| ||||||||
Czy usuwać węzły chłonne miedniczne podczas prostatektomii radykalnej?Should Pelvic Lymph Node Dissection be Performed With Radical Prostatectomy? Kontra: (Michael S. Cookson - Oddział Urologii Uniwersytetu Vanderbilt, Nashville, Tennessee, USA) Rak stercza ograniczony do narządu jest w urologii onkologicznej najbardziej kontrowersyjnym schorzeniem, szczególnie jeśli chodzi o badania przesiewowe i zalecenia co do sposobów leczenia. Jednym z bardziej dyskusyjnych problemów jest usuwanie węzłów chłonnych miednicznych podczas prostatektomii radykalnej. Większość chorych poddanych temu zabiegowi jest w grupie niskiego ryzyka zajęcia lokalnych węzłów chłonnych (tj. poniżej 3% wg aktualnych nomogramów). Dla chorych z grupy niskiego ryzyka definiowanych przez stężenie PSA we krwi poniżej 10 ng/ml, stopień kliniczny T1c i skala Gleasona poniżej 6 w biopsji stercza ryzyko zajęcia węzłów chłonnych wynosi mniej niż 1%. W badaniach dużych serii chorych niskiego ryzyka nie było różnicy statystycznej w 10-letniej obserwacji w nawrocie biochemicznym w grupach z usunięciem węzłów chłonnych i bez usuwania węzłów miednicznych (86% vs 88%). Brak jest obecnie badań nad wyższością w kontroli wznowy miejscowej nowotworu lub czasu przeżycia w grupie chorych niskiego ryzyka z dodatkowym usuwaniem węzłów chłonnych miednicznych. Natomiast grupa średniego i wysokiego ryzyka będzie wymagała rozszerzonego usunięcia węzłów chłonnych miednicznych. Powikłania wynikające z usuwania węzłów chłonnych wahają się od 2% do 51% i występują częściej przy rozszerzonej limfadenektomii. Do najczęstszych należą uraz nerwu zasłonowego lub naczyń biodrowych oraz tworzenie się zbiorników limfy w miednicy mniejszej. Obecnie Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne rekomenduje usuwanie węzłów chłonnych miednicznych w grupie wysokiego ryzyka zajęcia węzłów chłonnych. Europejskie Towarzystwo Urologiczne zaleca wykonanie zabiegu w grupie średniego i wysokiego ryzyka. Amerykańska Baza Danych NCCN rekomenduje usuwanie węzłów chłonnych w ryzyku ich zajęcia ponad 7% według nomogramów. Generalnie jest zgoda co do wykonywania prostatektomii radykalnej bez usuwania węzłów chłonnych w grupie chorych niskiego ryzyka. Chorzy ze średnim i wysokim ryzykiem wymagają badań prospektywnych dla oceny zakresu usuwania węzłów chłonnych, kosztów, powikłań oraz wpływu na przeżywalność. Pro: (Urs E. Studer - Oddział Urologii Uniwersytetu e Bernie, Berno, Szwajcaria)
Autor przyznaje, że brak jest prospektywnych randomizowanych badań nad korzyściami, jakie odnoszą chorzy ze średniej i wysokiej grupy ryzyka po rozszerzonym usunięciu węzłów chłonnych. Na uwagę jednak zasługują wyniki analizy programu SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) z 2006 roku, gdzie Joslyn i Konety przeanalizowali 13 020 przypadków prostatektomii z rozszerzonym usunięciem węzłów chłonnych. Stwierdzili, że usuwanie ich zmniejsza śmiertelność chorych z powodu raka stercza, nawet w grupie ujemnych węzłów chłonnych, w porównaniu do grupy bez limfadenektomii. Powikłania w postaci tworzenia się zbiorników z limfą w miednicy mniejszej można skutecznie leczyć przedłużonym drenażem (do ilości poniżej 30 ml /dobę) lub założeniem drenażu pod kontrolą USG. Rozszerzone usuwanie węzłów chłonnych należy przeprowadzać u chorych w grupach średniego i wysokiego ryzyka, nawet jeśli istnieją pośrednie dowody na potencjalne korzyści onkologiczne. U chorych z grupy niskiego ryzyka powinno się usuwać tylko stercze wraz z pęcherzykami nasiennymi. Opracował: dr med. Tomasz Drewniak |