| ||||||||||||
Zapobieganie nawrotom kamicy wapniowej. Charakterystyka kamieni zawierających sole wapniaCzęść IIWznowy kamieni zawierających wapń związane są zarówno z pewnymi zachowaniami chorych w życiu codziennym, jak i procesami zachodzącymi w drogach moczowych. Dlatego problem zapobiegania ponownemu powstawaniu wymienionych kamieni należy rozpatrywać w następujących aspektach: Zmiana stylu życia Gwałtowny rozwój cywilizacji sprawia, że człowiek bardzo często rezygnuje z aktywnego sposobu życia. Otyłość jest problemem współczesnych rozwiniętych społeczeństw. Zwraca się uwagę na zły wskaźnik masy ciała (body mass index - BMI) u chorych z kamicą moczową [1]. Prawidłowy BMI u chorych z kamicą to 18-25 kg/m2. Chorzy z kamicą prowadzą siedzący tryb życia, wypijają niewielkie ilości płynów w ciągu dnia, które nie zapewniają im produkcji dobowej moczu na poziomie 2 litrów. Spożywają znaczne ilości soli kuchennej, mięsa zwierzęcego, tłuszczów, przy jednoczesnym małym spożyciu magnezu i błonnika. Wydaje się, że zmiana stylu życia jest najprostszym sposobem zapobiegania nawrotom kamicy moczowej. W celu zapewnienia prawidłowego funkcjonowania dróg moczowych niezbędna jest produkcja 2 litrów moczu na dobę. Należy pamiętać, że ograniczenie spożycia dobowego płynów, które prowadzi do produkcji moczu nieprzekraczającej 1 litra na dobę, jest przyczyną nadmiernego wydalania wapnia z moczem u 20-40% chorych. Obserwuje się zwiększone wydalanie szczawianów z moczem u 40% mężczyzn i 10% kobiet, a u części chorych obserwowane jest nadmierne wydalanie z moczem kwasu moczowego [2]. U 5-10% chorych z pierwszym incydentem kamicy moczowej obserwuje się zmniejszone wydalanie z moczem cytrynianów [3]. Przy powszechnym dostępie do różnego rodzaju wód mineralnych na rynku problem ten jest łatwy do rozwiązania. Należy jedynie dotrzeć z informacją do chorych o konieczności spożywania około 2,5 litra wody mineralnej na dobę, jeżeli nie istnieją przeciwwskazania związane ze schorzeniami wymagającymi ograniczenia spożycia takiej ilości płynów. Należy pamiętać o spożywaniu wód mineralnych zawierających zarówno jony wapnia, jak i magnezu, ze szczególnym zwróceniem uwagi na magnez, który osłabia możliwość wytrącania się szczawianów wapnia w moczu. Przy produkcji moczu na poziomie 2 litrów na dobę wydalanie drobnych patologicznych składników moczu zapewnia większa aktywność fizycznachorego. Udowodniono, że przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów na dobę, zapewniającej produkcję moczu na poziomie 2 litrów w ciągu doby, zmniejsza ryzyko nawrotu kamicy o 55% [4]. Ten aspekt zapobiegania nawrotom kamicy moczowej wydaje się najprostszy do zrealizowania. Leczenie dietetyczne Leczenie dietetyczne należy rozpocząć od znacznego ograniczenia ilości soli kuchennej w pokarmach, mięsa oraz tłuszczów zwierzęcych. Wysokie spożycie soli kuchennej zmniejsza kanalikową reabsorpcję wapnia i powoduje wzrost jego poziomu w moczu. Następuje obniżenie poziomu inhibitorów procesu powstawania szczawianu wapnia i fosforanu wapnia. Prowadzi to do zwiększenia saturacji szczawianów i fosforanów wapnia. Obserwowany jest również spadek poziomu cytrynianów w moczu [5]. Wysoki poziom białka zwierzęcego w diecie zmniejsza pH moczu oraz poziom cytrynianów. Jednocześnie zwiększa wydzielanie wapnia w moczu przez zmniejszenie jego nerkowej reabsorpcji. Dieta ta zwiększa poziom kwasu moczowego w osoczu i moczu oraz ryzyko powstawania szczawianów wapnia w moczu [6]. Znaczenie wapnia w diecie chorych na kamicę moczową Znaczenie szczawianów w diecie chorych na kamicę moczową Znaczenie magnezu w diecie chorych na kamicę moczową Magnez znany jest jako inhibitor wzrostu kryształów fosforanu wapnia. Znajomość procesów powstawania kryształów fosforanu wapnia i szczawianu wapnia może wyjaśniać działanie osłaniające magnezu w kamicy moczowej. Jednak takie przypuszczenia wymagają szerokich badań randomizowanych. Leczenie farmakologiczne Jeśli zmiana stylu życia i diety nie przynosi pozytywnych wyników, należy rozważyć włączenie terapii lekami. Szczególnie zalecana jest ona u chorych narażonych na wyjątkowo częste