Przegląd Urologiczny 2009/6 (58) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnoœniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2009/6 (58) > Zapobieganie nawrotom kamicy wapniowej....

Zapobieganie nawrotom kamicy wapniowej. Charakterystyka kamieni zawierających sole wapnia

Część II

Wznowy kamieni zawierających wapń związane są zarówno z pewnymi zachowaniami chorych w życiu codziennym, jak i procesami zachodzącymi w drogach moczowych. Dlatego problem zapobiegania ponownemu powstawaniu wymienionych kamieni należy rozpatrywać w następujących aspektach:
1. Zmiana stylu życia
2. Leczenie dietetyczne
3. Leczenie farmakologiczne

Zmiana stylu życia

Gwałtowny rozwój cywilizacji sprawia, że człowiek bardzo często rezygnuje z aktywnego sposobu życia. Otyłość jest problemem współczesnych rozwiniętych społeczeństw. Zwraca się uwagę na zły wskaźnik masy ciała (body mass index - BMI) u chorych z kamicą moczową [1]. Prawidłowy BMI u chorych z kamicą to 18-25 kg/m2. Chorzy z kamicą prowadzą siedzący tryb życia, wypijają niewielkie ilości płynów w ciągu dnia, które nie zapewniają im produkcji dobowej moczu na poziomie 2 litrów. Spożywają znaczne ilości soli kuchennej, mięsa zwierzęcego, tłuszczów, przy jednoczesnym małym spożyciu magnezu i błonnika. Wydaje się, że zmiana stylu życia jest najprostszym sposobem zapobiegania nawrotom kamicy moczowej. W celu zapewnienia prawidłowego funkcjonowania dróg moczowych niezbędna jest produkcja 2 litrów moczu na dobę. Należy pamiętać, że ograniczenie spożycia dobowego płynów, które prowadzi do produkcji moczu nieprzekraczającej 1 litra na dobę, jest przyczyną nadmiernego wydalania wapnia z moczem u 20-40% chorych. Obserwuje się zwiększone wydalanie szczawianów z moczem u 40% mężczyzn i 10% kobiet, a u części chorych obserwowane jest nadmierne wydalanie z moczem kwasu moczowego [2]. U 5-10% chorych z pierwszym incydentem kamicy moczowej obserwuje się zmniejszone wydalanie z moczem cytrynianów [3]. Przy powszechnym dostępie do różnego rodzaju wód mineralnych na rynku problem ten jest łatwy do rozwiązania. Należy jedynie dotrzeć z informacją do chorych o konieczności spożywania około 2,5 litra wody mineralnej na dobę, jeżeli nie istnieją przeciwwskazania związane ze schorzeniami wymagającymi ograniczenia spożycia takiej ilości płynów. Należy pamiętać o spożywaniu wód mineralnych zawierających zarówno jony wapnia, jak i magnezu, ze szczególnym zwróceniem uwagi na magnez, który osłabia możliwość wytrącania się szczawianów wapnia w moczu. Przy produkcji moczu na poziomie 2 litrów na dobę wydalanie drobnych patologicznych składników moczu zapewnia większa aktywność fizycznachorego. Udowodniono, że przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów na dobę, zapewniającej produkcję moczu na poziomie 2 litrów w ciągu doby, zmniejsza ryzyko nawrotu kamicy o 55% [4]. Ten aspekt zapobiegania nawrotom kamicy moczowej wydaje się najprostszy do zrealizowania.

Leczenie dietetyczne

Leczenie dietetyczne należy rozpocząć od znacznego ograniczenia ilości soli kuchennej w pokarmach, mięsa oraz tłuszczów zwierzęcych. Wysokie spożycie soli kuchennej zmniejsza kanalikową reabsorpcję wapnia i powoduje wzrost jego poziomu w moczu. Następuje obniżenie poziomu inhibitorów procesu powstawania szczawianu wapnia i fosforanu wapnia. Prowadzi to do zwiększenia saturacji szczawianów i fosforanów wapnia. Obserwowany jest również spadek poziomu cytrynianów w moczu [5]. Wysoki poziom białka zwierzęcego w diecie zmniejsza pH moczu oraz poziom cytrynianów. Jednocześnie zwiększa wydzielanie wapnia w moczu przez zmniejszenie jego nerkowej reabsorpcji. Dieta ta zwiększa poziom kwasu moczowego w osoczu i moczu oraz ryzyko powstawania szczawianów wapnia w moczu [6].

