Przegląd Urologiczny 2010/6 (64) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2010/6 (64) > Pessaroterapia w nowoczesnej uroginekologii

Pessaroterapia w nowoczesnej uroginekologii

Zdaniem większości uroginekologów w każdym przypadku dolegliwości uroginekologicznych należy rozważyć zastosowanie leczenia nieoperacyjnego. Pomimo ogromnego postępu, jaki dokonał się w ciągu ostatnich 15 lat we współczesnej uroginekologii, ciągle jeszcze nie możemy za pomocą operacji wyleczyć wszystkich pacjentek.

Schorzenia uroginekologiczne mają istotny, negatywny wpływ na jakość życia kobiet, natomiast nie stanowią zagrożenia dla ich życia. Dlatego wielu uroginekologów uważa, że należy dążyć do stosowania mało inwazyjnych, skutecznych metod leczenia zaburzeń statyki narządów miednicy mniejszej oraz nietrzymania moczu. Stanowią one alternatywę dla operacji. Dają możliwość uniknięcia lub odroczenia zabiegu operacyjnego. Zastosowanie terapii zachowawczej jako leczenia I rzutu powoduje zmniejszenie ryzyka niezadowolenia pacjentki i spraw sądowych po operacji, ponieważ przed zaproponowaniem chorej zabiegu operacyjnego wyczerpano wszystkie możliwości leczenia nieoperacyjnego. Szczególnie pacjentki, u których operacja nie przyniosła oczekiwanego efektu lub nastąpił w niedługim czasie nawrót dolegliwości, czują się zawiedzione, że nie zaproponowano im wcześniej leczenia nieoperacyjnego. Według naszych szacunków, wykorzystując różne metody leczenia nieoperacyjnego, można skutecznie leczyć ponad 90% chorych. Skuteczna terapia oznacza, że jej efekty zadowalają pacjentkę.

W wielu krajach jednym ze sposobów leczenia kobiet z dolegliwościami dolnego odcinka układu moczowego (np. z wysiłkowym nie trzymaniem moczu, z objawami pęcherza nadaktywnego lub zaleganiem moczu po mikcji), jak i z zaburzeniami statyki (z wypadaniem pochwy i macicy) jest pessaroterapia. Ponieważ trudno jest napotkać praktyczne informacje o tym, jaki rodzaj zastosować w poszczególnych sytuacjach klinicznych oraz jak dobrać odpowiedni rozmiar, chcielibyśmy podzielić się doświadczeniami niemieckich specjalistów oraz własnymi w tym zakresie. Niestety, wielu z tych danych na razie nie można znaleźć w recenzowanych czasopismach. Obecnie trwają intensywne badania na świecie i w naszym ośrodku w celu opracowania rekomendacji opracowanych na podstawie wyników prospektywnych badań.

Nowoczesna pessaroterapia polega na zastosowaniu pessarów z odpowiedniej jakości silikonu, dobranych indywidualnie dla każdej pacjentki pod względem rodzaju i wielkości. Większość kobiet można nauczyć zakładania pessarów rano i wyjmowania ich na noc. Można też stosować je tylko w sytuacjach, w których dochodzi do popuszczania moczu, np. podczas uprawiania sportu. Na stałe (bez wyjmowania na noc) pessar powinien być noszony tylko w wyjątkowych sytuacjach, przez krótki czas, pod bezwzględnie przestrzeganym nadzorem specjalisty. Nie ma danych z piśmiennictwa, ale obserwacje praktyków (Niemcy, Polska) wskazują, że stosowanie pessarów tylko na dzień nie zwiększa ryzyka odleżyn ani upławów, w przeciwieństwie do ciągłego stosowania pessarów. U większości pacjentek nie ma wskazań do pozostawiania pessara na noc. Zwykle objawy, które możemy zlikwidować za pomocą pessarów, przeszkadzają kobiecie w dzień. Większość specjalistów poleca pacjentkom wyjęcie pessara przed współżyciem. Poza przypadkami przeciwwskazań i złej tolerancji estrogenów dopochwowych, podczas pessaroterapii u kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym konieczne jest stosowanie estrogenoterapii dopochwowej.