nawroty kamicy oraz u chorych z zaburzeniami metabolicznymi. Znaczenie leków moczopędnych w leczeniu kamicy moczowej Znaczenie cytrynianu potasu w leczeniu kamicy moczowej Znaczenie magnezu w leczeniu kamicy moczowej Charakterystyka kryształów fosforanowych i szczawianowych zawierających w swoim składzie wapń Wewelit - Ca(C2O4)xH2O - jednowodny szczawian wapnia, jest najczęściej występującym kryształem w drogach moczowych, spotykanym w osadach moczu i w kamieniach moczowych. Kryształy szczawianu wapnia powstają w moczu o odczynie kwaśnym. Może być jedynym składnikiem lub jest jednym ze składników kamieni mieszanych zawierających dwuwodny szczawian wapnia, fosforany czy kwas moczowy. Wewelit tworzy kryształy w kształcie połączonych bliźniaczych kul, form owalnych, słupków, pręcików lub igieigiełek poukładanych w sposób regularny w kamieniach. Jego kryształy charakteryzują się niskim współczynnikiem załamania światła. W kamieniach często tworzy struktury koncentryczno-warstwowe. Rzadko występuje w postaci nieregularnych drobnych ziaren, ułożonych bezładnie wśród innych substancji. Wewelit jest zawsze dobrze wykrystalizowany, toteż na dyfraktogramach rentgenowskich jest łatwo identyfikowanynapodstawiesilnychrefleksówo wartościach d: 5,93, 3,64 i 3,35 anksztrema. W widmie w podczerwieni jest identyfikowanynapodstawiepołożenianajbardziejintensywnego pasma absorpcji z maksimum około 1630 cm-1 oraz dzięki obecności czterech lub pięciu załamań na tle szerokiego pasma w zakresie 3000-3500 cm-1 , związanego z cząsteczkami wody zawartymi w krysztale. Pasma te ułatwiają różnicowanie jednowodnego i dwuwodnego szczawianu wapnia, ale występujących tylko w postaciach czystych. W przypadku mieszaniny tych kryształów zawartej w jednym kamieniu jest to niemożliwe. W litosferze jednowodny szczawian wapnia występuje rzadko; jest spotykany w niektórych kopalniach węgla i skałach roponośnych. Jest słabo rozpuszczalny w wodzie, a dobrze w kwasach nieorganicznych. Przy ogrzewaniu traci wodę w około 180o C, topi się w temperaturze 220o C, a w 480o C przechodzi w węglan wapnia. Powstające z niego kamienie w drogach moczowych mają postać ziaren pszenicy, mogą być gładkie, morwowate lub tworzyć kule z licznymi ostro wystającymi drobnymi kryształami. Barwa kamienia jest brązowa z różnymi jej odcieniami. Kamienie te są bardzo twarde, jednak nie tak jak kamienie z czystego kwasu moczowego.
Wedelit - Ca(C2O4)x2H2O - dwuwodny szczawian wapnia, jest rzadziej spotykany w kamieniach moczowych w porównaniu z jednowodnym szczawianem wapnia i bardzo rzadko tworzy kamienie monomineralne. Występuje w mieszaninie z innymi kryształami powstającymi w drogach moczowych. W kamieniach tworzy zwykle warstwy powierzchowne. Jego kryształy mają kształt podwójnej piramidy tetragonalnej. Kryształy te występują w powierzchownych warstwach kamienia i są prostopadle zwrócone do powierzchni kamienia. Na przekroju kryształy mają wygląd rombowy i wykazują budowę pasmową. Układ warstwowo-koncentryczny jest rzadko spotykany w kamieniach. Metodą dyfraktometryczną jest identyfikowany na podstawie najsilniejszych jego refleksów owartościach d: 6,16, 4,42, 2,775 i 2,243 anksztrema. W spektrometrze w podczerwieni jego widmo różni się od wewelitu przesunięciem najbardziej intensywnego pasma absorpcji, którego maksimum dla dwuwodnego szczawianu wapnia wynosi 1660 cm?-1. Ponadto w zakresie liczb falowych 3000-3500 cm-1 dwuwodny szczawian wapnia w odróżnieniu od jednowodnego szczawianu wapnia ma jedno szerokie pasmo absorpcji. Jeżeli oba wymienione kryształy występują w jednej próbce, wówczas metodą spektrograficzną w podczerwieni niemożna ich różnicować. Na powierzchni Ziemi dwuwodny szczawian wapnia występuje bardzo rzadko. Znaleziony był w skałach Morza Weddella na Antarktydzie w postaci przeźroczystych naskorupień na innych utworach skalnych. Częste występowanie wedelitu w powierzchownych, a wewelitu w głębokich warstwach kamieni moczowych wydaje się potwierdzać przypuszczenia Berga o wtórnym charakterze dwuwodnego szczawianu wapnia, który tworzy się kosztem przeobrażenia jednowodnego szczawianu wapnia [14].
