Przegląd Urologiczny 2009/6 (58) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2009/6 (58) > Minisling - nowa, jednonacięciowa, minimalnie...

Minisling - nowa, jednonacięciowa, minimalnie inwazyjna taśma w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNTM) występuje u około 30% kobiet na całym świecie i ma ogromny wpływ na jakość ich życia. Istnieje około 200 metod leczenia operacyjnego, które wykorzystują różny dostęp operacyjny (Burch, MMK, TVT, TOT) i różny materiał (m.in. dakron, polipropylen).

Przedstawienie przez Ulmstena i Petrosa teorii integralnej i na tej podstawie wprowadzenie w 1996 roku metody TVT (tension-free vaginal tape) zrewolucjonizowało leczenie WNTM, czyniąc nowe metody minimalnie inwazyjnymi, które mogą być wykonywane w znieczuleniu miejscowym jako procedura jednodniowa. TVT oraz podobne slingi załonowe (SPARC, IVS) wykazywały wysoki wskaźnik wyleczeń, ale także wzrastały wskaźniki powikłań śród- i pooperacyjnych: uszkodzenia pęcherza moczowego, zaburzeń mikcji pod postacią przeszkody podpęcherzowej i parć naglących de novo. Rzadziej występowały bardzo groźne powikłania, jak uszkodzenie cewki, jelit czy naczyń i nerwów.

W 2001 roku, w związku z występowaniem powikłań w trakcie zakładania i po założeniu taśmy na drodze załonowej, Delorme zaproponował wprowadzanie taśmy przez otwory zasłonione (TOT) z dostępu inside-out lub outside-in. Taśma zakładana jest pod cewkę w pozycji "U" lub "hammock", imitującej więzadło łonowo-cewkowe, omijając przestrzeń załonową. Tym też niektórzy urolodzy tłumaczą mniejszy odsetek występowania parć naglących de novo.

Fotografia 1
Mini-Arc
Fotografia 2
A-just

Podczas przeprowadzania igieł przez przestrzeń załonową sling może penetrować lub drażnić mięsień wypieracz pęcherza. Niższy odsetek zaburzeń mikcji i pojawienia się przeszkody podpęcherzowej tłumaczony jest innym ułożeniem taśmy. Metoda TOT wykazuje podobny wskaźnik wyleczeń przy niższym odsetku powikłań. W jednym z największych badań prospektywnych na świecie skuteczność metody TOT, po 12 miesiącach od zabiegu, wynosiła prawie 92%, przy jednoczesnym mniejszym odsetku powikłań. Procedura ta zdobyła większą popularność niż TVT z powodu eliminacji niekontrolowanego przeprowadzania igieł w przestrzeni załonowej.

Mimo małej inwazyjności i zachęcających wyników metody TOT, nie jest ona wolna od powikłań. Jedną z głównych dolegliwości jest ból w pachwinie po przeprowadzeniu taśmy, szczególnie gdy taśma jest zakładana na drodze TOT inside-out. Dolegliwości występują u około 25% kobiet bezpośrednio po zabiegu i u prawie 5% w dłuższym okresie pooperacyjnym. Ponadto przy zakładaniu taśmy inside-out igła przechodzi przez otwór zasłoniony bliżej naczyń i nerwów niż w metodzie outside-in, co może doprowadzić do ich uszkodzenia. Powikłania mogą wystąpić zarówno w metodzie TVT, jak i TOT, jednak są one znacznie mniejsze w TOT.

Następnym krokiem było opracowanie metody, która pozwalałaby założyć taśmę przez małe, 1,5-2 cm nacięcie przedniej ściany pochwy bez przeprowadzania igły przez przestrzeń załonową czy otwór zasłoniony. W 2006 roku Johnson&Johnson przedstawiła alternatywną taśmę do TVT-O, która zmniejszała ryzyko wystąpienia bólu w pachwinie. Zestaw TVT-Secur to taśma z monofilamentowego polipropylenu, którą można założyć w pozycji "U" lub "hammock" bez potrzeby przeprowadzania igły przez otwór zasłoniony czy przestrzeń załonową. Taśma o długości 8 cm jest fabrycznie umocowana do trokara i zakończona materiałem z vikrylu i polydioxanone (PDS), który utrzymuje sling na swoim miejscu do momentu wrośnięcia taśmy, czyli do około 3 miesięcy. Po umiejscowieniu taśmy w okolicy błony otworu zasłonionego i mięśnia zasłonowego wewnętrznego lub przestrzeni załonowej metalowy praktykatrokar zostaje uwolniony i ewakuowany z kanału, pozostawiając sling w prawidłowym położeniu. Wczesne wyniki tej metody nie były zachęcające, wskaźnik wyleczeń był opisywany na poziomie 69-83%. Trwała dyskusja także na temat wielkości i kształtu trokara, który mógł powodować krwawienie, perforację pęcherza moczowego, trudności w uwolnieniu go od slingu oraz długiej krzywej uczenia celem osiągnięcia najlepszych efektów leczniczych.

