Przegląd Urologiczny 2010/3 (61) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2010/3 (61) > Przezcewkowa resekcja stercza

Przezcewkowa resekcja stercza

Opracowano na podstawie: Transurethral resection of prostate M. Marszalek, A. Ponholzer, M. Pusman, I. Berger, S. Madersbacher Eur Urol Suppl 2009; 8:504-512

Przygotowanie do zabiegu

  • Ocena objętości stercza na podstawie badania USG lub TRUS (transrectal ultrasound - preferowane); ma na celu oszacowanie czasu zabiegu.
  • Nie ma ustalonej górnej granicy objętości stercza przy kwalifikacji do TURP; tradycyjnym wskazaniem do operacji otwartej jest objętość powyżej 80-100 ml. Przy zastosowaniu elektroresekcji bipolarnej objętość stercza nie ma znaczenia.
  • Nie zaleca się wykonywać przed zabiegiem cystoskopii, jeśli nie występują inne patologie układu moczowego.
  • Dyskusyjne jest wykonywanie badań urodynamicznych przed każdym zabiegiem. Żadne z dotychczas opublikowanych zaleceń nt. BPH (benign prostatic hyperplasia) nie wymaga rutynowego wykonywania badań urodynamicznych. Uznaje się jednak, że są chorzy, u których ten rodzaj diagnostyki jest szczególnie zalecany. Są to:
    - mężczyźni młodzi (<50 r.ż.) lub starzy (>80 r.ż.);
    - po nieskutecznym leczeniu zabiegowym;
    - z dużym zaleganiem moczu po mikcji (>300 ml);
    - po dużych operacjach w obrębie miednicy mniejszej (np. usunięciu odbytnicy).

W tych grupach istnieje duże prawdopodobieństwo, że objawy nie są spowodowane przez BPH, ale przez niedoczynność lub nadaktywność wypieracza.

Wskazania do TURP

  • Objawy ze strony dolnych dróg moczowych nieustępujące po leczeniu farmakologicznym
    Jest to najczęstsze wskazanie do TURP (50-60% przypadków).
  • Nawracające zatrzymanie moczu
    U wszystkich chorych z zatrzymaniem moczu powinno się podjąć próbę usunięcia cewnika. Zastosowanie leków α-adrenolitycznych na 3-5 dni przed planowanym wyjęciem cewnika zwiększa szanse powodzenia. Większość chorych po przebyciu zatrzymania moczu wymaga leczenia zabiegowego w ciągu 6-12 miesięcy, ale około 20% może uniknąć zabiegu przez dłuższy czas.

Krwiomocz spowodowany przez BPH
Inhibitory 5α-reduktazy mogą zmniejszyć ryzyko krwawienia ze względu na wpływ na angiogenezę w gruczolaku stercza. Efekt ten został potwierdzony wynikami randomizowanych badań klinicznych. Włączenie tej terapii można rozważać u mężczyzn z krwiomoczem spowodowanym przez stercz o objętości >30-40 ml.

Niewydolność nerek lub poszerzenie górnych dróg moczowych w przebiegu BPH

Kamica pęcherza moczowego W kamicy pęcherza moczowego typowym postępowaniem jest jednoczasowe wykonanie litotrypsji i TURP. U chorych z wysokim ryzykiem okołooperacyjnym lub krótkim okresem spodziewanego przeżycia można rozważyć wykonanie litotrypsji i zastosowanie terapii α-adrenolitycznej.

Nawracające zakażenia układu moczowego

Kiedy wykonywać TURP
Długotrwałe obserwacje przeprowadzone w badaniu Veterans Affairs Cooperative Trial (Baczna obserwacja vs TURP; J Urol 1998; 160: 12-17) wykazały przewagę wcześnie wykonanego TURP nad leczeniem odroczonym. Przyczyną może być postępujące uszkodzenie wypieracza związane z długo urzymującą się dużą przeszkodą podpęcherzową. Nie należy bezkrytycznie kontynuować farmakoterapii. Należy rozważyć TURP, np. gdy narasta zaleganie moczu po mikcji.