Obecnie znanych jest ok. 20 różnych rodzajów pessarów. Nie wszystkie z nich są dostępne w każdym kraju. Wykonywane są z różnych materiałów różnej jakości (np. guma, silikon). Nowoczesne pessary powinny być wykonane z miękkiego, elastycznego silikonu, co znacznie poprawia tolerancję leczenia i zmniejsza ryzyko powikłań. Ze względu na elastyczną budowę mogą być z łatwością zginane, zakładane i wyjmowane bez uczucia bólu. Powodzenie terapii z użyciem pessarów zależy od ich prawidłowego dopasowania i zgodnego z zaleceniami stosowania przez pacjentki (ryc. 1).

Do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu najczęściej stosowane są pessary cewkowe (ryc. 2).

Rycina 1
Różne rodzaje pessarów stosowane w uroginekologii
Rycina 2
Pessar cewkowy oraz schemat jego stosowania
Rycina 3
Pessar kostkowy oraz schemat jego stosowania

Pessar cewkowy wykonany jest ze specjalnego, elastycznego silikonu z aluminiowym rdzeniem, dzięki czemu uzyskuje się odpowiednią elastyczność. Pessar ten wskazany jest przede wszystkim u pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, z niewielkim obniżeniem ścian pochwy lub bez niego i z wydolną przeponą miednicy. Pessar cewkowy może zapobiegać popuszczaniu moczu. Efekt ten uzyskuje się, gdy zgrubienie pessara podtrzymuje okolicę połączenia pomiędzy pęcherzem a cewką moczową podczas wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej przy kaszlu lub poruszaniu się. Zgrubienie pessara może również zapobiegać przedostawaniu się niewielkich ilości moczu do cewki moczowej, co może dawać korzystny efekt także w zakresie naglącego nietrzymania moczu lub mieszanego nietrzymania moczu: wysiłkowego i naglącego. Nawet bardzo nasilone objawy wysiłkowego nietrzymania moczu mogą zniknąć przy odpowiedniej lokalizacji pessara. Rozmiar powinien być tak dobrany, aby uzyskać najlepszy efekt w zakresie trzymania moczu podczas kaszlu w pozycji stojącej i nadal umożliwiać oddawanie moczu. Do korekcji zaburzeń statyki narządu płciowego u kobiet najczęściej stosowane są pessary kostkowe (ryc. 3).

Najczęściej używane w zaburzeniach statyki np. w Niemczech i innych krajach Europy, a jednocześnie mało znane w Polsce są pessary kostkowe. Stosowane są przy różnych stopniach obniżenia pochwy i macicy (również III i IV stopień). Mogą być stosowane u pacjentek z trudnościami oraz niemożnością oddawania moczu spowodowanymi wypadaniem pochwy i macicy. Przydatne są także, gdy wskazane jest rozluźnienie zrostów i zwężeń pochwy. Ich mechanizm działania polega na samoutrzymywaniu się, poprzez wytworzony efekt podciśnienia. Pozwala to na lepszą stabilność pessara, nawet u pacjentek z niewydolną przeponą miednicy.

Pacjentka może włożyć pessar na stojąco, gdy ma postawioną stopę na stołku lub brzegu łóżka. Jeżeli jest to zbyt trudne, wystarczające może być rozchylenie nóg, a w razie potrzeby wskazane jest oparcie się o ścianę lub położenie się tak, by popchnąć pessar możliwie jak najdalej. Aby wyjąć pessar kostkowy, kobieta powinna delikatnie pociągać za sznurek w różnych kierunkach, tak by zlikwidować efekt przyssania, aż do momentu, gdy zwolni się opór ze strony mięśni dna miednicy. Innym sposobem jest poluzowanie brzegów pessara za pomocą palca wskazującego lub środkowego, aż do całkowitego zlikwidowania efektu przyssania, a następnie pociągnięcie pessara w dół, na zewnątrz.

U pacjentek z zaburzeniami statyki narządu płciowego i z nietrzymaniem moczu najczęściej znajduje zastosowanie pessar cewkowy kołnierzowy lub pessar kostkowy (ryc. 4).

U niektórych pacjentek z wypadaniem pochwy i/lub macicy po założeniu pessara pojawia się wysiłkowe nietrzymanie moczu, u tych kobiet po operacji korygującej wypadanie może pojawić się podobny objaw. Zjawisko to nazywa się "ukrytym nietrzymaniem moczu". W takim przypadku pessar kostkowy powinien być przesunięty bliżej środkowej części pochwy, tak by brzeg znajdował się w pochwie pomiędzy pęcherzem moczowym a cewką. Czasami u tych pacjentek może być wskazana zamiana pessara na inny rodzaj (pessar cewkowy kołnierzowy lub tandem pessar) (ryc. 5).

