| ||||||||
Postępowanie w przypadku całkowitego i częściowego zatrzymania moczuOpracowano na podstawie: Management of acute and chronic retention in men O. Kalejaiye, M.J. Speakman Eur Urol Suppl 2009; 8:523-529 Zatrzymanie moczu jest to brak możliwości całkowitego opróżniania pęcherza moczowego. Wyróżniamy całkowite i częściowe zatrzymanie moczu. Epidemiologia Całkowite zatrzymanie moczu (acute urinary retention - AUR) występuje u 10% mężczyzn w wieku 70-79 lat w ciągu 5 lat obserwacji. Wśród mężczyzn o 10 lat starszych ryzyko wzrasta do 33%. U starszych mężczyzn AUR sprowokowane zdarza się rzadziej niż samoistne. Zatrzymanie moczu u kobiet zdarza się 10 razy rzadziej niż u mężczyzn. Zawsze należy brać pod uwagę tło neurogenne. Najczęściej spotykanymi przyczynami u kobiet są:
- opryszczka genitalna; ropień gruczołu Bartholina; - ostre zapalenie cewki moczowej; zapalenie sromu i pochwy; - niedoczynność/atonia wypieracza. Zatrzymanie moczu u dzieci występuje sporadycznie. Najczęściej jest związane z zakażeniem lub z przebytą operacją. Większość dostępnych danych epidemiologicznych odnosi się do AUR. Znacznie mniej wiadomo o częściowym zatrzymaniu moczu (chronic urinary retention - CUR). Etiologia całkowitego zatrzymania moczu Całkowite zatrzymanie moczu charakteryzuje się nagłą, bolesną niezdolnością do opróżnienia pęcherza. Bezbolesne AUR występuje rzadko, najczęściej jest związane z patologią ośrodkowego układu nerwowego. AUR można podzielić na sprowokowane i samoistne. AUR może zostać sprowokowane następującymi czynnikami: W większości przypadków czynnik wyzwalający nie jest znany i AUR jest określane jako samoistne. Samoistne AUR jest bardzo często związane z progresją łagodnego rozrostu stercza (benign prostatic hyper-plasia - BPH). Istnieje kilka mechanizmów, które mogą doprowadzić do całkowitego zatrzymania moczu: Etiologia częściowego zatrzymania moczu Jeśli przyczyną częściowego zatrzymania moczu jest przeszkoda podpęcherzowa, ciśnienie generowane przez wypieracz podczas mikcji jest wysokie, a strumień moczu słaby. Po zakończeniu mikcji ciśnienie w pęcherzu nadal jest wysokie, co prowadzi do wzrostu ciśnienia i obustronnego poszerzenia górnych dróg moczowych. Może rozwinąć się pozanerkowa niewydolność nerek. U pacjentów z niedoczynnością lub atonią wypieracza w pęcherzu zalega duża ilość moczu, ale ciśnienie śródpęcherzowe pozostaje niskie (niskociśnieniowe zatrzymanie moczu). Objawy ze strony dolnych dróg moczowych (lower urinary tract symptoms - LUTS) są na ogół słabo nasilone, zwłaszcza we wczesnym stadium, dopóki nie pojawi się mimowolne oddawanie moczu w nocy, które wynika ze zmniejszonego oporu w cewce moczowej i podwyższonego ciśnienia w pę-cherzu moczowym. Objaw ten nazywany jest nietrzymaniem moczu z przepełnienia (ang. over flow in continence; łac. ischuria paradoxa). Patofizjologia zatrzymania moczu Istnieje kilka teorii na temat mechanizmów prowadzących do zatrzymania moczu.