Przeciwwskazania do TURP nieleczone zakażenie

  • układu moczowego;
  • zaburzenia krzepnięcia.

Technika zabiegu

W roku 1943 Nesbit opisał technikę TURP, w której zabieg rozpoczyna się od resekcji gruczolaka między godziną 11 a 1, następnie wykonuje się resekcję płatów bocznych, płata trzeciego, a na koniec okolicy wierzchołka stercza. Inną metodę spopularyzowali Mauermayer, Hartung i May. W ich technice zabieg jest podzielony na cztery etapy: resekcję trzeciego płata, resekcję okolicy wzgórka nasiennego, wycięcie płatów bocznych wraz z częścią brzuszną (spoidło) i resekcję w okolicy wierzchołka stercza.

Konwencjonalny elektroresektor, wyposażony w monopolarną elektrodę tnącą, wykorzystuje prąd o wysokiej częstotliwości i maksymalnej mocy cięcia 200 W. Moc cięcia dostosowywana jest w czasie rzeczywistym do warunków dzięki obecności przetwornika, który przekazuje ciągły sygnał do wyposażonego w mikroprocesor generatora. Głębokość koagulacji zachodzącej podczas cięcia zależy od intensywności łuku elektrycznego (czyli od napięcia). Chwilowa moc może osiągać nawet 230 W, ale całkowita moc stosowana w czasie zabiegu jest obecnie niższa niż w starszych generatorach. Innowacją mającą na celu zmniejszenie utraty krwi było wprowadzenie urządzeń wytwarzających w konwencjonalnych generatorach naprzemiennie prąd koagulacji i cięcia (coagulating intermittent cutting).

Następną nowością było wprowadzenie TURP w technologii bipolarnej, umożliwiającej wykonywanie zabiegów w soli fizjologicznej. Kilku producentów: Gyrus, Vista-ACMI, Olympus, Karl Storz, opracowało elektroresektory różniące się przede wszystkim kształtem pętli tnącej. Prąd wysokiej częstotliwości o mocy do 160 W przepływa między dwoma elementami pętli lub między pętlą a końcówką resektora, powodując odparowanie roztworu i powstanie plazmy o wysokiej temperaturze, w której następuje stały przepływ prądu. Temperatura wytwarzana podczas cięcia jest niższa niż podczas tradycyjnej resekcji, dzięki czemu teoretycznie następuje mniejsze uszkodzenie termiczne okolicznych tkanek. Dzięki stosowaniu soli fizjologicznej jako płynu płuczącego nie istnieje tu ryzyko wystąpienia zespołu poresekcyjnego (TUR syndrome). Niemniej, podczas długotrwałej resekcji należy monitorować nawodnienie pacjenta (sól fizjologiczna nadal może dostawać się w dużej ilości do układu krążenia) i utratę krwi, która może być znaczna.

Badania porównujące technikę monopolarną i bipolarną wykazały:
- podobną skuteczność wyrażającą się zmniejszeniem nasilenia objawów, wzrostem Qmax i zmniejszeniem zalegania po mikcji;
- w części badań wykazano mniejszą utratę krwi przy wykorzystaniu techniki bipolarnej;
- niektóre badania sugerują krótszy czas utrzymywania cewnika i czas hospitalizacji po zabiegu oraz słabiej wyrażone objawy podrażnieniowe po - zastosowaniu techniki bipolarnej;
- częstsze występowanie zwężeń cewki po resekcji bipolarnej. Nie wiadomo, czy jest to spowodowane większą średnicą resektorów czy przeciekiem prądu z osłonki resektora.

