| ||||||||
Diagnostyka łagodnego rozrostu sterczaOpracowano na podstawie: How to make the diagnosis of prostatic benign disease M. Marusche, Ch. Protzel, O.W. Hakenberg Eur Urol Suppl 2009; 8:490-495 Mianem łagodnego rozrostu stercza (benign prostatic hyperplasia - BPH) określa się histologiczny obraz przerostu elementów gruczołowych oraz zrębu strefy przejściowej stercza. Obraz kliniczny BPH składa się z kilku częściowo niezależnych od siebie elementów: Etiologia BPH nie jest do końca poznana. Wiadomo, że zarówno rak, jak i łagodny rozrost stercza są chorobami hormonozależnymi i do ich rozwoju niezbędna jest hormonalna funkcja jąder. Choroba nie rozwija się w całym narządzie, lecz jedynie w strefie przejściowej, fragmencie stercza zlokalizowanym dogłowowo od wzgórka nasiennego, bocznie i ku tyłowi od cewki. Zmiany zachodzące w gruczole krokowym mają wpływ na pęcherz moczowy. Coraz większa przeszkoda w odpływie moczu wywoływana przez powiększający się stercz powoduje, że wypieracz musi kurczyć się z większą siłą. W rezultacie dochodzi do widocznego w USG pogrubienia ścian pęcherza oraz przerostu pojedynczych włókien wypieracza widocznych podczas cystoskopii jako beleczki (pęcherz beleczkowany lub trabekulowany) bądź też w badaniach radiologicznych jako nierówny zarys zakontrastowanego pęcherza. Pomiędzy pogrubiałymi włóknami mogą tworzyć się uchyłki. Jeśli przeszkoda nadal narasta, w pewnym momencie pęcherz nie jest w stanie opróżnić się całkowicie i mocz zalega po mikcji. Zalegający mocz ułatwia tworzenie się kamieni i występowanie zakażeń. Ocena objawów LUTS bardzo często towarzyszą chorobom gruczołu krokowego. Do ich oceny stosuje się kilka skal, spośród których najpopularniejsza stała się międzynarodowa skala punktowa objawów towarzyszących chorobom gruczołu krokowego (International Prostate Symptom Score - IPSS). Składa się z siedmiu pytań o różne objawy. Można je podzielić na objawy fazy napełniania (częstomocz, nokturia, parcia naglące, nietrzymanie moczu z parć) oraz objawy fazy opróżniania (słaby strumień moczu, wyczekiwanie na mikcję, mikcja przerywana, uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza). Każda odpowiedź jest punktowana w skali od 0 do 5. Suma punktów świadczy o nasileniu dolegliwości. Objawy o niewielkim nasileniu obejmują zakres punktów od 0 do 7, o średnim od 8 do 19, a suma punktów między 20 a 35 świadczy o znacznym nasileniu objawów. Skala IPSS zawiera również dodatkowe pytanie pozwalające ocenić wpływ LUTS na jakość życia za pomocą skali od 0 do 6 punktów. Badanie ogólne moczu To obowiązkowe badanie u chorych diagnozowanych z powodu LUTS, gdyż jedną z ich przyczyn może być zakażenie układu moczowego (ZUM). U chorych z przeszkodą podpęcherzową i zaleganiem moczu w pęcherzu istnieje większe ryzyko występowania bakteriurii i zakażeń układu moczowego. Badanie palcem przez odbytnicę (ang. digital rectal examination - DRE; łac. per rectum) Jest niezbędne, aby wykluczyć wyczuwalnego raka stercza oraz ostre zapalenie gruczołu. U chorych z BPE badanie to umożliwia szacunkową ocenę wielkości stercza, ale nic nie mówi o przeszkodzie pod-pęcherzowej. Ultrasonografia Za pomocą badania USG można ocenić następujące parametry stercza: Oceniając pęcherz moczowy należy zwrócić uwagę na: Ultrasonografia przez odbytnicza (transrectal ultrasound - TRUS) nie jest wykonywana rutynowo. Pozwala na dokładniejszą ocenę objętości stercza, jak również umożliwia ocenę wielkości strefy przejściowej. Większość wytycznych nie zaleca USG jako rutynowego badania mężczyzn z LUTS, dostarcza ono jednak bardzo ważnych informacji. Uroflowmetria Jest to pomiar tempa przepływu moczu przez cewkę podczas mikcji. Ponieważ siła strumienia zależy zarówno od wielkości przeszkody podpęcherzowej, jak