Znaczenie wapnia w diecie chorych na kamicę moczową
Ilość spożywanego w dobowej diecie wapnia oraz jego wpływ na po-wstawanie kamieni w drogach moczowych są dyskutowane. Wiąże się to z faktem, że wapń odgrywa ważną rolę w procesie wchłaniania szczawianów z przewodu pokarmowego. Jego nadmierne ograniczanie prowadzi do zwiększenia ilości wydalanych z moczem szczawianów i możliwości tworzenia się szczawianów wapnia w drogach moczowych. Należy pamiętać o znaczeniu wapnia w zapobieganiu osteoporozie u kobiet w okresie menopauzy [7]. Dobowe spożycie wapnia powinno utrzymywać się na poziomie nieprzekraczającym 1000 mg [2].

Znaczenie szczawianów w diecie chorych na kamicę moczową
Szczawiany w ilości 10-50% pochodzą z przewodu pokarmowego i zależą od rodzaju diety oraz ilości spożywanego wapnia. Na poziom szczawianów ma wpływ przyjmowanie dużych ilości witaminy C, która w cyklu przemian kwasu askorbinowego ulega zmianie w szcza-wiany. Należy pamiętać, że 20-33% witaminy C spożywanej w ilości 2 g na dobę ulega przemianie w szczawiany. Spożycie dobowe witaminy C nie może przekraczać 0,5 g na dobę [8]. Na gospodarkę szczawianami korzystnie wpływa przyjmowanie od 100 do 400 mg Pirydoksyny (witaminy B6) [9].

Znaczenie magnezu w diecie chorych na kamicę moczową Magnez znany jest jako inhibitor wzrostu kryształów fosforanu wapnia. Znajomość procesów powstawania kryształów fosforanu wapnia i szczawianu wapnia może wyjaśniać działanie osłaniające magnezu w kamicy moczowej. Jednak takie przypuszczenia wymagają szerokich badań randomizowanych.

Leczenie farmakologiczne

Jeśli zmiana stylu życia i diety nie przynosi pozytywnych wyników, należy rozważyć włączenie terapii lekami. Szczególnie zalecana jest ona u chorych narażonych na wyjątkowo częste nawroty kamicy oraz u chorych z zaburzeniami metabolicznymi.

Znaczenie leków moczopędnych w leczeniu kamicy moczowej
Lekami, które dość chętnie podawane są w profilaktyce kamicy moczowej, są tiazydy [10]. Obniżają one poziom wapnia w moczu, co zmniejsza ryzyko tworzenia się soli wapnia wchodzących w skład kamieni moczowych [10]. Zalecana dawka to 25 mg hydrochlorotiazydu dwa razy dziennie lub chlorotiazydu od 25 do 50 mg dziennie. Można również podawać 1,25-2,5 mg indapamidu dziennie [11]. Częstość wznowy kamicy po zastosowaniu wymienionych leków moczopędnych spada o 21% [12].

Znaczenie cytrynianu potasu w leczeniu kamicy moczowej
Cytrynian potasu skutecznie zwiększa pH moczu i poziom cytrynia-nów, redukując jednocześnie poziom wapnia w moczu. Zmniejsza ryzyko nawrotów kamicy wapniowej o około 75% [13]. W aptekach cytrynian potasu dostępny jest pod nazwą Litocid. Jedna tabletka Litocidu zawiera 680 mg jednowodnego cytrynianu potasu. Cytrynian potasu metabolizowany jest w jelitach, uwalniając dwuwęglany, które działają alkalizująco. Zmniejsza to szybkość zużywania się endogennych cytrynianów w cyklu Krebsa oraz zwiększa ich wydalanie z moczem. Preparat należy przyjmować trzy razy dziennie po posiłku, po dwie tabletki. Należy kontrolować pH moczu oraz dobowe wydalanie cytrynianów, poziom potasu i kreatyniny we krwi.