Zastosowanie inhibitorów 5α-reduktazy przed zabiegiem

Ponieważ inhibitory 5α-reduktazy (finasteryd i dutasteryd) powodują zmniejszenie objętości gruczołu, a być może również unaczynienia stercza, ich włączenie (co najmniej 4-6 tygodni przed planowanym zabiegiem) powinno wpłynąć na zmniejszenie krwawienia śródoperacyjnego. Potwierdziły to wyniki badań z randomizacją. Zastosowanie tych leków jest zalecane przed resekcją dużych gruczolaków.

Zastosowanie i wyniki ograniczonej resekcji

Nie zawsze potrzebne jest doszczętne wycięcie całego gruczolaka. W przypadku gruczołów o niewielkiej objętości (<30 ml) równie skuteczne może okazać się rozcięcie szyi pęcherza moczowego (transurethral incision of the prostate - TUIP). Klasyczna technika polega na wykonaniu dwóch nacięć - na godz. 5 i 7. Oba nacięcia powinny zaczynać się w pobliżu ujść moczowodów i sięgać do okolicy wzgórka nasiennego. Nacięcie powinno sięgać do torebki stercza. Szyja pęcherza powinna się wyraźnie obniżyć i nie utrudniać odpływu z pęcherza. Można również wykonać nacięcie tylko po jednej ze stron. Badania z randomizacją wykazały, że skuteczność TUIP jest prawie taka jak TURP, natomiast ryzyko krwawienia i wytrysku wstecznego mniejsze. TUIP jest zabiegiem polecanym u mężczyzn młodszych, aktywnych seksualnie, z niewielkim sterczem (<20-30 ml). W przypadku większych gruczolaków porównywano skuteczność resekcji radykalnej z wycięciem ograniczonym (wycięcie tunelu lub rynny). Stwierdzono podobną redukcję nasilenia objawów i zalegania oraz wzrost Qmax po zastosowaniu obu technik. W obserwacji 10-letniej odsetek niepowodzeń był większy po resekcji ograniczonej (23%) niż po resekcji radykalnej (7%). Radykalna resekcja stercza nie jest więc konieczna u wszystkich mężczyzn z przeszkodą podpęcherzową.

Zastosowanie technik oszczędzających mechanizm wytrysku

Zapobiec wytryskowi wstecznemu można pozostawiając tkankę w okolicy wzgórka nasiennego. Ponadto należy ostrożnie kwalifikować do TURP młodszych mężczyzn (<55 r.ż.). Obecność przeszkody podpęcherzowej należy potwierdzić u nich badaniem urodynamicznym. Należy również rozważyć alternatywne techniki zabiegowego leczenia BPH.