Objawy całkowitego zatrzymania moczu Do objawów całkowitego zatrzymania moczu należą: Objawy częściowego zatrzymania moczu Częściowe zatrzymanie moczu pojawia się wskutek zalegania pewnej ilości moczu po każdym opróżnieniu pęcherza. Aby stwierdzić CUR, objętość stale zalegająca musi wynosić ponad 300 ml (według niektórych autorów >500 ml) i może dochodzić do kilku litrów. Chorzy mogą być bezobjawowi lub zgłaszać oddawanie małych ilości moczu, problemy z zapoczątkowaniem i podtrzymaniem mikcji. Do pozostałych objawów zaliczyć należy moczenie nocne, nietrzymanie moczu z przepełnienia, wyczuwalny palpacyjnie, ale niebolesny pęcherz moczowy, objawy niewydolności nerek. LUTS są miernie nasilone. Różnicowanie Różnicowanie na ogół nie sprawia trudności, jednak takie schorzenia, jak: zapalenie uchyłków jelita, ropień uchyłka, perforacja bądź niedokrwienie jelita, tętniak aorty mogą dawać objawy przypominające zatrzymanie moczu, jak również mogą je sprowokować. Dlatego chorzy wymagają ponownego zbadania po założeniu cewnika w celu wykluczenia innej diagnozy. Sporadycznie, otyły chory z niewydolnością nerek może zostać zdiagnozowany jako pacjent z AUR. Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne Podstawowe badania: Całkowite zatrzymanie moczu Częściowe zatrzymanie moczu W 10% przypadków diureza jest nadmierna i wymaga uzupełnienia płynów. W celu kontroli gospodarki wodnej zaleca się codzienny pomiar masy ciała. Po 24 godzinach należy przejść z zerowego na ujemny bilans płynów, aby nie podtrzymywać nadmiernej diurezy. Poziom potasu, który na ogół jest za wysoki, powinien być monitorowany, zazwyczaj spada wraz ze zmniejszeniem diurezy. Po założeniu cewnika do pęcherza może dojść do krwiomoczu, który raczej jest spowodowany nagłym zmniejszeniem ciśnienia w układach kielichowo-miedniczkowych niż przez cewnik. Dlatego nie jest konieczne powolne lub frakcjonowane opróżnianie pęcherza. Krwiomocz najczęściej nie wymaga interwencji i ustępuje samoistnie w ciągu 2-3 dób. Jeśli były dowody wskazujące na niewydolność nerek, która się ustabilizowała po założeniu cewnika, nie należy podejmować próby jego usunięcia, dopóki dalsze postępowanie nie zostanie ustalone. Jeśli CUR występuje u chorych, którzy nie zostali hospitalizowani i mają przejść planowy TURP w najbliższym czasie, założenie cewnika należy rozważyć tylko wtedy, gdy doszło do pogorszenia czynności nerek oraz zatrzymania wody i sodu. Uniknięcie cewnikowania zmniejsza ryzyko zakażeń oraz skurczu pęcherza przed zabiegiem, który należy jednak przeprowadzić w jak najkrótszym czasie. Pacjenci z niedoczynnością wypieracza bardzo często nie opróżniają całkowicie pęcherza po TURP, nawet pomimo wydłużonego okresu utrzymywania cewnika. W takiej sytuacji należy rozważyć zastosowanie przerywanego samocewnikowania. Cewnik a cystostomia Główne zalety cystostomii: Istnieje szereg badań wykazujących przewagę cewnikowania nadłonowego nad przezcewkowym. Mogłoby się wydawać, że powinien to być sposób preferowany przez klinicystów, jednak badania Reten-World dowiodły, iż większość urologów (>80%) rutynowo zakłada cewnik przezcewkowo, sięgając po cewnik nadłonowy tylko wówczas, gdy to pierwsze nie powiedzie się. Badanie to udowodniło również, iż ryzyko powikłań związanych z obiema metodami odprowadzenia moczu jest podobne. Nie stwierdzono dużej różnicy pomiędzy występowaniem bezobjawowej bakteriurii, ZUM czy posocznicy moczowej. Może to być wynikiem krótszego okresu cewnikowania, a także powstania nowych typów cewników. Dostęp przez cewkę wiąże się ze zwiększoną liczbą