Postępowanie w przypadku całkowitego i częściowego zatrzymania moczu

Opracowano na podstawie: Management of acute and chronic retention in men O. Kalejaiye, M.J. Speakman Eur Urol Suppl 2009; 8:523-529

Zatrzymanie moczu jest to brak możliwości całkowitego opróżniania pęcherza moczowego. Wyróżniamy całkowite i częściowe zatrzymanie moczu.

Epidemiologia

Całkowite zatrzymanie moczu (acute urinary retention - AUR) występuje u 10% mężczyzn w wieku 70-79 lat w ciągu 5 lat obserwacji. Wśród mężczyzn o 10 lat starszych ryzyko wzrasta do 33%. U starszych mężczyzn AUR sprowokowane zdarza się rzadziej niż samoistne. Zatrzymanie moczu u kobiet zdarza się 10 razy rzadziej niż u mężczyzn. Zawsze należy brać pod uwagę tło neurogenne. Najczęściej spotykanymi przyczynami u kobiet są:

- stan zapalny okolicy krocza związany z porodem;
- opryszczka genitalna; ropień gruczołu Bartholina;
- ostre zapalenie cewki moczowej; zapalenie sromu i pochwy;
- niedoczynność/atonia wypieracza.

Zatrzymanie moczu u dzieci występuje sporadycznie. Najczęściej jest związane z zakażeniem lub z przebytą operacją. Większość dostępnych danych epidemiologicznych odnosi się do AUR. Znacznie mniej wiadomo o częściowym zatrzymaniu moczu (chronic urinary retention - CUR).

Etiologia całkowitego zatrzymania moczu

Całkowite zatrzymanie moczu charakteryzuje się nagłą, bolesną niezdolnością do opróżnienia pęcherza. Bezbolesne AUR występuje rzadko, najczęściej jest związane z patologią ośrodkowego układu nerwowego. AUR można podzielić na sprowokowane i samoistne.

AUR może zostać sprowokowane następującymi czynnikami:
- zabieg operacyjny w znieczuleniu ogólnym lub regionalnym;
- nadmierne przyjmowanie płynów;
- nadmierne rozciągnięcie pęcherza moczowego;
- zakażenie dróg moczowych (ZUM);
- zapalenie stercza; spożycie alkoholu;
- przyjęcie leków o działaniu sympatykomimetycznym lub cholinolitycznym.

W większości przypadków czynnik wyzwalający nie jest znany i AUR jest określane jako samoistne. Samoistne AUR jest bardzo często związane z progresją łagodnego rozrostu stercza (benign prostatic hyper-plasia - BPH).

Istnieje kilka mechanizmów, które mogą doprowadzić do całkowitego zatrzymania moczu:
- zwiększony opór cewkowy w wyniku przeszkody anatomicznej (zwężenie cewki, powiększenie stercza, tamponada pęcherza);
- zwiększony opór cewkowy w wyniku przeszkody czynnościowej (nadmierne napięcie mięśni gładkich cewki wywołane - zwiększoną stymulacją α-adrenergiczną);
- nadmierne rozciągnięcie pęcherza moczowego (unieruchomienie, zaparcia, leki hamujące kurczliwość pęcherza);
- przyczyny neurogenne (np. cystopatia cukrzycowa).

Etiologia częściowego zatrzymania moczu

Jeśli przyczyną częściowego zatrzymania moczu jest przeszkoda podpęcherzowa, ciśnienie generowane przez wypieracz podczas mikcji jest wysokie, a strumień moczu słaby. Po zakończeniu mikcji ciśnienie w pęcherzu nadal jest wysokie, co prowadzi do wzrostu ciśnienia i obustronnego poszerzenia górnych dróg moczowych. Może rozwinąć się pozanerkowa niewydolność nerek. U pacjentów z niedoczynnością lub atonią wypieracza w pęcherzu zalega duża ilość moczu, ale ciśnienie śródpęcherzowe pozostaje niskie (niskociśnieniowe zatrzymanie moczu). Objawy ze strony dolnych dróg moczowych (lower urinary tract symptoms - LUTS) są na ogół słabo nasilone, zwłaszcza we wczesnym stadium, dopóki nie pojawi się mimowolne oddawanie moczu w nocy, które wynika ze zmniejszonego oporu w cewce moczowej i podwyższonego ciśnienia w pę-cherzu moczowym. Objaw ten nazywany jest nietrzymaniem moczu z przepełnienia (ang. over flow in continence; łac. ischuria paradoxa).