Powikłania TURP

  • Śmiertelność. Śmiertelność śród- i okołooperacyjna znacznie zmniejszyła się w ciągu ostatnich 30 lat i nie przekracza 1% w nowych seriach: w Austrii w latach 1992-1996 śmiertelność w okresie do 90 dni po zabiegu wyniosła 0,7%, w Bawarii w latach 2002-2003 śmiertelność 30-dniowa wyniosła 0,1%.
  • Krwawienie śródoperacyjne. To najczęstsze powikłanie śródoperacyjne, konieczność toczenia krwi w większości nowych serii pacjentów nie przekracza 5%. Ryzyko istotnego krwawienia śródoperacyjnego wzrasta w przypadku: zakażenia układu moczowego, zatrzymania moczu, dużej objętości stercza i długiego czasu resekcji. Jeśli krwawienie utrzymuje się po zabiegu, należy wypełnić bardziej balon cewnika i zastosować trakcję cewnika przez pociągnięcie i zawiązanie gazy na cewniku, przyklejenie cewnika plastrami do ciała lub przywiązanie do cewnika 0,5 kg butelki z płynem infuzyjnym. W niektórych przypadkach skuteczne może okazać się uciśnięcie stercza palcem przez odbyt. W przypadku krwawienia nieustępującego po ponownej koagulacji należy rozważyć superselektywną embolizację.
  • Zespół poresekcyjny. Do objawów tego niebezpiecznego powikłania należą: splątanie, nudności, wymioty, nadciśnienie tętnicze, bradykardia i zaburzenia widzenia. Ich przyczyną jest hiponatremia z rozcieńczenia ([Na]<125 mEq/l) wywołana przedostawaniem się płynu irygacyjnego do układu krążenia przez przecięte zatoki żylne stercza. U chorych znieczulonych regionalnie mogą początkowo występować zaburzenia świadomości, niepokój i dreszcze. Ciężkimi powikłaniami nieleczonego właściwie zespołu jest obrzęk płuc i obrzęk mózgu. W ostatnich dekadach częstość występowania tego powikłania znacznie się zmniejszyła. W opracowaniu pochodzącym z Bawarii wyniosła 1,4%. Jeśli pojawią się niepokojące objawy, należy jak najszybciej zmierzyć poziom sodu. W przypadku istotnej hiponatremii należy zastosować furosemid i hipertoniczny roztwór chlorku sodu.
  • Uszkodzenie ujść moczowodów. Może nastąpić podczas resekcji dużego trzeciego płata. Aby temu zapobiec, zawsze należy zidentyfikować ujścia przed rozpoczęciem resekcji. Jeśli jest to niemożliwe, resekcję należy wykonywać ostrożnie. Można się posłużyć cystoskopią z dostępu nadłonowego. W przypadku znacznego uszkodzenia zalecane jest założenie cewnika moczowodowego JJ. Przy niewielkim uszkodzeniu należy monitorować nerkę za pomocą USG.
  • Uszkodzenie zewnętrznego zwieracza cewki. Większość przypadków pozabiegowego nietrzymania moczu nie jest spowodowana uszkodzeniem zwieracza. Uszkodzenie zwieracza następuje zwykle podczas resekcji na godz. 12, gdzie nie widać wzgórka, lub po wcześniejszym zresekowaniu wzgórka. Aby uniknąć tego powikłania, należy wielokrotnie lokalizować położenie wzgórka nasiennego. Pomocna może być palpacja przez odbytnicę. W przypadku podejrzenia uszkodzenia zwieracza należy unikać trakcji za cewnik.
  • Zakażenie układu moczowego. Ryzyko tego powikłania wynosi około 4-20% i jest większe w przypadku przedoperacyjnej bakteriurii, długiego czasu zabiegu (>70 min), utrzymywania cewnika z powodu zatrzymania moczu lub wydłużonego czasu hospitalizacji przed zabiegiem (dłużej niż 2 dni). Rutynowa profilaktyka antybiotykowa u chorych z jałowym posiewem moczu nie jest konieczna. U osób z zatrzymaniem moczu i przewlekle utrzymywanym w pęcherzu cewnikiem zawsze stwierdza się bakteriurię, często obecne są szczepy wielooporne. Dlatego profilaktyka antybiotykowa empiryczna, bez znajomości wyniku posiewu moczu i antybiogramu, jest w tej grupie chorych przeciwwskazana.
  • Zatrzymanie moczu po usunięciu cewnika. Po zabiegu zwykle jest spowodowane niewydolnością wypieracza, a nie niedoszczętnością zabiegu. Bardzo ostrożnie trzeba kwalifikować chorych do re-TURP. Należy odczekać 4-6 tygodni. Jeśli chory nie zacznie oddawać moczu, należy wykonać badanie urodynamiczne. Po poprawnie wykonanym zabiegu TURP powtórne przeprowadzenie resekcji w przypadku potwierdzonej niewydolności wypieracza ma minimalne szanse powodzenia, o czym trzeba poinformować chorego.
  • Nietrzymanie moczu. Wkrótce po zabiegu nawet 30-40% chorych może zgłaszać popuszczanie moczu, zwykle spowodowane nadaktywnością wypieracza, która występowała wcześniej, bądź związana jest z procesem gojenia się loży lub z zakażeniem. Leczenie objawowe polega na stosowaniu cholinolityków i środków przeciwzapalnych. Jeśli nietrzymanie moczu utrzymuje się powyżej 6 miesięcy, należy przeprowadzić diagnostykę, na którą składa się cystoskopia i badanie urodynamiczne. Do przyczyn przedłużającego się nietrzymania moczu po TURP należą: nietrzymanie spowodowane uszkodzeniem zwieracza (30%), nadaktywność wypieracza (20%), nietrzymanie moczu mieszane (30%), pozostałość gruczolaka (5%), zwężenie szyi pęcherza (5%) i zwężenie cewki moczowej (5%). Odsetek ciężkiego wysiłkowego nietrzymania moczu po TURP nie przekracza 0,5%.