i siły wypieracza, badanie to nie daje pewnej odpowiedzi co do obecności przeszkody. Najważniejszym parametrem jest maksymalny przepływ cewkowy (Qmax). Koniecznie trzeba dokonać więcej niż jednego pomiaru, gdyż jeden wynik może być niemiarodajny. Objętość mikcji podczas badania powinna być większa niż 150 ml. Zaleganie moczu po mikcji Zaleganie moczu po mikcji świadczy o tym, że wypieracz nie jest w stanie wygenerować odpowiednio wysokiego ciśnienia, aby pokonać przeszkodę podpęcherzową. Znacznie rzadziej mocz może zalegać wskutek pierwotnej niewydolności wypieracza. PVR można zmierzyć za pomocą badania USG lub zakładając cewnik do pęcherza. Cewnikowanie jest jednak sposobem zbyt inwazyjnym, aby go stosować w codziennej praktyce. Wartość PVR nie koreluje z nasileniem LUTS, w pewnym stopniu jednak zależy od wielkości gruczołu krokowego. Nie ma zdefiniowanej wartości, powyżej której zaleganie uważa się za znamienne. W praktyce PVR <30 ml można uznać za nieznaczące, jednak już utrzymujące się stale PVR >50 ml trzeba uznać za ważny symptom. U chorych z PVR >100 ml należy rozważyć chirurgiczne usunięcie przeszkody podpęcherzowej. Znaczne PVR (200-300 ml) może sugerować, iż nawet po inwazyjnym usunięciu BOO dysfunkcja pęcherza moczowego pozostanie. Interesującym parametrem jest frakcja zalegająca (residual fraction - RF), którą definiuje się jako stosunek objętości moczu zalegającego do objętości moczu przed mikcją. W większości przypadków parametr ten utrzymuje się na stałym poziomie u danego chorego. Mimo iż jest to ciekawy parametr, nie ma on znaczenia przy planowaniu leczenia ani określaniu rokowania. Pogrubienie ściany pęcherza moczowego (bladder wall thickness - BWT) Grubość ścian pęcherza można zmierzyć za pomocą badania USG. Grubość >5 mm wskazuje (choć nie zawsze) na przerost mięśnia wypieracza. Nie ma standardu dotyczącego objętości pęcherza, przy której dokonuje się pomiaru. Badanie ciśnieniowo-przepływowe Badanie polega na jednoczesnym pomiarze tempa przepływu moczu przez cewkę i ciśnienia wypieracza. Wymaga założenia cewników do pęcherza i odbytnicy, dlatego nie jest zbyt dobrze tolerowane przez chorych. Pozwala rozpoznać nadaktywność wypieracza - jedną z przyczyn LUTS. Specjalnie opracowane nomogramy umożliwiają rozpoznanie i ocenę nasilenia przeszkody w odpływie moczu. Badanie ciśnieniowo-przepływowe jest badaniem inwazyjnym i uciąż-liwym, dlatego, mimo iż najdokładniej pozwala ocenić BOO, nie jest wykonywane rutynowo. Wskazaniem do jego przeprowadzenia jest niejasny wynik nieinwazyjnych testów urodynamicznych (uroflowmetrii i zalegania moczu po mikcji), zwłaszcza u młodych mężczyzn, u których rozważa się podjęcie leczenia inwazyjnego. Badanie to należy wykonać również wtedy, gdy podejrzewamy istnienie wysoko-ciśnieniowej i wysokoprzepływowej przeszkody lub gdy podejrzewamy inne przyczyny dysfunkcji pęcherza. Wytyczne dotyczące łagodnego rozrostu gruczołu krokowego Większość narodowych i międzynarodowych wytycznych wskazuje na konieczność wykonania procedur przedstawionych powyżej. Europejskie Towarzystwo Urologiczne (EAU) zaleca pomiar stężenia kreatyniny w surowicy, aby ocenić, czy BPH wpłynęło na wydolność nerek. Czy jest to badanie niezbędne i czy ma wpływ na dalsze postępowanie pozostaje sprawą sporną. Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne (AUA) badania tego nie zaleca, sugeruje zaś wykonanie cytologii osadu moczu u chorych, którzy wcześniej zgłaszali objawy podrażnieniowe. Jeśli chodzi o pomiar stężenia swoistego antygenu sterczowego (prostate-specificantigen - PSA), większość wytycznych zaleca jego wykonanie tylko wtedy, jeśli wynik wskazujący na raka stercza będzie miał wpływ na dalsze postępowanie. Opracowała: Katarzyna Kocznur |
||||||||