Patofizjologia zatrzymania moczu

Istnieje kilka teorii na temat mechanizmów prowadzących do zatrzymania moczu.

• Zawał stercza. Może zostać spowodowany zakażeniem, zabiegami w obrębie gruczołu lub zatorem. Histologiczne cechy zawału stwierdzane są znacznie częściej w tkance wyciętej u mężczyzn, którzy przebyli AUR niż u tych, którzy przebyli leczenie z powodu nasilonych LUTS. Stan ten może prowadzić do zaburzeń unerwienia powodujących upośledzenie rozkurczu sterczowej części cewki moczowej bądź do obrzęku powodującego uciśnięcie cewki.
• Wzmożona aktywność α-adrenergiczna. Może być wywołana przez: stres, zimno, α-adrenomimetyki stosowane w zwalczaniu objawów przeziębienia, zawał stercza, zakażenie, rozciągnięcie pęcherza.
• Zmniejszenie proporcji ilości składników zrębu względem nabłonka w tkance stercza. Obserwowane u mężczyzn z AUR. To zjawisko może tłumaczyć rolę finasterydu w zapobieganiu wystąpienia zatrzymania moczu, ponieważ lek ten wpływa na składniki nabłonkowe tkanki stercza.
• Zaburzenie ekspresji neurotransmiterów. Szczególną rolę przypisuje się zmniejszeniu neurotransmisji nieadrenergicznej niecholinergicznej (wazoaktywny peptyd jelitowy, neuropeptyd Y).
• Zapalenie stercza. Zaobserwowano częstsze występowanie nacieków zapalnych w gruczołach mężczyzn z AUR. Histologiczne cechy zapalenia stercza uważane są również za czynnik ryzyka progresji BPH.

Objawy całkowitego zatrzymania moczu

Do objawów całkowitego zatrzymania moczu należą:

• ból w podbrzuszu;
• parcie na mocz z jednoczesną niemożnością mikcji lub oddawaniem niewielkich ilości moczu;
• wyczuwalny w badaniu fizykalnym przepełniony pęcherz moczowy, dający głuchy odgłos opukowy.
Badanie przedmiotowe powinno także obejmować ocenę wielkości i spoistości gruczołu krokowego, napięcie zwieracza odbytu oraz obecności zaparcia. Objętość odprowadzonego z pęcherza moczu wynosi na ogół mniej niż 1 l. Jeżeli przekracza tę wartość, można podejrzewać wystąpienie całkowitego zatrzymania moczu poprzedzone zatrzymaniem częściowym.

Objawy częściowego zatrzymania moczu

Częściowe zatrzymanie moczu pojawia się wskutek zalegania pewnej ilości moczu po każdym opróżnieniu pęcherza. Aby stwierdzić CUR, objętość stale zalegająca musi wynosić ponad 300 ml (według niektórych autorów >500 ml) i może dochodzić do kilku litrów. Chorzy mogą być bezobjawowi lub zgłaszać oddawanie małych ilości moczu, problemy z zapoczątkowaniem i podtrzymaniem mikcji. Do pozostałych objawów zaliczyć należy moczenie nocne, nietrzymanie moczu z przepełnienia, wyczuwalny palpacyjnie, ale niebolesny pęcherz moczowy, objawy niewydolności nerek. LUTS są miernie nasilone.

Różnicowanie

Różnicowanie na ogół nie sprawia trudności, jednak takie schorzenia, jak: zapalenie uchyłków jelita, ropień uchyłka, perforacja bądź niedokrwienie jelita, tętniak aorty mogą dawać objawy przypominające zatrzymanie moczu, jak również mogą je sprowokować. Dlatego chorzy wymagają ponownego zbadania po założeniu cewnika w celu wykluczenia innej diagnozy. Sporadycznie, otyły chory z niewydolnością nerek może zostać zdiagnozowany jako pacjent z AUR.

Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne

Podstawowe badania:

• badanie ogólne i posiew moczu, jeżeli występują objawy zakażenia; jeśli wynik jest dodatni, należy zastosować odpowiednie leczenie;
• oznaczenie poziomu mocznika, kreatyniny i elektrolitów;
• usg nerek (u pacjentów z dużą objętością zalegania
oraz z nieprawidłową funkcją nerek).
Nie należy wykonywać badania poziomu PSA (prostate-specificantigen) w ostrym stanie, gdyż każde podrażnienie gruczołu krokowego powoduje przejściowy wzrost tego markera.

