki konieczne jest przeprowadzenie co najmniej 20 zabiegów; po wykonaniu ok. 50 uzyskuje się biegłość. Zabieg trwa dłużej niż TURP i jest od niego droższy. Ponadto wymaga użycia morcelatora do usunięcia enukleowanego laserem gruczołu z pęcherza moczowego.

Podsumowując, techniki laserowe są coraz powszechniej stosowane w leczeniu ŁRS. Zabiegi z użyciem lasera pozwalają osiągnąć dobry efekt terapeutyczny przy mniejszej inwazyjności niż TURP. Wydaje się, że HoLEP jest obecnie najbardziej skutecznym zabiegiem przezcewkowym, którego efekt jest porównywalny z adenomektomią. Krzywa uczenia się laserowej enukleacji gruczolaka jest jednak istotnie dłuższa niż w przypadku waporyzacji stercza laserem zielonym.

Popołudniowa sesja How to biopsy a prostate poświęcona została rozważaniom na temat biopsji gruczołu krokowego i znaczeniu biopsji saturacyjnej. W związku z dużą liczbą wyników fałszywie ujemnych sugeruje się, by w przypadku wskazań do powtórnej biopsji gruczołu - 1) utrzymujące się wysokie stężenie lub przyrost PSA, 2) nieprawidłowości w badaniu per rectum, 3) prostatic intraepithelial neoplasia (PIN) w więcej niż czterech bioptatach, 4) atypical small acinar proliferation (ASAP) - wykonywać biopsję saturacyjną. Istotne jest przy tym pobranie dużej liczby wycinków ze szczytu i przedniej części stercza. Uznaje się, że biopsja saturacyjna powinna zawierać 20-30 bioptatów. Podczas dyskusji omówiono nowoczesne metody obrazowania gruczołu krokowego. Rezonans magnetyczny (RM) ma 76-87% czułość, 60-98% swoistość oraz 83-100% wartość przepowiadającą ujemną w identyfikowaniuguzów stercza, a technika jest szczególnie przydatna w diagnostyce nowotworów przedniej części gruczołu. Elastografia, ultrasonografia z użyciem środków kontrastowych (contrast-enhanced ultrasound - CEUS) oraz histoskaning to bardzo obiecujące metody diagnostyczne. Elastografia ma ponad 75% czułość i swoistość w identyfikowaniu guzów stercza, a wyniki badania cechuje duża powtarzalność. Biopsja gruczołu z wykorzystaniem elastografiitoszansana istotną poprawę wykrywalności guzów. Zarówno uznawany za bardzo czuły histoskaning, jak i CEUS, mimo zachęcających wyników badań, są metodami, które wymagają dalszej oceny przed wprowadzeniem do codziennej praktyki klinicznej. Być może wkrótce dzięki dokładnym metodom obrazowania standardem stanie się celowana biopsja gruczołu krokowego, a u części mężczyzn będzie można całkowicie odstąpić od biopsji stercza.

Debata nad popularnym ostatnio tematem skriningu raka stercza poprzez oznaczanie stężenia PSA, ze względu na opublikowanie wyników dużych randomizowanych badań klinicznych (ERSPC & PLCO), cieszyła się dużym zainteresowaniem. Fakt, że aby uratować życie jednego chorego, skriningowi należy poddać aż 1410 mężczyzn, a terapię wdrożyć trzeba u 48 mężczyzn, podważa efektywność badania przesiewowego oraz wskazuje na ogromny koszt skriningu. Dla porównania, w przypadku raka piersi, aby uratować życie jednej kobiety, terapii trzeba poddać jedynie sześć. Należy podkreślić, że bezwzględna korzyść ze skriningu raka stercza pojawia się dość późno, tj. po średnio 7-letnim okresie obserwacji. Warto zwrócić uwagę, iż chociaż dzięki powszechnemu badaniu PSA prawdopodobieństwo wykrycia raka stercza wzrosło prawie dwukrotnie (17% vs 8,7%), to szacunkowe ryzyko zgonu z powodu tego nowotworu utrzymuje się na praktycznie niezmienionym od wielu lat poziomie. Z drugiej strony, oznaczanie PSA przyczyniło się do wykrywania nowotworów we wczesnych stadiach zaawansowania, które nie dają objawów klinicznych.

dr n. med. Maciej Salagierski
I Klinika Urologii UM w Łodzi
kierownik kliniki: dr hab. n. med. Marek Sosnowski, prof. nadzw.