Następny zestaw, który został wprowadzony na rynek to "Mini-Arc" firmy AMS. Procedura założenia taśmy jest podobna do metody TVT-S. Zestaw zawiera 8,5 cm polipropylenową taśmę zakończoną kotwiczkami oraz specjalnie wygiętą igłą. Po nacięciu przedniej ściany pochwy i wytworzeniu 2 cm kanałów w kierunku ramienia zstępującego kości łonowej, wprowadza się taśmę wraz z igłą, pod kątem 45 stopni, w okolicę przestrzeni zasłonowej do mo-mentu umocowania kotwiczki w mięśniu zasłonowym wewnętrznym. Następnie usuwa się igłę, sprawdza prawidłowe umiejscowienie kotwiczki i wykonuje taki sam manewr po stronie przeciwnej. Wstępne wyniki tej metody są zadowalające. Opierając się na kwestionariuszach UDI-6 i IIQ-7, autorzy opisują poprawę o 94%. Zabieg może być wykonywany w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym.

Trzecim minislingiem jest regulowany system hamaka "A-just" firmy BARD. System składa się z siatki polipropylenowej ze stałymi samomocującymi się polipropylenowymi kotwicami, intubatora i elastycznego mandrynu do zamocowania hamaka siatki po wyregulowaniu ułożenia taśmy. Intubator wprowadza się przez nacięcie na pochwie ku części głowowej gałęzi kości łonowej. Kotwiczkę umieszcza się w otworze zapłonionym, przebijając błonę otworu. Po zwolnieniu stałej kotwiczki pociąga się hamak w celu potwierdzenia zamocowania do tkanki. Podobnie postępuje się z częścią ruchomą. Po osiągnięciu należytego napięcia trzeba wprowadzić mandryn do otworu regulowanego zakończenia, aby przesunąć blokadę hamaka na właściwe miejsce w regulowanej kotwiczce. Po zablokowaniu hamaka należy odciąć nadmiar siatki regulacyjnej.

Podsumowanie

Fotografia 3
TVT-S

Wraz z rozwojem technik minimalnie inwazyjnych w ostatnich 10 latach leczenie WNTM przeszło rewolucyjne zmiany. Począwszy od wprowadzenia TVT aż do systemu A-just leczenie WNTM można wykonywać w znieczuleniu miejscowym, jako procedurę jednodniową. Minislingi są metodami minimalnie inwazyjnymi, do ich założenia wystarczy tylko jedno nacięcie w pochwie o długości 1,5-2 cm, zmniejszając przez to dolegliwości bólowe w pachwinach, jak to ma miejsce w metodzie TOT. Sposób umocowania tych krótkich taśm, brak potrzeby penetracji przestrzeni załonowej zmniejsza również ryzyko występowania innych powikłań, jak perforacja pęcherza moczowego, jelit oraz dużych naczyń. Zmniejsza się także ryzyko uszkodzenia pęczka naczyniowego otaczającego otwór zasłoniony. Wczesne wyniki leczenia wykazują, że metody te są bezpieczne, a efektywność ich w zakresie objawów obiektywnych i subiektywnych jest taka sama lub podobna jak taśm załonowych czy przeprowadzanych przez otwory zasłonione.

Po zastosowaniu minislingów występuje także mniejszy odsetek parć naglących, co prawdopodobnie jest związane z większą odległością miejsca umocowania taśmy od mięśnia wypieracza. Metody te wymagają dalszych obserwacji prospektywnych w okresie 5-10 lat. Wtedy będzie można stwierdzić, czy zasługują one na miano gold standard w leczeniu WNTM.

dr n. med. Mariusz Blewniewski
II Klinika Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika
kierownik kliniki: dr hab. n. med. Waldemar Różański, prof. nadzw.