U kobiet ze zwężeniem pochwy najczęściej stosuje się expander pochwowy (ryc. 6).

Expander pochwowy ma zastosowanie u pacjentek z wadami wrodzonymi lub jatrogennymi zwężeniami pochwy. Wykonany ze specjalnego silikonu, jest elastyczny i dlatego może być zakładany bezboleśnie. Zwykle zakładany jest wieczorem i zostawiany na całą noc po zastosowaniu estrogenoterapii dopochwowej.

W Polsce do korekcji zaburzeń statyki często stosowany jest pessar grzybkowy lub pierścieniowy. W Niemczech oraz w naszym ośrodku jest stosowany bardzo rzadko. Do wad pessara grzybkowego i pierścieniowego należy duża trudność w wyjmowaniu ich oraz osłabianie przepony moczowo-płciowej. Pessar kostkowy wzmacnia mięśnie przepony moczowo-płciowej, dlatego po pewnym czasie u niektórych pacjentek możliwe jest zastosowanie mniejszego rozmiaru.

Pessary nie znajdują zastosowania, gdy:
- występuje nietrzymanie moczu podczas współżycia
- pacjentce nie odpowiada pessaroterapia
- pessar nie likwiduje objawów w stopniu satysfakcjonującym kobietę
- nie udaje się dobrać odpowiedniego pessara: pessar wypada
- pacjentka nie potrafi nauczyć się stosowania pesssara tylko w dzień; wówczas można rozważyć założenie go na stałe, pamiętając o ryzyku upławów i odleżyn, zwłaszcza jeżeli pacjentka jest schorowana i nie będzie przychodzić na rutynowe kontrole.

Rycina 4
Pessar cewkowy kołnierzowy
Rycina 5
Tandem pessar oraz schemat jego stosowania
Rycina 6
Expander pochwowy oraz schemat jego stosowania
Rycina 7
Pessar grzybkowy
Rycina 8
Pessar pierścieniowy

Obecnie powinno się stosować specjalny, miękki i elastyczny silikon, co znacznie poprawia tolerancję leczenia, ułatwia zginanie, zakładanie i wyjmowanie bez uczucia bólu, a także poprawia trwałość pessara. Ta ostatnia cecha jest istotna zwłaszcza w Polsce, ponieważ koszty pessaroterapii nie są refundowane przez NFZ. Należy pamiętać, że podobnie wyglądające pessary nie muszą być wykonane z porównywalnego materiału. Podstawowymi przyczynami niezadowolenia z pessaroterapii jest stosowanie pessarów nieodpowiedniej jakości, rodzaju i rozmiaru.

Pessaroterapia jest jedną z podstawowych metod nieinwazyjnej terapii zachowawczej. W wielu krajach cieszy się ona dużym powodzeniem wśród pacjentek. Pessary dopochwowe są przydatne do leczenia obniżenia i wypadania narządów miednicy oraz nietrzymania moczu u starszych pacjentek z chorobami towarzyszącymi, u których leczenie zabiegowe jest przeciwwskazane. Mogą być zastosowane u kobiet do czasowej korekcji wypadania lub nietrzymania moczu, u których planowana jest w przyszłości operacja. Również wszystkie inne pacjentki, które chcą podjąć terapię zachowawczą, są dobrymi kandydatkami do jej zastosowania. Prawdopodobnie więcej kobiet woli leczenie nieoperacyjne, niż sądzą lekarze operujący. Wiele z nich spróbowałaby pessaroterapii, gdyby im ją zaproponowano. Około 86-98% uroginekologów zaleca pessary (dane pochodzą z USA, Niemiec, Holandii, Wielkiej Brytanii, Australii). Jako pierwszą metodę leczenia pessary zaleca 77% członków Amerykańskiego Towarzystwa Uroginekologicznego. Opisywane w piśmiennictwie dobrze udokumentowane przypadki powikłań (przetoki) dotyczyły pacjentek, które stosowały pessaroterapię w sposób ciągły przez długi czas bez nadzoru specjalisty. Dlatego u większości kobiet należy zakładać pessar tylko na dzień. Większość lekarzy nie miało w ogóle przeszkolenia w zakresie pessaroterapii lub odbyło krótkie szkolenie, dlatego mają niewielkie doświadczenie w profesjonalnym doborze rodzajów i wielkości. Podstawową przyczyną małego rozpowszechnienia pessaroterapii w niektórych krajach nie jest opinia pacjentek, lecz nieoptymalny dobór pessarów wykonanych ze złych materiałów oraz brak przekonania fachowego personelu do tego sposobu leczenia (E. Wlaźlak, G. Surkont, J. Suzin: Uroginekologia w codziennej praktyce. Nowoczesna pessaroterapia. Estrogeny dopochwowe; www.pessary.info.pl).