Całkowite zatrzymanie moczu
Ten stan wymaga natychmiastowego założenia cewnika, który po kilku dniach można na próbę usunąć (trial without catheter - TWOC). Badania dowiodły, że ryzyko niepowodzenia TWOC wzrasta u chorych powyżej 65 r.ż., a także tych, u których objętość odprowadzonego moczu była większa niż 1 l.

Częściowe zatrzymanie moczu
W tym przypadku postępowanie jest bardziej złożone. Natychmiastowe założenie cewnika nie jest konieczne, gdyż bolesność jest mniejsza lub w ogóle nie występuje. Odprowadzenie moczu z pęcherza jest wskazane, gdy występuje niewydolność nerek lub poszerzenie górnych dróg moczowych. W takim przypadku po założeniu cewnika należy monitorować diurezę, która może początkowo wynosić kilka litrów na dobę. Wynika to z:

• uwolnienia nagromadzonych wcześniej sodu i wody;
• wzrostu ciśnienia w rdzeniu i korze nerki, spowodowanego przez zwiększony przepływ przez obkurczoną nerkę;
• wysokiego poziomu mocznika, który powoduje diurezę osmotyczną.

W 10% przypadków diureza jest nadmierna i wymaga uzupełnienia płynów. W celu kontroli gospodarki wodnej zaleca się codzienny pomiar masy ciała. Po 24 godzinach należy przejść z zerowego na ujemny bilans płynów, aby nie podtrzymywać nadmiernej diurezy. Poziom potasu, który na ogół jest za wysoki, powinien być monitorowany, zazwyczaj spada wraz ze zmniejszeniem diurezy. Po założeniu cewnika do pęcherza może dojść do krwiomoczu, który raczej jest spowodowany nagłym zmniejszeniem ciśnienia w układach kielichowo-miedniczkowych niż przez cewnik. Dlatego nie jest konieczne powolne lub frakcjonowane opróżnianie pęcherza. Krwiomocz najczęściej nie wymaga interwencji i ustępuje samoistnie w ciągu 2-3 dób. Jeśli były dowody wskazujące na niewydolność nerek, która się ustabilizowała po założeniu cewnika, nie należy podejmować próby jego usunięcia, dopóki dalsze postępowanie nie zostanie ustalone. Jeśli CUR występuje u chorych, którzy nie zostali hospitalizowani i mają przejść planowy TURP w najbliższym czasie, założenie cewnika należy rozważyć tylko wtedy, gdy doszło do pogorszenia czynności nerek oraz zatrzymania wody i sodu. Uniknięcie cewnikowania zmniejsza ryzyko zakażeń oraz skurczu pęcherza przed zabiegiem, który należy jednak przeprowadzić w jak najkrótszym czasie. Pacjenci z niedoczynnością wypieracza bardzo często nie opróżniają całkowicie pęcherza po TURP, nawet pomimo wydłużonego okresu utrzymywania cewnika. W takiej sytuacji należy rozważyć zastosowanie przerywanego samocewnikowania.

Cewnik a cystostomia

Główne zalety cystostomii:

• mniejsze ryzyko zakażeń;
• mniejsze ryzyko zwężeń cewki;
• łatwiejsze do przeprowadzenia TWOC poprzez zamykanie drenu;
• większy komfort; możliwość zachowania funkcji seksualnych.

Istnieje szereg badań wykazujących przewagę cewnikowania nadłonowego nad przezcewkowym. Mogłoby się wydawać, że powinien to być sposób preferowany przez klinicystów, jednak badania Reten-World dowiodły, iż większość urologów (>80%) rutynowo zakłada cewnik przezcewkowo, sięgając po cewnik nadłonowy tylko wówczas, gdy to pierwsze nie powiedzie się. Badanie to udowodniło również, iż ryzyko powikłań związanych z obiema metodami odprowadzenia moczu jest podobne. Nie stwierdzono dużej różnicy pomiędzy występowaniem bezobjawowej bakteriurii, ZUM czy posocznicy moczowej. Może to być wynikiem krótszego okresu cewnikowania, a także powstania nowych typów cewników. Dostęp przez cewkę wiąże się ze zwiększoną liczbą incydentów wyciekania moczu. Cystostomia ma również pewne wady. Jej wytworzenie jest procedurą bardziej skomplikowaną i nie wszyscy pracownicy służby zdrowia mogą ją wykonać. Istnieją również doniesienia o występowaniu ciężkich powikłań, takich jak perforacja jelita czy zapalenie otrzewnej. Duże nadzieje wiąże się z przedstawianym ostatnio cewnikiem Seldingera. Jest to cewnik, który w zestawie zawiera prowadnicę, umożliwiającą wprowadzanie pod kontrolą wzroku, a nie na ślepo, jak dotychczas.