incydentów wyciekania moczu. Cystostomia ma również pewne wady. Jej wytworzenie jest procedurą bardziej skomplikowaną i nie wszyscy pracownicy służby zdrowia mogą ją wykonać. Istnieją również doniesienia o występowaniu ciężkich powikłań, takich jak perforacja jelita czy zapalenie otrzewnej. Duże nadzieje wiąże się z przedstawianym ostatnio cewnikiem Seldingera. Jest to cewnik, który w zestawie zawiera prowadnicę, umożliwiającą wprowadzanie pod kontrolą wzroku, a nie na ślepo, jak dotychczas. Próba usunięcia cewnika (TWOC) Próba ta polega na usunięciu cewnika po 1-3 dniach. Badania wykazują, że 23-4 0% chorych przejdzie tę próbę pozytywnie. TWOC umożliwia opóźnienie operacji i przeprowadzenie jej w trybie planowym lub w ogóle zrezygnowanie z tej procedury. Czynniki związane z powodzeniem TWOC: Czynniki związane z niepowodzeniem TWOC: wiek >75 r.ż.; objętość uzyskanego moczu po założeniu cewnika >1000 ml; wcześniejsze LUTS; w badaniu urodynamicznym skurcz wypieracza <35 cmH20. Czynniki ryzyka powtórnego AUR: Leki α-adrenolityczne a TWOC Przyjmowanie 10 mg alfuzosyny dziennie przez 2-3 dni po założeniu cewnika dwukrotnie zwiększa prawdopodobieństwo pomyślnego TWOC, nawet u starszych chorych (>/65 r.ż.) z PVR>/1000 ml. Podobne wnioski wynikają z badań z zastosowaniem tamsulosyny. Czyste przerywane samocewnikowanie Jest to alternatywa dla cewnika utrzymywanego stale w pęcherzu. Jest bezpieczną, prostą i powszechnie akceptowaną techniką, która niesie ze sobą mniejsze ryzyko ZUM. Umożliwia także utrzymanie aktywności seksualnej. Może zwiększyć szansę na powrót samodzielnych mikcji. Technika ta (clean intermittent self-catheterisation - CISC) może być stosowana zamiast stałego utrzymywania cewnika po epizodzie AUR lub CUR u chorych, którzy nie oddają moczu po TURP (wskutek niewydolności wypieracza). Ma szczególne znaczenie u pacjentów z neurologiczną dysfunkcją pęcherza moczowego. Krótkotrwałe stosowanie CISC przed TURP może przynieść korzyści u pacjentów z niedoczynnością wypieracza, gdyż może umożliwić poprawę kurczliwości pęcherza. leczenie BPH po zatrzymaniu moczu Dotychczas AUR było uważane za bezwzględne wskazanie do TURP. Ostatnio rozważa się jednak inne możliwości leczenia. AUR jest wskazaniem do prostatektomii u 25% pacjentów w USA i mniej niż 50% w Wielkiej Brytanii. Zabiegi dotyczące stercza wykonywane po AUR związane są ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań, takich jak zakażenia, krwawienia, przetoczenia krwi, a także z 3-krotnie podwyższonym ryzykiem śmierci. Dodatkowo, większy procent mężczyzn nie jest w stanie samodzielnie oddawać moczu po TURP, w porównaniu do tych, u których nie doszło do zatrzymania moczu. Zapobieganie AUR i czynniki ryzyka Badania populacyjne oraz randomizowane badania z placebo pozwoliły zidentyfikować czynniki ryzyka dla wystąpienia AUR. Są to: mężczyźni powyżej 70 r.ż.; O zatrzymaniu moczu czytaj też w artykule „Ostre zatrzymanie moczu w BPH - postępowanie zachowawcze”. „Przegląd Urologiczny” 2007/8/2 (42). Opracowała: Katarzyna Kocznur komentarze
Hello there,
My name is Aly and I would like to know if you would have any interest to have your website here at przeglad-urologiczny.pl promoted as a resource on our blog alychidesign.com ?
We are in the midst of updating our broken link resources to include current and up to date resources for our readers. Our resource links are manually approved allowing us to mark a link as a do-follow link as well
.
If you may be interested please in being included as a resource on our blog, please let me know.
Thanks,
Aly
|