Do innych metod zachowawczego leczenia chorób uroginekologicznych zalicza się m.in. ćwiczenia Kegla. Ćwiczenia Kegla są ważnym elementem rehabilitacji mięśni dna miednicy, większą skuteczność wykazują w przypadku WNM oraz I i II stopnia obniżenia narządu płciowego. W przypadku stosowania pessaroterapii stanowią jej uzupełnienie. Przy III i IV stopniu obniżenia narządu płciowego po założeniu pessara np. kostkowego pacjentka może również wykonywać ćwiczenia Kegla.

Należy pamiętać, że ćwiczeń Kegla nie należy wykonywać podczas mikcji, ponieważ może to doprowadzić do pojawienia się objawów pęcherza nadaktywnego. Tylko od czasu do czasu dopuszczalne jest wykonywanie ćwiczeń podczas mikcji w celu nauczenia się ich oraz sprawdzenia, czy się je dobrze wykonuje.

Nasze doświadczenia ze stosowaniem Colpexinu u pacjentek z zaburzeniami statyki wskazują na jego skuteczność tylko w mniej zaawansowanych przypadkach. Przy większym obniżeniu narządu rodnego kulka zwykle wypada (niepublikowane dane). Obecnie Colpexin nie jest zarejestrowany do leczenia nietrzymania moczu u kobiet.

Zdaniem wielu uroginekologów estrogenoterapia dopochwowa powinna być często stosowana jako jedna z podstawowych metod zachowawczego leczenia pacjentek z dolegliwościami uroginekologicznymi. Przeciwwskazania dotyczą niewielkiej grupy kobiet. Dlatego terapię mogą stosować ginekolodzy, urolodzy i lekarze rodzinni. Najlepiej tolerowane są przez pacjentki estrogeny dopochwowe w postaci tabletek zawierających 17-Β estradiol.

Ośrodkom o niższej referencyjności sugerujemy nawiązanie stałej współpracy ze specjalistycznymi ośrodkami uroginekologicznymi zarówno w zakresie szkoleń, jak i konsultowania pacjentek w celu wyboru najbardziej optymalnych metod leczenia nieoperacyjnego i operacyjnego. Nasz oddział współpracuje z ośrodkami urologicznymi i proktologicznymi. Współpraca taka, naszym zdaniem, jest korzystna dla wszystkich. Pacjentki po konsultacji i ewentualnym leczeniu wracają do ośrodka kierującego w celu kontynuacji leczenia i nadzoru efektów terapii. Zapraszamy do współpracy z naszą Poradnią Uroginekologiczną i Pracownią Diagnostyki Uroginekologicznej. Prowadzimy szkolenia z dziedziny diagnostyki oraz leczenia wstępnego i specjalistycznego (m.in. aspekty praktyczne badania urodynamicznego, ultrasonografii uroginekologicznej we współpracy z dr. n. med. Jackiem Kociszewskim z Niemiec), terapii zachowawczej w uroginekologii, w tym szkolenia stosowania pessaroterapii polegającej na indywidualnym doborze pessara oraz leczenia operacyjnego także bez zastosowania sztucznych materiałów. Osoby zainteresowane prosimy o zgłoszenie na adres: uroginekologia@gmail.com lub na nasze adresy e-mail.

dr n. med. Edyta Wlaźlak
dr n. med. Grzegorz Surkont
prof. dr hab. n. med. Jacek Suzin

I Katedra Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Klinika Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej
WSSz im. M. Madurowicza

Piśmiennictwo u autorów

Zdjęcia wykorzystano za zgodą firmy "Dr Arabin"