Znaczenie magnezu w leczeniu kamicy moczowej
Należy pamiętać o roli magnezu jako inhibitora procesu krystalizacji. Magnez tworzy rozpuszczalne związki ze szczawianami. Udowodniono, że podawanie magnezu razem z cytrynianami zmniejsza ryzyko nawrotu kamicy o 85%. Magnez podobnie jak wapń zmniejsza wchłanianie szczawianów w jelitach. Dobowa dawka magnezu w leczeniu kamicy wapniowej wynosi 200-400 mg/dobę. Preparatów zawierających magnez jest bardzo wiele. Wybór preparatu zależy od pacjenta i lekarza. Ciekawym preparatem wydaje się Magnesol 150 zawierający 150 mg magnezu w postaci cytrynianu. Należy pamiętać, że magnezu nie wolno podawać w hipermagnezemii, bloku przedsionkowo-komorowym, w ciężkiej niewydolności nerek oraz w miastenii.

Charakterystyka kryształów fosforanowych i szczawianowych zawierających w swoim składzie wapń

Wewelit - Ca(C2O4)xH2O - jednowodny szczawian wapnia, jest najczęściej występującym kryształem w drogach moczowych, spotykanym w osadach moczu i w kamieniach moczowych. Kryształy szczawianu wapnia powstają w moczu o odczynie kwaśnym. Może być jedynym składnikiem lub jest jednym ze składników kamieni mieszanych zawierających dwuwodny szczawian wapnia, fosforany czy kwas moczowy. Wewelit tworzy kryształy w kształcie połączonych bliźniaczych kul, form owalnych, słupków, pręcików lub igieigiełek poukładanych w sposób regularny w kamieniach. Jego kryształy charakteryzują się niskim współczynnikiem załamania światła. W kamieniach często tworzy struktury koncentryczno-warstwowe. Rzadko występuje w postaci nieregularnych drobnych ziaren, ułożonych bezładnie wśród innych substancji. Wewelit jest zawsze dobrze wykrystalizowany, toteż na dyfraktogramach rentgenowskich jest łatwo identyfikowanynapodstawiesilnychrefleksówo wartościach d: 5,93, 3,64 i 3,35 anksztrema. W widmie w podczerwieni jest identyfikowanynapodstawiepołożenianajbardziejintensywnego pasma absorpcji z maksimum około 1630 cm-1 oraz dzięki obecności czterech lub pięciu załamań na tle szerokiego pasma w zakresie 3000-3500 cm-1 , związanego z cząsteczkami wody zawartymi w krysztale. Pasma te ułatwiają różnicowanie jednowodnego i dwuwodnego szczawianu wapnia, ale występujących tylko w postaciach czystych. W przypadku mieszaniny tych kryształów zawartej w jednym kamieniu jest to niemożliwe. W litosferze jednowodny szczawian wapnia występuje rzadko; jest spotykany w niektórych kopalniach węgla i skałach roponośnych. Jest słabo rozpuszczalny w wodzie, a dobrze w kwasach nieorganicznych. Przy ogrzewaniu traci wodę w około 180o C, topi się w temperaturze 220o C, a w 480o C przechodzi w węglan wapnia. Powstające z niego kamienie w drogach moczowych mają postać ziaren pszenicy, mogą być gładkie, morwowate lub tworzyć kule z licznymi ostro wystającymi drobnymi kryształami. Barwa kamienia jest brązowa z różnymi jej odcieniami. Kamienie te są bardzo twarde, jednak nie tak jak kamienie z czystego kwasu moczowego.