Apatyt - Ca5(PO4)3x(OH, F, Cl) - jest bardzo częstym składnikiem kamieni moczowych. Występuje zarówno jako pojedynczy składnik, jak i łącznie z innymi kryształami. Apatyt występuje w postaci proszku lub drobnych ziaren o średnicy od 5 do 10 ?m między innymi kryształami, ma barwę białą lub żółtawą. Ze względu na słabe wykrystalizowywanie apatyt jest identyfikowanywdyfraktogramiena podstawie linii dyfrakcyjnych o wartościach d: 3,43 i 2,80 anksztrema. W niektórych przypadkach jego refleksysąbardzosłabei zwykle rozmyte lub brak ich całkowicie, co świadczy, iż jest to substancja również rentgenowsko amorficzna.Podkreślasię,żeodległości międzypłaszczyznowe oraz intensywność refleksówróżnychapatytów ulegają pewnej zmianie w zależności od uporządkowania struktury oraz od składu chemicznego, który może się zmieniać ze względu na podstawienie diadochowe fluoruigrupy OH. W ocenie spektrograficznej przy długości światła w podczerwieni apatyt charakteryzuje się niewielką liczbą absorpcji o wartościach 575, 610, 1050 cm-1. Optymalne warunki krystalizacji apatytu osiąga się w środowisku wodnym przy pH 7,0-7,8. Istnieją różne odmiany apatytu, między innymi apatyt węglowy, hydroksylowy i fluorowy,jednak są one trudne do identyfikacji w mieszaninieze względu na małą liczbę refleksó nadyfraktogramach. Przypuszcza się, że apatyt węglowy nie występuje w kamieniach moczowych. Apatyt jest minerałem pospolicie występującym w różnych środowiskach geologicznych. W odpowiednich warunkach powstają fosforany słabo krystalizujące lub bezpostaciowe zwane kolofanami, zbliżone składem chemicznym do apatytu. Pod wpływem różnych czynników skład tych fosforanów ulega zmianie, a jednocześnie następuje porządkowanie ich struktur i przejście w apatyt. Przykładem przemian apatytów mogą być badania Menrmana, który stwarzając odpowiednie warunki za pomocą lasera CO2 o energii 38 J/cm2 dokonał przekształcenia hydroksyapatytu we fluoroapatyt.Bardzotrudnojest różnicować apatyt hydroksylowy Ca10(PO4)6x(OH)2 z apatytem węglowym Ca10(PO4(C3OH)6x(OH)2. W doświadczeniach na szczu-rach obserwowano proces krystalizacji apatytu w pętli Henlego podczas nadmiernego wydalania węglanu i fosforanu wapnia.
Bruszyt - CaH(PO4)x2H2O - tworzy przeźroczyste kryształy o wyglądzie igiełek, ułożone promieniście i prostopadle do powierzchni warstwy. Sam kryształ koncentruje się w powierzchownych warstwach kamieni moczowych. Charakteryzuje się niską dwójłomnością. Jest minerałem dobrze krystalizującym, identyfikowanym na podstawie refleksów o wartościach d:7,6 , 4,25 , 3,05, 2,623 anksztrema. Niektóre refleksy pokrywają się z charakterystycznymi dla struwitu (4,25 anksztrema) czy apatytu (2,623 anksztrema). Widmo absorpcyjne bruszytu w podczerwieni różni się wyraźnie od widma pozostałych fosforanów większą liczbą pasm absorpcyjnych i nieco innym ich położeniem. Najbardziej charakterystyczne to 530 cm-1, 995, 1070 i 1140 cm-1. Są to trzy pasma leżące obok siebie, o wzrastającej intensywności. Charakterystyczne są też cztery maksyma w zakresie 3000-3600 cm-1 związane z obecnością cząsteczek wody w jego składzie. W przyrodzie bruszyt znajduje się w złożach guana oraz w kościach zwierząt kopalnych, gdzie stwierdza się igłowe lub tabliczkowe kryształy, tworzące wykwity bądź skupiska przypominające gipsy. dr hab. med. Waldemar Różański, prof. UM w Łodzi Piśmiennictwo:
|
||||||||||||
