Sprawozdanie z kongresu "Focal Therapy and Imaging in Prostate & Kidney Cancer"

W dniach 10-13 czerwca 2009 roku odbył się drugi już kongres poświęcony sprawom leczenia ognisk nowotworów układu moczowo-płciowego z oszczędzeniem narządu oraz obrazowania w nowotworach stercza i nerki.

Kongres zorganizowano w miejscowości Noordwijk położonej około 40 km od Amsterdamu, u wybrzeża Morza Północnego. Zamieszkane przez niespełna 25 tys. osób Noordwijk szczyci się najpiękniejszą w Holandii, trzynastokilometrową plażą, 50 hotelami oraz 150 kawiarniami i restauracjami, stanowiącymi solidne zaplecze dla międzynarodowych zjazdów, nawet tej rangi, co spotkanie ministrów NATO (2007 r.). Gospodarzowi spotkania, którym był Jean de la Rosette, udało się zgromadzić 80 wybitnych wykładowców oraz około 250 uczestników pochodzących z 19 krajów, przede wszystkim urologów.

Fotografia 1	Widok z Centrum Konferencyjnego na wybrzeże Morza Północnego

Dzień pierwszy - sesje plakatowe
Pierwsze przedpołudnie wypełniły sesje posterowe. Z ośrodków specjalizujących się w terapii ogniskowej raka stercza niewątpliwie największymi dokonaniami mogli pochwalić się członkowie wielospecjalistycznego zespołu University College of London (UCL), kierowanego przez Marka Embertona. Spośród wszystkich 91 prezentacji zjazdowych pod jego przewodnictwem powstało 10 prac. Profesor Mark Emberton uznawany jest za twórcę idei leczenia wybranych stref stercza za pomocą HIFU. U pacjentów z rakiem stercza rozpoznanym na podstawie biopsji przezodbytniczej wykonuje biopsję mappingową z dostępu przezkroczowego. Posługując się matrycą prowadzącą igłę biopsyjną (taką, jaką wykorzystuje się podczas brachyterapii), w zależności od wielkości stercza pobiera 40-60, a w wybranych przypadkach nawet ponad 100 skrawków. Dzięki temu jest w stanie bardzo precyzyjnie określić położenie i wielkość ognisk nowotworowych w sterczu (prezentacje "Template Transperineal Prostate Mapping Biopsies for Prostate Cancer Risk Stratificationand Cancer Localisation" oraz "Imageregistration for guiding biopsy and focal therapy of prostate cancer"). Profesor Emberton proponuje, aby następnie, za pomocą HIFU, poddawać ablacji ten płat stercza, który zawiera ogniska o objętości >= 0,5 ml lub o niekorzystnym rokowniczo stopniu Gleasona. Stoi na stanowisku, by zmiany o objętości mniejszej niż 0,2 ml poddawać bacznej obserwacji. Terapia kierowana na ogniska raka stercza ma na celu oszczędzenie zwieracza zewnętrznego oraz pęczków naczyniowo-nerwowych, aby uniknąć nietrzymania moczu oraz zaburzeń wzwodu.

Fotografia 2	Widok na Centrum Kongresowe

Niestety nie ma jeszcze odległych wyników onkologicznych obserwacji pacjentów, których poddano "half-prostate" HIFU lub ablacji ograniczonej do tzw. index leasion (prezentacje "Is there a role for Index Lesion Ablation in Focal Therapy of Prostate Cancer?", "Is it sufficient to treat index lesion alone in multifocal prostate cancer?","A Phase II Trial assessing the role of Focal Ablation using HIFU in Localised Prostate Cancer: interim results", "A Phase II Trial Assessing the Role of Focal Therapy (Hemiablation) of Unilateral Prostate Cancer using High Intensity Focused Ultrasound", "Feasibility of focal salvage HIFU for prostate cancer recurrence"). Przedstawiciele UCL zaprezentowali również obiecujące wyniki fotodynamicznej terapii raka stercza z zastosowaniem fotouczulaczy I i II generacji - WST-09 oraz WST-11 (prezentacje "WST-09 Mediated photodynamic therapy for prostate cancer" oraz "WST-11 Mediated photodynamic therapy for prostate cancer"). Należy podkreślić, że zarówno do planowania terapii zogniskowanej na zmianie nowotworowej w sterczu, jak również do oceny następstw ablacji, niezależnie od rodzaju stosowanej w terapii energii, wykorzystywano wynik badania rezonansu magnetycznego. W przypadku oceny skuteczności terapii ogniskowej raka stercza pojawia się problem interpretacji kontrolnych oznaczeń stężeń PSA we krwi po zabiegach. Ponieważ część stercza (w każdym niemal przypadku o innej objętości) z założenia chroniona jest przed uszkodzeniem, trudno przyjmować sztywną wartość nadiru PSA jako wskaźnik powodzenia terapii. Najprawdopodobniej najwłaściwsze pozostaje śledzenie dynamiki narastania PSA. Mark Emberton zwraca uwagę, że w wyniku terapii ogniskowej stężenie PSA spada nieproporcjonalnie nisko w stosunku do objętości tkanki poddanej ablacji. Być może dzieje się tak dlatego, że martwicy ma przede wszystkim ulegać tkanka nowotworowa, która jest odpowiedzialna za wysokie stężenia PSA we krwi. Wspomniane zjawisko zobrazowano danymi: u 15 pacjentów poddanych częściowej ablacji za pomocą HIFU średnie stężenie PSA przed zabiegiem wynosiło 10,4 ng/ml, natomiast 3, 6, 9, 12, 18 miesięcy po zabiegu odpowiednio 3,8, 4,8, 4,8, 6,3 oraz 2,1 ng/ml.

Bardzo ciekawa okazała się prezentacja "Prostate histotripsy: non-thermal mechanical tissue ablation" (W.W. Roberts i in., Uniwersytet Michigan). Histotrypsja stercza pod kontrolą obrazowania ultrasonograficznego jest metodąwy korzystującą falę ultradźwiękową do mechanicznego uszkadzania tkanek. W odróżnieniu od HIFU nie jest skierowana na wywoływanie w sterczu efektu termicznego. Proces uszkadzania tkanek można obserwować w czasie rzeczywistym, ponieważ w obszarach poddawanych histotrypsji powstają pęcherzyki kawitacyjne oraz przestrzenie płynowe. Metoda nie weszła jeszcze w fazę badań klinicznych z udziałem ludzi.

Sympozjum dotyczące obrazowania ultrasonograficznego w aspekcie terapii ogniskowej raka stercza

Ferdinand Frauscher (Innsbruck, Austria) po raz kolejny zaprezentował wyniki biopsji rdzeniowych stercza wykonywanych pod kontrolą TRUS, z zastosowaniem środków kontrastujących oraz przy użyciu elastografii.

SonoProstate ^LIVE
Interesujący wykład na temat ultrasonograficznych środków kontrastujących (uśk) w sterczu wygłosił Peter Frinking, przedstawiciel firmy Bracco (producenta środka Sono Vue). Prezentowane przez niego oprogramowanie SonoProstate LIVE uwidacznia różnice w dynamice perfuzji tkanek w czasie rzeczywistym. W ostatnich miesiącach dokonano znacznego postępu w ocenie ilościowej fazy napływu (wash-in) oraz fazy wypłukiwania (wash-out) środka kontrastującego ze stercza. System Sono Prostate LIVE precyzyjnie oznacza ogniska o wzmożonym przepływie krwi za pomocą kolorowej mapy naniesionej na obraz ultrasonograficzny stercza w płaszczyźnie poprzecznej.

Rycina 1	Schemat biopsji przezkroczowej wykorzystywany przez prof. M. Embertona

Potwierdzono zgodność pomiędzy parametrycznymi mapami ognisk wzmożonego przepływu oraz obrazami ognisk raka stercza w przekrojach preparatów po radykalnej prostatektomii. Pierwsze pilotażowe badanie przeprowadzone na Uniwersytecie w Amsterdamie zakończyło się powodzeniem. Badania nad zastosowaniem SonoProstate prowadzone są wieloośrodkowo. Uczestniczą w nich: dr H. Wijkstra, AMC, Amsterdam; dr O. Rouviere, Hopital E. Herriot, Lyon; dr F. Frauscher, Medical University, Innsbruck; dr Li Feng-Hua, Renji Hospital, Szanghaj oraz dr T. Fischer, Charite, Berlin.

Niestety, obecnie zaburzenia w architekturze unaczynienia oraz dynamice przepływu w gruczole krokowym można w danej chwili obserwować i oceniać ilościowo tylko w jednej, wybranej płaszczyźnie. Zaletą systemu jest możliwość współpracy z aparatami ultrasonograficznymi (przystosowanymi do badań przy użyciu uśk) różnych producentów. W wystąpieniu zaprezentowano również przykłady badań z SonoProstate wykonane przed brachyterapią i po niej oraz po radioterapii. Podsumowując należy stwierdzić, że SonoProstate jest nową, obiecującą metodą wspomagania obrazowania ultrasonograficznego przy użyciu środków kontrastujących w celu zwiększenia wykrywalności ognisk raka stercza.

Histoscanning
Profesor Mark Emberton wygłosił wykład na temat jednej z bardziej obiecujących metod wspomagania diagnostyki ultrasonograficznej raka stercza - histoscanningu (firma AMD z siedzibą w Waterloo, Belgia). Na wstępie zaznaczył, że współpracuje z AMD jako jej konsultant, co wiąże się z wynagrodzeniem w postaci opcji na akcje firmy. Informacja, że prof. Emberton jest jednym z akcjonariuszy AMD została również umieszczona w kilku dotychczasowych publikacjach na temat histoscanningu. Profesor Emberton podkreślił, że rozpoczęto wiele projektów badawczych z zastosowaniem tej metody, a zgromadzone dotychczas dane pozwalają z optymizmem patrzeć w przyszłość (histoscanningu dotyczyła również prezentacja posterowa: "Potential role of prostate histoscanning in focal therapy"). Wielokrotnie uczestnicząc w warsztatach i wykładach dotyczących histoscanningu stercza byłem świadkiem żywej reakcji audytorium wyrażanej poprzez pytania, czasami wręcz napastliwe, wynikające z uzasadnionych wątpliwości w stosunku do tej metody. Tak było i w tym przypadku. Dotychczas bowiem dane na temat skuteczności metody przedstawiono w formie jednego doniesienia zjazdowego (podczas Kongresu EAU w Sztokholmie w marcu 2009 r.). Wyniki opublikowane wcześniej pochodziły z badania wykonanego na aparacie poprzedniej generacji, który do interpretacji wykorzystywał obrazy w skali szarości pochodzące z ultrasonografu. Obecny histoscanner ma pobierać surowe dane, przed obróbką przez ultrasonograf. Histoscanner obrysowuje obszary podejrzane o nowotwór, które charakteryzują się innymi niż tkanka "łagodna" architekturą, unaczynieniem oraz - jak podaje producent - spoistością. Różnicując obszary podejrzane, maszyna wykorzystuje pewną, określoną, "zamkniętą", formułę matematyczną, która powstała dzięki porównywaniu przez patologów, statystyków i programistów obrazów TRUS oraz przekrojów stercza (po radykalnej prostatektomii) z obrysowanymi przez patologów ogniskami raka. Aparat należy uznać za system zamknięty. W związku z tym wszelkie modyfikacje oprogramowania (w części dotyczącej formuły rozpoznającej ogniska raka) dokonywane w przyszłości powinny wymagać przeprowadzania nowych badań klinicznych oceniających wartość metody.

Imaging-guided surgery
Profesor Jens Rassweiler zaprezentował wykład "Imaging-guided surgery". Wystąpienie poświęcił różnym metodom służącym łączeniu obrazów diagnostycznych pochodzących z ultrasonografii, tomografii komputeroweji rezonansu magnetycznego z obrazem pochodzącym z kamer endoskopów. Urolodzy ufają temu, co na ekrany monitorów przekazywane jest z cysto-, uretero- czy laparoskopów, z drugiej strony niektórzy byliby w stanie poruszać się w jamach ciała niemal po omacku, wykonując czynności według powtarzanego setki razy scenariusza. Podczas stażu w 2007 roku w jednym z najlepszych ośrodków laparoskopii urologicznej - Klinice Urologii Charite w Berlinie, byłem świadkiem, jak doskonały operator, rutynowo przeprowadzając kolejne czynności wstępnego etapu radykalnej prostatektomii, po insuflacji dokonał oglądu wnętrza jamy brzusznej, a następnie założył prawidłowo drugi trokar, nie zdając sobie sprawy z tego, że obraz na monitorze jest filmem z poprzedniego zabiegu odtworzonym nieumyślnie równocześnie wraz z początkiem nowej operacji.

Niestety, nawet najlepszy zabiegowiec nie jest w stanie przejrzeć "na wylot" narządu, który operuje, starając się jedynie wyobrazić sobie, gdzie tak naprawdę znajduje się w organie ognisko, którym jest zainteresowany oraz jakie są jego granice. Oczywiście urolog stara się (często) przenieść wiedzę z badań obrazowych wykonanych przed zabiegiem na pole operacyjne. Dlaczego zatem nie wcielić wizualizacji narządów powstałych dzięki diagnostyce radiologicznej w obrazy w czasie rzeczywistym pochodzące z endoskopii? Tym między innymi zajmuje się zespół profesora Rassweilera. Dzięki wsparciu technologii informatycznej trójwymiarowe, "radiologiczne" rekonstrukcje narządów nanoszone są na "prawdziwe" operowane narządy w czasie niemal rzeczywistym, w postaci półprzezroczystych wizualizacji naczyń, guzów lub kamieni. Istnieje kilka systemów zewnętrznej i wewnętrznej nawigacji, dzięki którym, osiągając precyzję nawet co do 1 mm, można zsynchronizować dane 3D TRUS z relacją na żywo z radykalnej prostatektomii, czy dane tomograficznedotyczącenerki z laparoskopowym obrazem narządu. Chociaż obecne próby na tym polu dalekie są od doskonałości, idea umożliwienia operatorowi wglądu w głąb narządu zanim dokona tego, co jest nieodwracalne, czyli "cięcia", jest fenomenalna. Co więcej, nie ma przeszkód, aby w podobny sposób "przezierny" stał się cały tułów, by można było podglądać z zewnątrz położenie i ruchy narzędzi podczas operacji. Profesor Rassweiler zaprezentował również relację z pierwszej in-vivo laparoskopowej nefrektomii częściowej wykorzystującej technikę łączenia danych z badań obrazowych z podglądem z pola operacyjnego.

Dr Mekesh Harisinghani wygłosił wykład "Evolving role of MRI in Renal Cancer Imaging". Omawiając różne opcje obrazowania rezonansu magnetycznego, szczególną uwagę zwrócił na zastosowania Diffusion Weighted Imaging. Dzięki tej opcji dokładność, czułość i specyficzność rezonansu w rozpoznawaniu RCC osiągają odpowiednio 94%, 100%, 89%. Rezonans magnetyczny charakteryzuje się wyższą czułością i specyficznością w ocenie stopnia zaawansowania klinicznego raka jasnokomórkowego w porównaniu z tomografiąkomputerową. Ponad to rezonans magnetyczny jest przydatny w ocenie skuteczności leczenia nowymi czynnikami antyangiogenezy zarówno przy użyciu kontrastu MRI, jak i w opcji oceny przepływu krwi ASL (Arterial Spin Labelling), która nie wymaga podawania żadnego środka kontrastowego. Według wykładowcy w diagnostyce i leczeniu raka nerkowokomórkowego tomografiakomputerowa spełnia rolę konia zaprzęgowego służącego do ciężkiej codziennej pracy, natomiast rezonans magnetyczny to "rozwiązywacz problemów" (problem solver).

Profesor Ziya Kirkali (Izmir, Turcja) zaprezentował wykład "TheChanging Face of Kidney Cancer". Wystąpienie miało zdecydowanie podkreślić znaczenie leczenia oszczędzającego nerkę. Kirkali przypomniał, że obecnie mediana wieku, w jakim rozpoznaje się raka nerki, to 66 lat, mediana zgonów to 70 lat, 70% RCC wykrywanych jest przypadkowo, a mediana średnicy guza to 3,5 cm. Pośród ognisk o średnicy poniżej 5 cm 15% stanowią zmiany łagodne. Należy pamiętać, że dzięki leczeniu organooszczędzającemu zapobiega się następowej niewydolności nerek, która przyczynia się do wzrostu śmiertelności. Spadek GFR koreluje bowiem z prawdopodobieństwem zgonu, występowaniem zaburzeń sercowo-naczyniowych oraz czasem hospitalizacji.

W tym samym tonie przemawiał kolejny prelegent - Inderbir S. Gill (Los Angeles, Kalifornia). Przedstawiając "Some thoughts" na temat terapii ogniskowej podkreślił, że spośród małych (mniejszych niż 4 cm) guzów nerek tylko 10-20% to raki wysokiego ryzyka. Zgodnie z definicjąterapiaogniskowapowinnapolegaćnaprecyzyjnej, celowanej ablacji małego guza, najlepiej w sposób minimalnie inwazyjny, z zaoszczędzeniem pozostałej, nieobjętej chorobą części organu. Profesor Gill zwrócił uwagę, że sukces takiego postępowania zależy od korzystnych cech biologicznych nowotworu, bardzo wnikliwej selekcji pacjentów oraz wiarygodnej metody interwencji. Kluczowe znaczenie ma dokładne określenie lokalizacji guza, najlepiej z możliwością archiwizacji i przywoływania danych oraz precyzyjne dostarczanie energii niszczącej komórki nowotworu. Chociaż na przykład w krioablacji guzów nerek brak jest histopatologicznego potwierdzenia kompletności destrukcji nowotworu, nie znamy również stanu marginesów ablacji, to wyniki 5-10-letnich obserwacji po leczeniu są zachęcające. Odnosząc się do terapii ogniskowej raka stercza, Gill przywołał niedawną publikację z Journal of Urology (Yoon et al. 2008: 179;2203). Spośród 100 pacjentów z potwierdzonym po biopsji rakiem stercza o niskim ryzyku, ograniczonym do 1 płata, w materiale po radykalnej prostatektomii raka stercza po drugiej stronie znaleziono w 65% przypadków, natomiast u 13% miał on objętość ponad 0,5 ml. Co więcej, u 20% charakteryzował się wysoką złośliwością, występowało naciekanie pozasterczowe lub dodatnie marginesy chirurgiczne. Przy kwalifikacjipacjentówdoterapiiogniskowejnajważniejsza jest zatem dokładna kalkulacja indywidualnego ryzyka związanego z rakiem stercza, która powinna również obejmować profilcyto-genetycznynowotworu.Istotnyjestwybóroptymalnego dla danego pacjenta źródła energii służącej do ablacji. Problemem pozostaje niedoskonałość obrazowania stercza, stąd potrzeba dalszego rozwijania MRI, TRUS oraz technik fuzji obu tych metod. Gill przedstawił zautomatyzowany system, który umożliwia precyzyjne bioptowanie ognisk podejrzanych pod kontrolą TRUS. System pozwala zaplanować pobieranie wycinków z dokładnością poniżej 1 mm (średnio 0,5 mm) oraz zapamiętuje, gdzie dokonano wkłucia. System, nazwany Transrectal Ultrasound Robot for Targeted Biopsies and Focal TherapyofProstateCancer,zostałzaprezentowany w maju 2008 roku podczas Engineering and Urology Society (EUS) 23rd Annual Meeting na Florydzie (Georges-Pascal Haber). Urządzenie powstało w oparciu o automatyczne ramię służące do utrzymywania endoskopów (Endocontrol, Grenoble, Francja), z wykorzystaniem głowicy przezodbytniczej 8818 (B-K Medical, Kopenhaga, Dania). Scalenie danych z MRI oraz obrazu TRUS umożliwia bioptowanie tych ognisk podejrzanych, które są widoczne w badaniu rezonansu, a których nie jest w stanie wyróżnić ultrasonografia przez odbytnicza. Pośród zagrożeń związanych z terapią ogniskową raka stercza profesor Gill wymienił niewłaściwy dobór pacjentów - kandydatów, brak ścisłego przestrzegania rygoru technicznego procedur dla wygody operatorów, nastawienie, że zawsze można ponownie poddać pacjenta zabiegowi oraz nieprawidłową ocenę radiologiczną następstw leczenia, która może prowadzić do wyciągania niewłaściwych wniosków.

Sesja II

Wprowadzeniem do II sesji był film Heina Van Poppela (Leuven, Belgia) przedstawiający operację otwartą na nerce lewej. Zabieg dotyczył około 4-centymetrowego guza nerki, położonego w połowie długości narządu, w zakresie miąższu makroskopowo niezmienionego. Dokonano resekcji zmiany z otwarciem, a później szyciem układu kielichowo-miedniczkowego. Prezentacja miała przekonać, że położenie ogniska nowotworowego nie stanowi przeciwwskazania do nefrektomii częściowej.

Bardzo ciekawy okazał się wykład patomorfologa, doktora Ferrana Algaby (Barcelona, Hiszpania) na temat wieloogniskowości RCC w zależności od podtypu histologicznego i zróżnicowania komórkowego G. W sposób systematyczny przedstawił on zaburzenia genetyczne charakteryzujące sporadycznie i rodzinnie występującego raka jasnokomórkowego. Nie chcę w tym miejscu cytować przytłaczającej ilości danych statystycznych zaprezentowanych przez prelegenta, przedstawię jednak najważniejsze wnioski.
1. Rodzinnie występujący RCC częściej spotykany jest obustronnie i wieloogniskowo, niemniej guzy sporadyczne występują statystycznie znacznie częściej niż rodzinne, stąd większość wieloogniskowych i obustronnie występujących raków jasnokomórkowych to raki sporadyczne.
2. Sporadycznie spotykany RCC brodawkowaty częściej występuje wieloogniskowo i obustronnie.
3. Nie istnieje korelacja pomiędzy wielkością i G guza (a wieloogniskowością).
4. Synchroniczne, obustronne sporadyczne RCC są częściej wieloogniskowe.
5. Obustronne sporadyczne RCC są częściej asynchroniczne.
6. Obustronne sporadyczne RCC brodawkowate są częściej synchroniczne.

Wykład na temat biopsji nerek przed terapią ogniskową i po niej ("Renal biopsy protocols pre - post - after focal therapy") przedstawił dr H. Christoph Klingler reprezentujący Klinikę Urologii Wiedeńskiego Uniwersytetu Medycznego. Biopsję guza nerki wykonuje on pod kontrolą fluoroskopiiTK,zazwyczajwznieczuleniumiejscowym, po ułożeniu pacjenta na brzuchu. W pierwszym etapie w kierunku guza zakłada prowadnicę 17G, aby następnie dokonać przez nią biopsji rdzeniowej (pobiera 2 wycinki) i aspiracyjnej. W przypadku pobrania wycinków podczas laparoskopii korzysta się z kontroli ultrasonograficznej. Biopsja aspiracyjna, cienkoigłowa, powinna być, teoretycznie, bardziej bezpieczna, a pobieranie komórek z różnych części guza podczas jednego nakłucia powinno przyczyniać się do wyższej dokładności. Poza tym może być pomocna wtedy, gdy mamy do czynienia z miękkimi ogniskami. Niestety, aż 12% preparatów z biopsji cienkoigłowej nie nadaje się do oceny cytologicznej, ponadto ocena podtypu RCC i G w uzyskanym w ten sposób materiale jest niedokładna nawet w wykonaniu doświadczonego patomorfologa. Według autora przed leczeniem ogniskowym biopsja guza nerki powinna być traktowana jako obligatoryjna. Po ablacji guza biopsja, zgodnie z protokołami badań klinicznych, wykonywana jest zwykle po 6 miesiącach od zabiegu (pobranie co najmniej 2 reprezentatywnych próbek). Poza protokołami badań powinna być przeprowadzana wtedy, gdy w obrazowaniu z kontrastem w obrębie ogniska poddanego ablacji nadal obserwowane jest wzmocnienie, nie obserwuje się zmniejszania objętości guza oraz prawdopodobnie w rakach w stopniu G3. Krioterapia w guzach nerek wydaje się skuteczniejsza od RFA. Według autora wystąpienia w przypadku braku wzmocnienia kontrastowego biopsja była ujemna w 100% po krioterapii i 76% po RFA, w przypadku wzmocnienia obwodowego w guzie biopsja była ujemna odpowiednio w 92% i 50% przypadków, natomiast jeśli obserwowano centralne wzmocnienie po ablacji, biopsja po krioterapii była ujemna w 64% przypadków i tylko w 29% po RFA.

Fotografia 3	Ablacja RFA guza nerki lewej. W lewym górnym rogu podgląd z panelu aparatu RITA

Fotografia 4	Transmisja z Kliniki Urologii w Amsterdamie. Ablacja RFA guza nerki lewej

Dr Jean-Jacques Potard (Rennes, Francja) zaprezentował "Algorithm for Renal Focal Therapy".Wykład dotyczył małych (do 3 cm średnicy), incydentalnych guzów nerek. W przypadku pacjentów w wieku do 70 lat proponuje on następujące postępowanie:
1. Jeśli nie występują choroby współistniejące - NSS lub ewentualnie ablację guza.
2. W przypadku jednej choroby współistniejącej - biopsję przezskórną guza, a następnie NSS lub ablację z powodu RCC; w przypadku zmian łagodnych (w ocenie histopatologicznej)
- obserwację lub ablację.
3. U pacjentów z co najmniej dwiema chorobami współistniejącymi
- biopsję przezskórną guza, a następnie ablację z powodu RCC lub obserwację, jeśli zmiana jest łagodna.

U wszystkich pacjentów po 70. roku życia dr Potard proponuje biopsję przezskórną guza, a następnie:
1. Przy braku chorób współistniejących
- ablację lub resekcję w przypadku RCC bądź obserwację zmiany łagodnej.
2. Jeśli występuje jedno schorzenie współistniejące, w przypadku RCC ablację lub obserwację, a w przypadku zmian łagodnych
- obserwację.
3. Jeśli pacjent cierpi z powodu co najmniej dwóch chorób współistniejących, zaleca po biopsji obserwację.
Kończąc wystąpienie, dr Potard ponownie podkreślił wagę oceny chorób współistniejących za pomocą powtarzalnych wskaźników (Charlson index i Lee Score).

Operacje "na żywo"

Podczas I live session zaprezentowano 2 zabiegi, w tym RFA w asyście laparoskopowej (JeffreyCadedduorazPilarLaguna).Poodsłonięciu nerki lewej okolicę guza zlokalizowanego w jej dolnym biegunie zobrazowano przy użyciu laparoskopowej głowicy usg. Następnie wprowadzono do guza rozkładającą się wachlarzowato 9-igłową "antenę"(aparatu RITA). Cadeddu wprowadza igły w taki sposób, aby ich końce przekłuły nerkę w miejscach, gdzie miąższ nie jest podejrzany. Powinno to zapewnić odpowiednie "pokrycie" guza (po czym cofa igły tak, aby zanurzyły się w miąższu). Położenie igieł w ognisku nowotworu sprawdzono przy użyciu ultrasonografii.Powłączeniugeneratorapozostawałośledzeniewskazańczujników temperatury położonych na końcach igieł. Temperatura w guzie powinna przekraczać 90o C. Ablacja przeprowadzana jest w około 8-minutowych sesjach. Podgląd endoskopowy pozwalał przekonać się, że nawet powierzchnia guza ulega koagulacji, natomiast w naczyniach nowotworu zaczęły pojawiać się pęcherzyki gazu, jak podczas wrzenia. Ze względu na cienie powstające na obszarach koagulowanych kontrola usg wraz z postępem ablacji jest trudna. Po zakończeniu ablacji zbliżono i zszyto za pomocą hemoloków brzegi otrzewnej, pokrywając nerkę.

Drugi zabieg - krioablację 18-milimetrowego guza dolnego bieguna nerki prawej przeprowadzał Bruce Shingleton. W znieczuleniu ogólnym, w ułożeniu na brzuchu, pod kontrolą TK do guza nerki wprowadzono prowadnicę, a następnie pistoletem biopsyjnym pobrano 2 wycinki. Obok pierwszego nakłucia wprowadzono po nacięciu skóry sondę do krioablacji (na zatrzymanym na chwilę oddechu), a po sprawdzeniu jej położenia w TK drugą w odległości 1 cm. Podczas zamrażania guza stale zwilżano skórę pacjenta w okolicy igieł, aby nie doszło do jej odmrożenia.

Fotografia 5	Prezentacja rozłożonych igieł RFA przed wprowadzeniem ich do guza nerki

Profesor Ralph Clayman (Uniwersytet Kalifornijski, Irvine) przedstawił wykład "Cryoprobe isotherms: a caveat", w którym porównał skuteczność mrożenia sond do krioablacji dwóch czołowych producentów - Endocare i Galil Medical. Na podstawie badań in vivo i ex vivo stwierdzono jednorodny rozkład temperatur wzdłuż sond oraz w promieniu 10 mm wokół nich. In vivo w odległości 5 mm od końca sondy temperatura zawsze przekraczała 0o C, dlatego sonda powinna być umieszczana tak, aby jej koniec wystawał 5 mm poza granicę guza. In vivo w odległości 10 mm tylko dzięki sondzie Endocare zazwyczaj osiągano temperaturę -20o C. Żadna z sond nie powodowała in vivo obniżenia temperatury do -20o C w odległości 20 mm od niej. In vivo stwierdza się działanie synergistyczne rozmieszczenia wielu sond, co umożliwia poszerzenie obszaru ablacji o 30-60%. Dlatego też kriosondy powinny być umieszczane w odległości około 1 cm. Zawsze należy używać termoczujników, aby rejestrować aktualną temperaturę w trakcie krioterapii. Na koniec profesor Clayman podzielił się również swoimi wątpliwościami. Dlaczego nie obserwuje się większego odsetka wznów po krioterapii, jeśli w rzeczywistości większość guzów nie jest mrożona do temperatury -20o C? Czy faktycznie potrzeba -20o C, aby zniszczyć komórki guza, czy dzieje się to również w wyższych temperaturach? Czy do skutecznej krioablacji przyczyniają się inne czynniki, które można byłoby przewidzieć biorąc pod uwagę charakterystykę guza - immunologiczne?, upośledzenie ukrwienia nowotworu?, różnorodne rozprzestrzenianie ciepła i różna wrażliwość podtypów RCC na mrożenie? Reprezentantka gospodarzy, dr Pilar Laguna (Klinika Urologii, Amsterdam) przedstawiła dane dotyczące skuteczności onkologicznej krioablacji małych guzów nerek. Obserwacja (średnio 27 miesięcy + - 14) dotyczyła 100 ablacji. Przetrwałą tkankę nowotworu znaleziono w 3 przypadkach, 3 miesiące po zabiegu. Całkowite przeżycie w grupie badanej wyniosło 92%, CSS - 100%. Chociaż długoterminowe obserwacje wykazują, że odsetki przeżycia całkowitego oraz przeżycia specyficznegodlarakawporównaniu z seriami nefrektomii częściowych z wyboru są podobne, wskaźniki progresji miejscowej po krioablacji są wyższe, co może zapowiadać potrzebę wykonywania w przyszłości procedur ratujących.

Monish Aron z ośrodka kierowanego przez Inderbira Gilla przedstawił wieloletnie (5-11, mediana 8 lat) wyniki obserwacji 340 pacjentów poddanych krioablacji (średnia wieku 67 lat, wielkość guza 0,9-4,0, guz w drugiej nerce w 29% przypadków). Średnica obszaru krioablacji była o 1 cm większa od średnicy guza. Protokół badania przewidywał wykonanie MRI pierwszego dnia, a następnie w 3, 6, 12 miesiącu po ablacji, później corocznie oraz biopsję pod kontrolą TK 6 miesięcy po zabiegu. Wskaźniki przeżycia całkowitego po 5 i 10 latach wynosiły odpowiednio 82% i 57%, przeżycia zależnego od nowotworu 95% i 88%, przeżycia wolnego od wznowy odpowiednio 89% i 86%. Należy podkreślić, że u 29% pacjentów w drugiej nerce również obecny był rak jasnokomórkowy.

Jihad Kaouk, przedstawiciel Cleveland Clinic (Ohio, USA) wygłosił wykład "Novel approaches for renal focal therapy". Zaprezentował własne doświadczenia ze stereotaktycznym systemem służącym do pozycjonowania sondy do krioablacji przezskórnej guzów nerek. Opisywany CT-Nav (Koelis, Francja) jest stereotaktycznym systemem nawigacji chirurgicznej wykorzystywanym rutynowo w neurochirurgii. System pozwala na precyzyjne umieszczenie sondy do ablacji, ograniczając czas naświetlania promieniami rentgenowskimi. Drugie urządzenie służące do prowadzenia igły w kierunku guza wykorzystuje obrazy tomografiikomputerowej,synchronizując je z obrazem w czasie rzeczywistym z przezbrzusznej głowicy ultrasonograficznej. Dzięki temu operator, nie narażając się bezpośrednio na ekspozycję TK, wykorzystuje dane tomograficzne do precyzyjnego prowadzenia igły. W zakresie ograniczenia inwazyjności procedur terapii ogniskowej wspomniał o SPARC (Single Port Access Renal Cryoablation) z dostępu w okolicy pępka oraz doświadczenia z NOTES (Natural orifice translumenal endoscopicsurgery) w przypadku krioablacji nerek u świń z dostępów przezpochwowego i przezżołądkowego. Autor jest przekonany, że następuje nowa era leczenia zlokalizowanego raka nerki - bez blizn, z minimalnym dyskomfortem dla pacjenta, przeprowadzanego w warunkach ambulatoryjnych.

Dzień poświęcony rakowi stercza

"Focal therapy in prostate cancer - Conceptual basis" to tytuł kolejnego wystąpienia profesora Marka Embertona. Zgodnie z mottem dr. Von Eschenbacha wiek XX był czasem poszukiwania ognisk raka i niszczenia ich, natomiast wiek XXI to okres dokładnej oceny lokalizacji i kontrolowania nowotworu.

Profesor Emberton przedstawił wyniki badania II fazy, dotyczącego zastosowania hemiablacji HIFU w raku stercza ograniczonym do jednego płata ("High Intensity Focused Ultrasound Hemiablation in Localised Unilateral Prostate Cancer: Phase II Trial"). Toksyczność leczenia oceniano w 1, 3 i 6 miesiącu po zabiegu. W tym brak zaburzeń wzwodu deklarowało odpowiednio 75%, 95%, 95%; trzymanie moczu bez konieczności stosowania wkładek 95%, 95%, 95%, w żadnym przypadku nie wystąpiło uszkodzenie odbytnicy. "Mokry" wytrysk deklarowało 55%, 60% oraz 55%. U 18 spośród 20 pacjentów 6 miesięcy po ablacji wykonano biopsje rdzeniowe stercza, jedynie płata leczonego, wykonując 1 wkłucie na każdy mililitr tkanki. Jedynie u 2 pacjentów biopsje były dodatnie. U jednego pacjenta zaproponowano ponowne HIFU, u drugiego baczną obserwację. Profesor Emberton zwrócił uwagę, że procedura może być wykonywana ambulatoryjnie, pacjent w ciągu następnych dni jest w stanie wrócić do normalnej aktywności. Biorąc pod uwagę problemy związane z leczeniem radykalnym (nietrzymanie moczu, impotencja, uszkodzenie odbytnicy, wysoki koszt oraz "over-treatment"), a z drugiej strony zagrożenia bacznej obserwacji pacjentów z rakiem stercza (progresja raka w 30%, obciążenie psychiczne, koszt obserwacji), terapia ogniskowa HIFU wydaje się bardzo atrakcyjną alternatywą. Kierunek badań w tym zakresie jest zdecydowanie słuszny, a zaangażowanie 20 osób reprezentujących 7 różnych ośrodków badawczych (w tym 3 "techniczne") uzasadnione.

Fotografia 6	Identyfikacja płaszczy Obraz izodoz w sterczu po brachyterapii (transmisja z Offenbach)

Fotografia 7	Robot przeznaczony do biopsji stercza pod TRUS

Następne wystąpienie, na temat roli rezonansu magnetycznego w terapii ogniskowej i radioterapii, przygotował prof. Jelle Barentsz (Nijmegen, Holandia). Wykład został podzielony na 5 części, tak aby przedstawić osiągnięcia rezonansu w zakresie poprawy oceny umiejscowienia nowotworu, jego agresywności, stopnia zaawansowania miejscowego, przerzutów odległych oraz w ocenie ewentualnej wznowy po leczeniu. Prof. Barentsz twierdzi, że badanie rezonansu w wielu opcjach wykonuje się w ciągu tylko 25 minut. Wysokiej rozdzielczości obrazy T2 służą ocenie anatomicznej, natomiast pozostałe: DWI (DiffusionWeightedImaging), HMR-S (Hydrogen MR-Spectroscopy), DCE (Dynamic Contrast Enhancement) - funkcji. Dzięki wymienionym opcjom dokładność wykrywania raka stercza wynosi odpowiednio nawet 72%, 89%, 84% oraz 90%. Informacje dostarczane dzięki obrazowaniu w każdej z opcji pozwalają na stworzenie map prawdopodobieństwa występowania raka, co należy już uznać za diagnostykę wspomaganą komputerowo (Computer Aided Diagnosis - CAD).

Pod kontrolą rezonansu magnetycznego można wykonywać biopsje stercza sterując pistoletem ręcznie (sprawdzając poprawność położenia igły pod 3T MR) lub korzystając z dedykowanego "robota", co skraca czas procedury do 20 min. Prelegent przedstawił wyniki biopsji stercza pod kontrolą 3 Teslowego rezonansu magnetycznego u 68 pacjentów, u których wykonano co najmniej 2 biopsje pod kontrolą TRUS. Wiadomo, że prawdopodobieństwo potwierdzenia raka stercza w kolejnej biopsji pod kontrolą TRUS wynosi jedynie 5-19%. Biopsje pod kontrolą rezonansu były dodatnie aż w 59% przypadków, ponadto pobierano średnio 4, a nie 12 wycinków, jak w TRUS Bx. Zadziwiające, że aż w 57% przypadków ogniska nowotworu znajdowały się w przedniej części stercza. Spośród wszystkich znalezionych raków 93% było nowotworami istotnymi klinicznie. Natomiast liczba Gleasona w skrawkach z biopsji pod rezonansem odpowiada dokładnie stopniowi złośliwości w preparatach po prostatektomii aż w 85% przypadków (45% dla TRUS Bx). Co więcej, dzięki opcji DWI zdefiniowano w obrazowaniu rezonansu "wygląd" nowotworów o różnym stopniu Gleasona. Dla tych, którzy chcą pozostać przy wykonywaniu biopsji pod kontrolą TRUS, profesor Barentsz proponuje fuzję obrazu rezonansu i TRUS, aby połączyć wygodę biopsji pod kontrolą usg z bogactwem informacji, jakie daje MRI. W poszukiwaniu przerzutów do kości pomocne jest DWI MRI miednicy i kręgosłupa. W różnicowaniu meta do węzłów chłonnych pomocna wydaje się limfografia M Rzużyciem nanocząsteczek (nanoparticles) o czułości i specyficzności po 93%.

Dr Vladimir Mouraviev (Duke University, USA) przedstawił strategie biopsyjne w celu wykrywania małych i/lub jednoogniskowych raków stercza. Na początku zdefiniował schematy biopsyjne w zależności od liczby pobieranych skrawków: biopsja sekstanowa (6), rozszerzona (8-12), saturacyjna (15-45, średnio 22) oraz wieloskrawkowa (mappingowa) (45-120). Aby na podstawie biopsji uzyskać jak najwięcej informacji na temat nowotworu, z jednej strony należy pobierać więcej skrawków (na jednostkę objętości), z drugiej strony nieodzowne jest właściwe planowanie pobierania wycinków w oparciu o badania obrazowe. W przypadku biopsji z dostępu przezodbytniczego Mouraviev zachęca do stosowania wspomagania biopsji urządzeniami TargetScan (Envisioneering), Urostation (Koelis), Histoscanning (AMD, BK Medical). Urologom przekonanym do dostępu przezkroczowego powinny pomóc urządzenia Best Sonalis (Best Nomos), Artemis (Eigen) oraz matryca do biopsji przezkroczowej firmy Civco. Należy pamiętać, że drastyczne zwiększenie liczby pobieranych wycinków może wywoływać bliznowacenie zarówno tkanki stercza, jak też struktur okołosterczowych, co w przypadku niepowodzenia terapii ogniskowej może ograniczać skuteczność terapii ratującej. Obecnie nie wiadomo, ile należy pobrać wycinków na każdy mililitr stercza, aby spośród wszystkich rozpoznanych ognisk nowotworu wyróżnić te, które są istotne klinicznie.

Dr Mukesh G. Harisinghani wygłosił wystąpienie "What is Next In Prostate Imaging". Na wstępie zacytował dane z pracy Chena (Cancer 2000). Na podstawie 180 preparatów po radykalnej prostatektomii stwierdzono, że w 83% rak stercza występuje wieloogniskowo, w 74% zlokalizowany jest w strefie obwodowej, w 24% w strefie obwodowej i przejściowej, natomiast tylko w 2% przypadków rak stercza występuje w strefie przejściowej. Potrzeba bardziejc zułychm arkerów wczesnego wykrywania raka, obecnie nie mamy markerów małych, ale agresywnych raków, potrzebne są bardziej dokładne narzędzia do oceny stadium zaawansowania nowotworu. W zakresie poprawy oceny stadium zaawansowania obiecujące są prace nad zastosowaniem nanocząsteczek w limfografii MRI, w przypadku podejrzenia przerzutów kostnych warto zastosować PET.

Dr Osamu Ukimura (Kioto, Japonia) zaprezentował własne doświadczenia związane z łączeniem danych ultrasonograficznych z tomografią komputerową i rezonansem magnetycznym ("Fusionof U Sand CT/MRI"). Obrazy pochodzące z otwartego rezonansu magnetycznego 3 Tesla synchronizowano z obrazami w czasie rzeczywistym z ultrasonografii przez odbytniczej. Identyfikacja płaszczyzny badania usg odbywa się dzięki czujnikom umieszczonym na głowicy i zewnętrznemu polu magnetycznemu. Metoda pozwala na celowanie biopsji rdzeniowej pod kontrolą ultrasonografii tam, gdzie ogniska podejrzane widoczne są wyłącznie w MRI we wszystkich możliwych opcjach. Jednocześnie istnieje możliwość wykorzystywania różnych opcji ultrasonograficznych takich jak harmoniczna, opcja dopplerowska, elastografia lub z zastosowaniem środków kontrastujących.

Fotografia 8	Noordwijk szczyci się najpiękniejszym wybrzeżem w Holandii

II sesja "na żywo"

Podczas II live session również przedstawiono 2 zabiegi. Pierwszym zabiegiem była krioablacja, którą przeprowadził ThomasPolascik. Transmisja z sali operacyjnej z pewnością utwierdziła w przekonaniach przeciwników tej metody. Nie może budzić pełnego zaufania metoda, której postępu nie można śledzić w czasie rzeczywistym. Podczas tworzenia się "kuli lodowej", z powodu cienia następowego w ultrasonografii operator tak naprawdę nie jest w stanie powiedzieć, gdzie znajduje się stercz i co się z nim dzieje. Nie wiadomo, na ile tworząca się kula lodu rozpycha struktury okołosterczowe, mięśnie (w tym system zwieraczowy), naczynia, nerwy, pęcherz moczowy, a na ile uszkadza je poprzez mrożenie. Trudno uwierzyć, że metoda jest bezpieczna, jeśli w trakcie zabiegu, który ma być modelowy, czujniki temperatury w odbytnicy wskazują -4o C; "ice ball" osiąga 6 cm długości, podczas gdy długość stercza wynosi 4,5 cm. Nie można dziwić się częstości i znacznemu nasileniu objawów niepożądanych, które występują przez wiele miesięcy po krioablacji, będąc świadomym następstw uszkodzenia struktur okołosterczowych. Biorąc pod uwagę średnią wartość krioablacji w aspekcie onkologicznym, nie dziwi pytanie, jakie orędownikom krioablacji zadał przed kilkoma laty, podczas kongresu EAU w Wiedniu, Gunnar Aus - "Dlaczego to robią pacjentom?".

Drugim zabiegiem była brachyterapia HDR, transmitowana z Zakładu Radioterapii w Offenbach (Niemcy), którą przeprowadzili Thomas Buhleieri Dimos Baltas. Prezentowana sesja była pierwszą z trzech planowanych (podczas każdej sesji zaplanowano podanie przez 15 wkłuć dawki 11,5 Gy, co daje równoważnik biologiczny 105 Gy radioterapii z pól zewnętrznych). Większe dawki radioizotopu dostarczono tam, gdzie w biopsji rdzeniowej stercza potwierdzono obecność ognisk raka. Precyzja planowania terapii oraz komputerowe wizualizacje stercza przed zabiegiem i po nim zrobiły bardzo pozytywne wrażenie na audytorium.

Nie ulega wątpliwości, że współczesna urologia podąża w kierunku minimalnej inwazyjności i oszczędzania narządów. Idea leczenia ognisk nowotworu z zachowaniem zdrowej części narządu jest wyzwaniem dla diagnostyki obrazowej zarówno w aspekcie planowania terapii, przeprowadzania ablacji czy resekcji ognisk nowotworu jak też wtedy, gdy należy ocenić następstwa leczenia. Terapia oszczędzająca będzie wyzwaniem dla urologów zmuszonych do coraz głębszego poznawania zdobyczy radiologii, aby móc je w pełni wykorzystać w praktyce. Co więcej, w przyszłości, w planowaniu terapii najprawdopodobniej kluczową rolę będą odgrywać oznaczenia profilu genetycznego nowotworów. Miejmy nadzieję, że najnowsze technologie stosowane w leczeniu organooszczędzającym będą wkrótce dostępne również w Polsce.

lek. med. Waldemar Białek
Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej w Lublinie
kierownik katedry i kliniki: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bar