Rycina 1
Kryształy wewelitu tworzące kamień moczowy. Mikroskop skaningowy

Wedelit - Ca(C2O4)x2H2O - dwuwodny szczawian wapnia, jest rzadziej spotykany w kamieniach moczowych w porównaniu z jednowodnym szczawianem wapnia i bardzo rzadko tworzy kamienie monomineralne. Występuje w mieszaninie z innymi kryształami powstającymi w drogach moczowych. W kamieniach tworzy zwykle warstwy powierzchowne. Jego kryształy mają kształt podwójnej piramidy tetragonalnej. Kryształy te występują w powierzchownych warstwach kamienia i są prostopadle zwrócone do powierzchni kamienia. Na przekroju kryształy mają wygląd rombowy i wykazują budowę pasmową. Układ warstwowo-koncentryczny jest rzadko spotykany w kamieniach. Metodą dyfraktometryczną jest identyfikowany na podstawie najsilniejszych jego refleksów owartościach d: 6,16, 4,42, 2,775 i 2,243 anksztrema. W spektrometrze w podczerwieni jego widmo różni się od wewelitu przesunięciem najbardziej intensywnego pasma absorpcji, którego maksimum dla dwuwodnego szczawianu wapnia wynosi 1660 cm?-1. Ponadto w zakresie liczb falowych 3000-3500 cm-1 dwuwodny szczawian wapnia w odróżnieniu od jednowodnego szczawianu wapnia ma jedno szerokie pasmo absorpcji. Jeżeli oba wymienione kryształy występują w jednej próbce, wówczas metodą spektrograficzną w podczerwieni niemożna ich różnicować.

Na powierzchni Ziemi dwuwodny szczawian wapnia występuje bardzo rzadko. Znaleziony był w skałach Morza Weddella na Antarktydzie w postaci przeźroczystych naskorupień na innych utworach skalnych. Częste występowanie wedelitu w powierzchownych, a wewelitu w głębokich warstwach kamieni moczowych wydaje się potwierdzać przypuszczenia Berga o wtórnym charakterze dwuwodnego szczawianu wapnia, który tworzy się kosztem przeobrażenia jednowodnego szczawianu wapnia [14].

Rycina 2
Kryształy wedelitu. Mikroskop skaningowy

Apatyt - Ca5(PO4)3x(OH, F, Cl) - jest bardzo częstym składnikiem kamieni moczowych. Występuje zarówno jako pojedynczy składnik, jak i łącznie z innymi kryształami. Apatyt występuje w postaci proszku lub drobnych ziaren o średnicy od 5 do 10 ?m między innymi kryształami, ma barwę białą lub żółtawą. Ze względu na słabe wykrystalizowywanie apatyt jest identyfikowanywdyfraktogramiena podstawie linii dyfrakcyjnych o wartościach d: 3,43 i 2,80 anksztrema. W niektórych przypadkach jego refleksysąbardzosłabei zwykle rozmyte lub brak ich całkowicie, co świadczy, iż jest to substancja również rentgenowsko amorficzna.Podkreślasię,żeodległości międzypłaszczyznowe oraz intensywność refleksówróżnychapatytów ulegają pewnej zmianie w zależności od uporządkowania struktury oraz od składu chemicznego, który może się zmieniać ze względu na podstawienie diadochowe fluoruigrupy OH. W ocenie spektrograficznej przy długości światła w podczerwieni apatyt charakteryzuje się niewielką liczbą absorpcji o wartościach 575, 610, 1050 cm-1. Optymalne warunki krystalizacji apatytu osiąga się w środowisku wodnym przy pH 7,0-7,8. Istnieją różne odmiany apatytu, między innymi apatyt węglowy, hydroksylowy i fluorowy,jednak są one trudne do identyfikacji w mieszaninieze względu na małą liczbę refleksó nadyfraktogramach. Przypuszcza się, że apatyt węglowy nie występuje w kamieniach moczowych. Apatyt jest minerałem pospolicie występującym w różnych środowiskach geologicznych. W odpowiednich warunkach powstają fosforany słabo krystalizujące lub bezpostaciowe zwane kolofanami, zbliżone składem chemicznym do apatytu. Pod wpływem różnych czynników skład tych fosforanów ulega zmianie, a jednocześnie następuje porządkowanie ich struktur i przejście w apatyt. Przykładem przemian apatytów mogą być badania Menrmana, który stwarzając odpowiednie warunki za pomocą lasera CO2 o energii 38 J/cm2 dokonał przekształcenia hydroksyapatytu we fluoroapatyt.Bardzotrudnojest różnicować apatyt hydroksylowy Ca10(PO4)6x(OH)2 z apatytem węglowym Ca10(PO4(C3OH)6x(OH)2. W doświadczeniach na szczu-rach obserwowano proces krystalizacji apatytu w pętli Henlego podczas nadmiernego wydalania węglanu i fosforanu wapnia.