Leczenie: ćwiczenia mięśni dna miednicy, biofeedback, duloksetyna (off-label), leczenie inwazyjne (Pro-Act, slingi, iniekcje okołocewkowe środkami wypełniającymi, sztuczny zwieracz cewki).

  • Zwężenie cewki moczowej. Częstość występowania wynosi 2-9%. Zwężenia ujścia cewki spowodowane są zwykle zbyt dużym kalibrem resektoskopu, zaś zwężenia cewki opuszkowej mechanicznym uszkodzeniem śluzówki lub złą izolacją elektryczną resektoskopu. Do środków zapobiegawczych zalicza się: używanie dużej ilości żelu, również podczas zabiegu, unikanie zbyt częstego przesuwania resektoskopu w cewce oraz unikanie wysokiego napięcia prądu tnącego.
  • Zwężenie szyi pęcherza moczowego. Częstość występowania wynosi 0,3-9,2%. Aby uniknąć tego powikłania, należy wykonywać tylko TUIP w przypadku małej objętości stercza. Leczenie tego powikłania polega na wykonaniu nacięcia szyi pęcherza nożem elektrycznym lub laserem.
  • Zaburzenia seksualne. Wytrysk wsteczny występuje u 90% chorych. Można go uniknąć wykonując resekcję z zachowaniem tkanki w okolicy wzgórka nasiennego. U młodszych chorych należy rozważyć wykonanie TUIP z uwagi na mniejsze ryzyko tego powikłania (zwłaszcza gdy wykona się tylko jedno nacięcie). TURP nie powoduje zaburzeń wzwodów (w porównaniu z grupą poddaną watchful waiting).

Miary skuteczności zabiegu

  • Nasilenie objawów i jakość życia. Wpływ TURP na nasilenie objawów ze strony dolnych dróg moczowych jest duże. Nasilenie mierzone w skali punktowej ulega redukcji średnio o 60-70%. Poprawa jakości życia jest proporcjonalna do redukcji nasilenia objawów.
  • Tempo maksymalnego przepływu cewkowego i zaleganie moczu po mikcji. Są to najczęściej stosowane obiektywne miary skuteczności zabiegu. Średni wzrost Qmax wyliczony z 29 badań z randomizacją wynosi 9,7 ml/s (120% wartości sprzed zabiegu).
  • Powtórne leczenie BPH. Odsetek powtórnych zabiegów jest najlepszym wskaźnikiem długotrwałej skuteczności inwazyjnej terapii BPH. Dla TURP odsetek ten po 5 latach od zabiegu wynosi około 5-6% i jest dwukrotnie większy niż dla otwartej adenomektomii.
  • Śmiertelność w odległej obserwacji. W większości badań nie wykazano różnic między TURP a adenomektomią. Odsetek zgonów w okresie 10-letnim po leczeniu w jednym z badań wyniósł 32% po TURP i 35% po adenomektomii.

Pomimo 20 lat badań nad alternatywnymi technikami zabiegowego leczenia BPH TURP pozostaje złotym standardem, do którego porównuje się inne procedury.

Opracował: dr n. med. Bartosz Dybowski
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
kierownik kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Borkowski