Czy postępowanie oszczędzające stercz przy zabiegu usunięcia pęcherza moczowego jest wciąż uznawane za radykalną cystektomię? Argumenty przeciw cystektomii z oszczędzeniem stercza

Is sparing the prostate still considered radical cystectomy? The case against prostate-sparing cystectomy for bladder cancer

Ahmed Kotb, MD Armen G, Aprikian, MD, FRCSC

Radykalna cystoprostatektomia z obustronną limfadenektomią oraz rekonstrukcja dróg moczowych pozostaje złotym standardem w leczeniu zaawansowanego raka pęcherza moczowego. Procedura ta była udoskonalana przez wiele lat, dążono bowiem do opracowania techniki oszczędzającej pęczki nerwowe Walscha. Zabieg wiąże się z istotnym ryzykiem zaburzeń trzymania moczu oraz funkcji seksualnych. Obecnie niektórzy autorzy sugerują, że zabieg z oszczędzeniem stercza może być właściwy dla niektórych pacjentów w celu polepszenia ich funkcji seksualnych i czynności oddawania moczu. Proponują pozostawienie stercza lub jego części, co może przynieść dużo mniejsze uszkodzenie splotów nerwowych i pozwoli zachować lepsze funkcje seksualne oraz czynność zwieracza cewki moczowej. Mając na uwadze te potencjalne korzyści dla pacjentów, nie można zapominać o ryzyku onkologicznym. Jednym z potencjalnych czynników ryzyka jest możliwość obecności ogniska raka przejściowokomórkowego w błonie śluzowej cewki sterczowej. Taka możliwość może pojawiać się w 20-48% przypadków, co budzi wątpliwość jeśli chodzi o zasadność pozostawienia stercza. W badaniach przeprowadzonych przez zespół Pettusa konkluzją jest, iż pacjenci z guzami zlokalizowanymi w szyi pęcherza moczowego lub carcinoma in situ nie powinni być kwalifikowani do tego rodzaju zabiegu. Brak tych czynników ryzyka nie wyklucza obecności komórek rakowych w sterczu. Gruczolakorak jest również zagrożeniem - wiele osób sądzi, że rak stercza nie jest największym problemem współczesnej ludzkości, jako iż większość mężczyzn poddawanych cystektomii jest w starszym wieku i ma złe rokowania wieloletniej przeżywalności. Procedura oszczędzenia gruczołu krokowego w trakcie zabiegu przewidziana jest raczej dla mężczyzn młodszych, których choroba nie jest w zaawansowanym stadium, a funkcje seksualne są prawidłowe. Niewykryty wcześniej rak stercza ujawnia się podczas radykalnej cystektomii w 23-47% przypadków. Wyniki badań przeprowadzonych przez Revelo wskazują, iż w 41% przypadków z niewykrytym wcześniej rakiem stercza 48% stanowią przypadki znaczące klinicznie, a 16% raki naciekające poza torebkę. Powyższe badania zostały potwierdzone przez innych autorów, którzy są zdania, iż lokalizacja raka stercza jest trudna do precyzyjnego określenia. Zespół Kablaina uważa na przykład, że u 38% pacjentów poddanych w ostatnim czasie radykalnej cystektomii współistniał już rak gruczołu krokowego. W ostatnio ogłoszonych wynikach badań Hautmanna i jego zespołu przedstawiono prawdopodobieństwo niewykrycia raka stercza podczas biopsji. Przebadano 133 pacjentów, którzy poddani zostali radykalnej cystoprostatektomii z powodu raka pęcherza moczowego, którzy spełniali następujące warunki: PSA mniejsze niż 4 ng/ml, prawidłowe badanie przezodbytnicze gruczołu krokowego, wolne PSA powyżej 25%. Biopsję wykonywano natychmiast po zabiegu radykalnej cystoprostatektomii, na 133 pacjentów u 58 wykryto raka stercza potwierdzonego badaniem histopatologicznym, z czego 8 przypadków nie zostało wykrytych wcześniej w wyniku biopsji. Te badania ukazują, iż pomimo bardzo szczegółowych badań przesiewowych pacjentów kwalifikowanychdoradykalnejcystoprostatektomii,możliwejestpominięcie raka stercza. W badaniach przeprowadzonych przez Saada oraz jego zespół, którymi objęto 425 pacjentów, u 90 z nich histopatologicznie potwierdzono gruczolakoraka stercza. Naciek raka pęcherza moczowego na gruczoł krokowy wykryto u 66 pacjentów, a przerost gruczołu krokowego u 175 pacjentów z badanej grupy. Konkluzją jest, iż możliwe korzyści wynikające z oszczędzenia stercza są niewspółmierne do ryzyka onkologicznego. Koraitim w swoich badaniach porównał pacjentów poddawanych radykalnej cystoprostatektomii z chorymi poddawanymi cystektomii z oszczędzeniem stercza i nie znalazł istotnej różnicy pooperacyjnej w zaburzeniach oddawania moczu. Podstawowym celem cystektomii z oszczędzeniem gruczołu krokowego jest zapewnienie po operacji trzymania moczu czynności seksualnych oraz zachowania płodności. Są również autorzy, którzy podają, iż stosując radykalną cystoprostatektomię oszczędzającą sploty nerwowe, statystycznie mają porównywalne wyniki. Mając jednak na uwadze potencję, procedura oszczędzenia stercza podczas operacji kończy się lepszymi rezultatami. Jednakże stosując terapię doustną lub zastrzyki w ciała jamiste, można również uzyskać pożądany efekt, zwiększając możliwość radykalnego usunięcia raka. Podsumowując, radykalna cystektomia pozostaje złotym standardem w leczeniu naciekającego raka pęcherza ze względu na lepsze wyniki onkologiczne.

Opracował: lek. med. Witold Smoleński