Próba usunięcia cewnika (TWOC)

Próba ta polega na usunięciu cewnika po 1-3 dniach. Badania wykazują, że 23-4 0% chorych przejdzie tę próbę pozytywnie. TWOC umożliwia opóźnienie operacji i przeprowadzenie jej w trybie planowym lub w ogóle zrezygnowanie z tej procedury.

Czynniki związane z powodzeniem TWOC:

• wiek <65 r.ż.;
• ZUM bez występujących uprzednio objawów przeszkodowych;
• z identyfikowana przyczyna prowokująca zatrzymanie moczu (zaparcia, leki);
• objętość moczu zalegającego po mikcji <1000 ml;
• wydłużony okres utrzymywania cewnika.

Czynniki związane z niepowodzeniem TWOC: wiek >75 r.ż.; objętość uzyskanego moczu po założeniu cewnika >1000 ml; wcześniejsze LUTS; w badaniu urodynamicznym skurcz wypieracza <35 cmH20.

Czynniki ryzyka powtórnego AUR:

• krótki czas utrzymywania cewnika (w jednym z badań TWOC powiódł się u 44% chorych po 1 dniu utrzymywania cewnika i u 67% po 7 dniach);
• PVR >500 ml;
• spontaniczne poprzednie AUR i brak czynników prowokujących;
• maksymalny przepływ cewkowy <5 ml/s.

Leki α-adrenolityczne a TWOC

Przyjmowanie 10 mg alfuzosyny dziennie przez 2-3 dni po założeniu cewnika dwukrotnie zwiększa prawdopodobieństwo pomyślnego TWOC, nawet u starszych chorych (>/65 r.ż.) z PVR>/1000 ml. Podobne wnioski wynikają z badań z zastosowaniem tamsulosyny.

Czyste przerywane samocewnikowanie

Jest to alternatywa dla cewnika utrzymywanego stale w pęcherzu. Jest bezpieczną, prostą i powszechnie akceptowaną techniką, która niesie ze sobą mniejsze ryzyko ZUM. Umożliwia także utrzymanie aktywności seksualnej. Może zwiększyć szansę na powrót samodzielnych mikcji. Technika ta (clean intermittent self-catheterisation - CISC) może być stosowana zamiast stałego utrzymywania cewnika po epizodzie AUR lub CUR u chorych, którzy nie oddają moczu po TURP (wskutek niewydolności wypieracza). Ma szczególne znaczenie u pacjentów z neurologiczną dysfunkcją pęcherza moczowego. Krótkotrwałe stosowanie CISC przed TURP może przynieść korzyści u pacjentów z niedoczynnością wypieracza, gdyż może umożliwić poprawę kurczliwości pęcherza.

leczenie BPH po zatrzymaniu moczu

Dotychczas AUR było uważane za bezwzględne wskazanie do TURP. Ostatnio rozważa się jednak inne możliwości leczenia. AUR jest wskazaniem do prostatektomii u 25% pacjentów w USA i mniej niż 50% w Wielkiej Brytanii. Zabiegi dotyczące stercza wykonywane po AUR związane są ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań, takich jak zakażenia, krwawienia, przetoczenia krwi, a także z 3-krotnie podwyższonym ryzykiem śmierci. Dodatkowo, większy procent mężczyzn nie jest w stanie samodzielnie oddawać moczu po TURP, w porównaniu do tych, u których nie doszło do zatrzymania moczu.

Zapobieganie AUR i czynniki ryzyka

Badania populacyjne oraz randomizowane badania z placebo pozwoliły zidentyfikować czynniki ryzyka dla wystąpienia AUR. Są to: mężczyźni powyżej 70 r.ż.;

• LUTS o umiarkowanym lub znacznym nasileniu (>7 punktów w IPSS);
• maksymalny przepływ <12 ml/s i/lub objętość gruczołu krokowego >40 cm2 i/lub PSA>1,4 ng/ml.
Randomizowane badania z użyciem placebo wykazały, iż leczenie inhibitorami 5α-reduktazy przez 6 miesięcy zmniejsza ryzyko AUR o ponad 50%.

O zatrzymaniu moczu czytaj też w artykule „Ostre zatrzymanie moczu w BPH - postępowanie zachowawcze”. „Przegląd Urologiczny” 2007/8/2 (42).

Opracowała: Katarzyna Kocznur
SKN przy Katedrze i Klinice Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego