| ||||||||
Ablacja termiczna guzów nerek monitorowana w czasie trwania zabieguStreszczenie Przezskórna termoablacja (pT-A) to minimalnie inwazyjna technika wykorzystywana w leczeniu małych guzów nerek najczęściej u chorych z przeciwwskazaniami do interwencji chirurgicznej. Śledzenie zmian zachodzących w guzie w trakcie zabiegu pod wpływem wzrastającej temperatury tkanek jest jednak trudne. Celem pracy jest przedstawienie techniki umożliwiającej monitorowanie zmian temperatury w guzie podczas kontrolowanego ultrasonograficznie zabiegu pT-A oraz określenie skuteczności interwencji. Do zabiegów monitorowanych temperaturą wybrano 42 chorych z guzami nerek o średnicy od 3 do 6 cm. Zabieg polegał na wprowadzeniu pod kontrolą USG maksymalnie trzech pojedynczych sond do wnętrza nowotworu przed rozpoczęciem procesu ablacji. Podczas wykonywania pT-A jedną z igieł ablacyjnych pozostałe nieaktywne elektrody służyły do oceny temperatury w miąższu guza. Dzięki takiemu postępowaniu możliwa była bardziej precyzyjna niż w tradycyjnych zabiegach pT-A ocena temperatury w strefie ablacji. W 38 guzach (90%) nie stwierdzono po pierwszym zabiegu pT-A wzmocnienia kontrastowego w tomografii komputerowej; w pozostałych 4 zmianach (10%) pT-A powtórzono, uzyskując satysfakcjonujący wynik leczenia. Wystąpiło jedno istotne powikłanie. Podsumowując, ablacja termiczna z wykorzystaniem nieaktywnych elektrod do monitorowania temperatury w obszarze guza jest techniką skuteczną, której towarzyszy znikoma liczba powikłań. Wprowadzenie Według Krajowej Bazy Danych Nowotworowych (www.onkologia.org.pl) na nowotwory złośliwe nerki w 2007 roku zmarło 2452 chorych
(921 kobiet i 1521 mężczyzn). Utrzymująca się tendencja ok. 2% wzrostu zachorowań na raka nerki związana jest w dużym stopniu z coraz bardziej czułymi badaniami obrazowymi. Obecnie większość
wykrywanych guzów nerek to małe zmiany o średnicy < 4 cm (cT1a) niedające objawów klinicznych [1]. Wykrywanie nowotworu
w jego wczesnej fazie przekłada się wielokrotnie na konieczność wdrażania terapii u coraz młodszych chorych. Szczególnie istotne jest w takim przypadku, poza wyleczeniem procesu nowotworowego,
zachowanie funkcji narządu i uniknięcie w przyszłości leczenia nerkozastępczego. Nie bez znaczenia pozostaje również zmniejszenie
liczby powikłań operacyjnych, kosztów leczenia oraz szybki powrót chorych do aktywności zawodowej. Wymienione czynniki doprowadziły do rozwoju zabiegów nerkooszczędzających (nephron-
sparing surgery - NSS). W guzach nerek o średnicy poniżej 4 cm NSS jest standardowym leczeniem. Oprócz postępowania chirurgicznego
typu NSS, w ostatniej dekadzie nastąpił duży postęp w przez-skórnych technikach minimalnie inwazyjnych [2]: termoablacji (T-A) oraz krioablacji (K-A). Zabiegi te stanowią doskonałą alternatywę
dla leczenia chirurgicznego szczególnie chorych z guzem nerki jedynej i/lub obciążonych innymi poważnymi problemami zdrowotnymi.
Przezskórny zabieg termoablacji (pT-A) polega na wprowadzeniu pod kontrolą najczęściej tomografii komputerowej (TK) lub ultrasonografii (USG) do wnętrza guza igły (sondy) ablacyjnej, która oddziałując termicznie na tkankę prowadzi do jej martwicy koagulacyjnej.
Śledzenie zmian zachodzących w guzie w trakcie zabiegu jest jednak trudne. Związane jest to ze zjawiskiem odparowywania tkanek oraz powstawaniem pęcherzyków powietrza w obszarze ablacji.
Problemy z monitorowaniem zabiegu T-A są być może odpowiedzialne
za nieco niższą od K-A skuteczność zabiegu.
Materiał i metody W ciągu 6 lat wykonano 110 zabiegów pT-A guzów nerek. U większości chorych występowały przeciwwskazania do interwencji chirurgicznej, niektórzy nie akceptowali dializoterapii po wycięciu jedynej sprawnej nerki. Do zabiegów monitorowanych temperaturą w trakcie zabiegu wybrano 42 przeważnie egzofityczne zmiany o średnicy przekraczającej 30 mm (31-59 mm), nienaciekające wnęki nerki. Stosowano system monopolarny Cool-tip Tyco (Tyco-Valleylab, Boulder, Colo., USA; 17-G). Zabieg polegał na wprowadzeniu pod kontrolą USG maksymalnie trzech sond pojedynczych do wnętrza nowotworu przed rozpoczęciem procesu ablacji. Podczas gdy jedną z igieł wykonywano pT-A, pozostałe nieaktywne elektrody, oddalone od siebie o ok. 2 cm, służyły do pomiaru temperatury w miąższu guza. Zabiegi trwające od 10 do 15 min przerywano po uzyskaniu temperatury powyżej 70°C na wszystkich sondach. Stosowano znieczulenie dożylne: fentanyl (0,1-0,15 mg), midazolam (2-3 mg), propofol (100-150 mg), bez intubacji. Nieobecność wzmocnienia kontrastowego w TK w zmianie po termoablacji uznawano za skuteczny wynik leczenia. Gdy po zabiegu guz ulegał wzmocnieniu kontrastowemu, uznawanemu za niedostateczny stopień zniszczenia tkanki nowotworowej, zabieg powtarzano. U chorych z jedyną nerką (n=14) czynność narządu po zabiegu oceniano oznaczając stężenie kreatyniny i mocznika w surowicy krwi. Wyniki W średnim dwuletnim okresie obserwacji (6-60 miesięcy) w 38 guzach (90%) nie stwierdzono wzmocnienia kontrastowego w TK. W pozostałych 4 zmianach (10%) z powodu utrzymującego się wzmocnienia kontrastowego pT-A powtórzono, uzyskując satysfakcjonujący wynik leczenia. Wszystkie guzy, w przypadku których konieczne było powtórzenie zabiegu, miały średnicę powyżej 34 mm (średni wymiar 44 mm). Zaobserwowano jedno istotne powikłanie - przejściową niewydolność nerek, która wymagała krótkotrwałej dializoterapii; u chorego wykonano zabieg pT-A w dużym (52 mm) guzie, stosując trzy igły ablacyjne. U jednej chorej wystąpił uporczywy nerwoból, później rozpoznano u niej półpasiec. U dwóch chorych z nerką jedyną doszło do czasowego wzrostu poziomu kreatyniny (1,6-1,8 mg/dl) oraz gorączki. Ból pooperacyjny, o niewielkim nasileniu, zgłaszany przez 60-70% chorych, był łatwo uśmierzany za pomocą podstawowych środków przeciwbólowych, m.in. paracetamolu. Do chwili obecnej wznowy miejscowej nie stwierdzono u żadnego chorego. W trakcie obserwacji u jednego chorego doszło do przerzutów, jeden zmarł z powodu raka trzustki. Dyskusja Wykazana w małych guzach nerek (<4 cm) porównywalna skuteczność onkologiczna (mierzona dziesięcioletnią przeżywalnością swoistą dla nowotworu) zabiegów nerkooszczędzających typu NSS z nefrektomią [3] istotnie zmieniła postępowanie w nowotworach nerek. Kolejnym argumentem za postępowaniem nerkooszczędzającym są badania, które dowodzą, że po zabiegach NSS (wykonywanych u chorych z zachowaną czynnością obu nerek) rzadziej dochodzi do przewlekłej niewydolności nerek niż po radykalnej nefrektomii. Stopniowe wydłużanie się życia, wzrost zapadalności na choroby cywilizacyjne, m.in. cukrzycę, również sugeruje, że NSS może przyczynić się do uniknięcia przez wielu chorych leczenia nerkozastępczego. Zachowanie jak największej ilości czynnych nefronów jest szczególnie ważne dla chorych z długą perspektywą życia. U chorych z guzami nerek oraz przeciwwskazaniami do interwencji chirurgicznej coraz częściej wykonuje są zabiegi minimalnie inwazyjne, np. pT-A i pK-A. Do zalet tego typu postępowania należy m.in. skrócenie okresu rekonwalescencji, zmniejszenie nakładów finansowych(w sprawnie zarządzanych systemach zdrowotnych) oraz ograniczenie liczby powikłań. Bandi i wsp., porównując przezskórną termoablację guzów nerek z laparoskopową wykazali, że w pT-A występuje mniej powikłań, a chorzy szybciej wracają do aktywności zawodowej [4]. Ciężkie powikłania: krwawienia, przemakanie moczu, zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego, niedrożność porażenna jelit czy zawał nerki, zdarzają się bardzo rzadko [5-7]. Mało istotne powikłania po pT-A to parestezje oraz dolegliwości w okolicy operowanej (obserwowane u mniej niż 5% chorych). Opisywano również, utrzymujący się nawet przez kilka dni po pT-A, tzw. syndrom poablacyjny (nudności, wymioty, bóle mięśni, złe samopoczucie) występujący według Carrafielloiwsp.[8]nawet u jednej trzeciej chorych poddanych zabiegowi. Według naszych obserwacji, podobne niespecyficzne objawy popT-A występują znacznie rzadziej, tj. u pojedynczych chorych. Ponadto wykazano, że koszt pT-A (w małych guzach nerek) jest znacznie (o 20-30%) niższy od kosztu operacji typu NSS, przy zachowanej skuteczności terapeutycznej. T-A można wykonywać przezskórnie pod kontrolą USG, TK, rezonansu magnetycznego (RM), laparoskopowo oraz śródoperacyjnie. Przezskórnie wykonuje się zabieg najczęściej wykorzystując TK. Zaletą USG jest powszechna dostępność i możliwość przeprowadzenia T-A w oddziale urologicznym. Niestety, żadna z obecnych metod obrazowania nie pozwala na ocenę zabiegu w czasie jego trwania. Ostatnio przedstawiono co prawda obiecujące wyniki wykorzystania wirtualnego USG (real-time virtual ultrasography - RVS) do śledzenia zmian zachodzących w guzie podczas ablacji [9], jednak RVS to nowoczesna i droga aparatura medyczna, wymagająca standaryzacji i optymalizacji. W 2007 roku Carey i wsp. opisali technikę termoablacji z wykorzystaniem trzech sond na obwodzie guza do termicznego monitorowania zabiegu wykonywanego przez-skórnie lub laparoskopowo. Zabieg określili jako T-A w czasie rzeczywistym [10]. Przeprowadzona w ten sposób ablacja zapewnia uzyskanie planowanej temperatury (>70°C) w peryferyjnej części guza. Stosowana przez nas technika również wykorzystuje nieaktywne elektrody do śledzenia temperatury w guzie. Dodatkowo każda z naszych sond najpierw emituje energię wysokiej częstotliwości, a następnie służy do pomiaru temperatury w guzie. Dzięki nakładaniu się efektu termicznego działania igieł (proces ma miejsce, gdy sondy są oddalone od siebie o ok. 2 cm) otrzymuje się korzystny i silny efekt termiczny, tzw. overlapping effect [11]. Niestety, wciąż nie ma odpowiedniej metody pozwalającej w jednoznaczny sposób ocenić efekt zabiegu. Kilku autorów wykazało w nie-wzmacniających się w TK guzach po T-A (cecha powszechnie uznawana jako prawidłowy wynik zabiegu) obecność żywych komórek nowotworowych [12]. W innych pracach wykazywano, że wzmocnienie kontrastowe może wynikać z procesu zapalnego powstałego w wyniku T-A, a nie progresji choroby. Sugeruje się, że w najbliższych latach pojawią się skuteczne 'narzędzia' molekularne umożliwiające lepszą niż dotychczas obserwację chorych po zabiegach onkologicznych i odpowiednio wczesne wdrożenie postępowania terapeutycznego. Wnioski 1. Ablacja termiczna z wykorzystaniem nieaktywnych elektrod do niezależnego pomiaru temperatury we wnętrzu guza pozwala na lepszą kontrolę procesu ablacji aniżeli zabieg pT-A wykonywany metodą tradycyjną. dr n. med. Marek S. Salagierski Piśmiennictwo:
|