Rycina 3
Ziarniste nieregularne formy apatytu pokrywające powierzchnię kamienia moczowego. Mikroskop skaningowy

Bruszyt - CaH(PO4)x2H2O - tworzy przeźroczyste kryształy o wyglądzie igiełek, ułożone promieniście i prostopadle do powierzchni warstwy. Sam kryształ koncentruje się w powierzchownych warstwach kamieni moczowych. Charakteryzuje się niską dwójłomnością. Jest minerałem dobrze krystalizującym, identyfikowanym na podstawie refleksów o wartościach d:7,6 , 4,25 , 3,05, 2,623 anksztrema. Niektóre refleksy pokrywają się z charakterystycznymi dla struwitu (4,25 anksztrema) czy apatytu (2,623 anksztrema). Widmo absorpcyjne bruszytu w podczerwieni różni się wyraźnie od widma pozostałych fosforanów większą liczbą pasm absorpcyjnych i nieco innym ich położeniem. Najbardziej charakterystyczne to 530 cm-1, 995, 1070 i 1140 cm-1. Są to trzy pasma leżące obok siebie, o wzrastającej intensywności. Charakterystyczne są też cztery maksyma w zakresie 3000-3600 cm-1 związane z obecnością cząsteczek wody w jego składzie. W przyrodzie bruszyt znajduje się w złożach guana oraz w kościach zwierząt kopalnych, gdzie stwierdza się igłowe lub tabliczkowe kryształy, tworzące wykwity bądź skupiska przypominające gipsy.

dr hab. med. Waldemar Różański, prof. UM w Łodzi
kierownik II Kliniki Urologii UM w Łodzi

Piśmiennictwo:

  1. Ekeruo WO, Tan YH, Young MD, et al: Metabolic risk factors and the impact of medical therapy on the management of nephrolithiasis in obese patients. J. Urol. 2004; 172(1): 159-163.
  2. Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, et al: Twentyfour-hour urine chemistries and the risk of kidney stones among women and men. Kidney Int. 2001; 59(6): 2290-2298.
  3. Pack CY: Citrate and renal calculi: an update. Miner. Electrolyte Metab. 1994; 20(6): 371-377.
  4. Borghi L, Meschi T, Amato F, et al: Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J. Urol. 1996; 155(3): 839-843.
  5. Borghi L, Schianchi T, et al: Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N. Engl. J. Med. 2002; 346(2): 77-84.
  6. Hiatt RA, Ettinger B, Caan B et al: Randomized controlled trial of a low animal protein, high fiber diet in the prevention of recurrent calcium oxalate kidney stones. Am. J. Epidemiol. 1996; 144(1): 25-33.
  7. Goldfarb DS, Coe FL: Prevention of recurrent nephrolithiasis. Am. Fam. Physician. 1999; 60(8): 2269-2276.
  8. Taylor EN, Stampfer Mj, Curhan GC: Dietary factors and the risk of incident kidney stones in men: new insights after 14 years of follow-up. J. Am. Soc. Nephrol. 2004; 15(12): 3225-3232.
  9. Milliner DS, Eickholt JT, Bergstralh EJ, et al: Results of long - term treatment with orthophosphate and pyridoxine in patients with primary hyperoxaluria. N. Engl. J. Med. 1994; 331(23): 1553-1558.
  10. Laerum E, Larsen S: Thiazide prophylaxis of urolithiasis. A double - blind study in general practice. Acta. Med. Scan. 1884; 215: 383-389.
  11. Borghi L, Meschi T, Guerra A, et al: Randomized prospective study of a nonthiazide diuretic, indapamide, in preventing calcium stone recurrences. J. Cardiovas. Pharmcol. 1993; 22(suppl. 6): 78-86.
  12. Pearle MS, Roehrborn CG, Pak CY: Metaanalysis of randomized trials for medical prevention of calcium oxalate nephrolithiasis. J. Endourol. 1999; 13(9): 679-685.
  13. Barcelo P, Wuhl O, Servitge E, et al. randomized double - blind study of potassium citrate in idiopathic hypocitraturic calcium nephrolithiasis. J. Urol. 1993; 150(6): 1761 - 1764.
  14. Różański W: Własności macierzy organicznej kamieni moczowych. Praca habilitacyjna. Łódź 2001.