| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Gruźlica układu moczowo-płciowego w ujęciu historycznymMożliwości i perspektywa leczeniaGruźlica jest chorobą znaną od zarania ludzkości. Zmienione chorobowo kości znajdowano w szkieletach prehistorycznych zwierząt i ludzi. Zmiany gruźlicze w płucach i kościach stwierdzano również w zachowanych zwłokach, np. w mumiach. Hipokrates (460-370 p.n.e.) (ryc. 1) określał rozpowszechnioną w czasie jego życia, najczęściej kończącą się śmiercią chorobę płuc jako "Phthisis", suchoty. Zalecał klimatoterapię, izolację chorych i dobre odżywianie. Leczenie klimatyczne nie miało istotnego wpływu na przebieg choroby. Ze względu na mało specyficzne objawy schorzenie to nie było uznawane za jednostkę chorobową przez tysiąclecia. Dopiero w 1839 roku niemiecki patolog Johann Lukas Schönlein (1793-1864) nazwał ją "Tuberculosis" - gruźlicą, ze względu na histopatologiczny gruzełkowaty wygląd zmienionej tkanki. Odkrywcą prątka gruźlicy jest niemiecki uczony Robert Koch, laureat Nagrody Nobla w 1905 roku (ryc. 2). Doktor Koch pracował w latach 1872-1880 w Wolsztynie (wówczas Wollstein) jako lekarz ogólny, równocześnie zajmując się intensywnie pracą naukową - badaniami bakteriologicznymi. Tam w 1876 roku wykrył laseczkę wąglika. Postęp nauk medycznych, jaki dokonał się przez następne 100 lat po odkryciu Mycobacterium tuberculosis, dawał nadzieję na całkowite opanowanie tej choroby, która od XVII wieku dziesiątkowała mieszkańców Europy. Na postęp ten złożyło się wiele wydarzeń i odkryć licznego grona badaczy (ryc. 3). Ważniejsze daty i nazwiska związane z gruźlicą
Gruźlica układu moczowo-płciowego (GUMP) Gruźlica układu moczowo-płciowego jest trzecią co do częstości postacią gruźlicy pozapłucnej. Choroba może rozwijać się w nerkach, moczowodzie, pęcherzu moczowym, cewce, sterczu i narządach płciowych. Rzadko występuje u dzieci, szczyt zachorowań przypada na 45-55 rok życia.
Gruźlica układu moczowo-płciowego jest najczęściej wtórną, popierwotną, jest wynikiem hematogennego rozsiewu pierwotnego prątków lub reaktywacji latentnego zakażenia. Ognisko pierwotne gruźlicy najczęściej znajduje się w płucach, rzadziej w innym narządzie. Zwykle ujawnia się wiele lat po zakażeniu pierwotnym (1-46 lat, przeciętnie 22 lata). Występuje u 2-20% chorych z gruźlicą płuc. W 2005 roku zarejestrowano w Polsce 111 zachorowań na gruźlicę narządów moczowo-płciowych. Gruźlica narządów płciowych może też być pierwotną postacią, przez zakażenie drogą płciową, bezpośredni kontakt z osobą chorą, rzadziej drogą pośrednią. Po wprowadzeniu pasteryzacji mleka, odkryciu leków przeciwprątkowych, profilaktyki, masowej diagnostyki gruźlicy płuc (zdjęcia małoobrazkowe) oraz poprawie warunków bytowych społeczeństwa gruźlicę opanowano w Europie i w innych krajach rozwiniętych. Jednak od lat 80. XX wieku gruźlica "powróciła" i ponownie stała się poważnym problemem zdrowotnym i terapeutycznym w wielu krajach świata, a szczególnie w tzw. krajach rozwijających się. Diagnostyka Pomimo rozwoju techniki i wielu możliwości diagnostycznych rozpoznanie GUMP bywa trudne. Objawy kliniczne i obraz radiologiczny gruźlicy układu moczowo-płciowego są często mało charakterystyczne i mogą sugerować (imitować) niespecyficzne stany zapalne, nowotwory czy kamicę. Wywiad, "jałowy mocz" z leukocytourią (ropomoczem), mikrohematuria, przebyta gruźlica płuc, HIV oraz immunosupresja nasuwają jej podejrzenie. Badania endoskopowe z pobraniem zmienionej tkanki uzupełnione badaniem drobnowidowym oraz obecność komórek Langerhansa otoczonych granulkami, limfocytami, a w późniejszym okresie materiałem serowatym i zwapnieniami potwierdzają diagnostykę gruźlicy. Biopsję pęcherza moczowego należy również wykonać w celu wykluczenia nowotworu. Badanie histopatologiczne zmienionych chorobowo tkanek pod kątem obecności prątków kwasoopornych jest istotnym czynnikiem diagnostycznym narządów płciowych. Nie należy pobierać wycinków w ostrym zapaleniu gruźlicy pęcherza moczowego oraz z okolicy ujścia moczowodu, jeżeli nie ma podejrzenia o neoplazję. Pewne rozpoznanie choroby opiera się na znalezieniu w moczu chorego prątków gruźlicy. Badanie bakteriologiczne preparatów badanych metodą Ziehl-Neelsena jest niemiarodajne, ponieważ w moczu mogą być obecne prątki saprofityczne M. Smegmalis. Dlatego należy wykonać posiewy z rannego moczu 3-6 razy przez kolejne dni. Szczególnie przydatny do badania moczu jest system radiometryczny BACTEC 460 (hodowla na podłożu płynnym zawierają- cym węgiel radioaktywny C 14, w postaci palmitynianu). Bardzo czuła i szybka jest reakcja Polymerase Chain Reaction (PCR). Odczyn tuberkulinowy jest dodatni u 95% chorych. U chorych z immunosupresją i z AIDS odczyn ten może być negatywny. Częstość występowania ujemnych odczynów zależy od nasilenia immunosupresji. Mimo to zawsze powinien być oznaczony u tych chorych. U osób z immunosupresją za dodatni odczyn uważa się naciek skóry powyżej 5 mm, zaś u osób immunokompetentnych - ponad 15 mm. Duże znaczenie w rozpoznawaniu gruźlicy układu moczowego oraz w ocenie umiejscowienia i rozległości zmian mają badania radiologiczne. Najważniejszym badaniem jest nadal urografia, która ujawnia nieprawidłowości w około 90% przypadków. Ureteropielografia wstępująca pozwala łatwo ocenić długość i stopień zwężenia moczowodu oraz stan poszerzonego moczowodu powyżej zwężenia i ocenę układu kielichowo-miedniczkowego. Cystoskopia i ureteropieloskopia są wskazane w niewyjaśnionych powtarzających się krwawieniach oraz w celu pobrania moczu na posiew bezpośrednio z miedniczki nerkowej. Często to badanie jest bardziej czułe niż wykonane z moczu oddanego przez chorego. Tomografia komputerowa pozwala na stwierdzenie niewielkich zmian ogniskowych, może również pomóc w wykluczeniu procesu nowotworowego. Ultrasonografia jest nieinwazyjnym badaniem pozwalającym monitorować w trakcie leczenia dynamikę zmian w pęcherzu moczowym oraz zmian jamistych w nerkach. Renografia izotopowa jest najbardziej czułą metodą pozwalającą ujawnić zaburzenia czynnościowe nerek świadczące o uszkodzeniu miąższu oraz o utrudnionym odpływie moczu.
Badanie NMR (Nuclear Magnetic Resonance) jest bardzo pomocne do zademonstrowania przetok gruźliczych w drogach moczowych, jam w nerkach oraz zmian śródotrzewnowych i w miednicy małej. Początkowe jak też bardzo zaawansowane zmiany gruźlicze w obrazie NMR nie są specyficzne. Metody diagnostyki molekularnej oraz testy ilościowe mają ograniczone zastosowanie ze względu na duże koszty, poza tym nie wszędzie są dostępne. Diagnostyka gruźlicy u osób zakażonych HIV jest utrudniona z powodu niewielkiej wartości diagnostycznej testu tuberkulinowego oraz występowania nietypowych form klinicznych, takich jak ostry przebieg i współistnienie innych patologii czy zespołu rekonstrukcji immunologicznej i pogorszenie stanu ogólnego chorego. Klinicznie w GUMP dominują formy rozsianej gruźlicy z licznymi ogniskami w nerkach i innych narządach. Rzadko dochodzi do zmian w nabłonku dróg moczowych. UGT u tych chorych charakteryzuje się objawami podobnymi do ciężkiego zakażenia bakteryjnego z posocznicą i licznymi visceralnymi ropniami. Leczenie W przypadku gruźlicy układu moczowo-płciowego obowiązują klasyczne zasady leczenia. Wielokrotnie mniejsza ilość prątków w zmianach w porównaniu z płucami, dobre ukrwienie nerek, a tym samym dobra penetracja leków do zmian gruźliczych oraz wysokie stężenie leków przeciwprątkowych w moczu pozwalają osiągnąć bardzo dobre efekty terapeutyczne. Niemniej leczenie gruźlicy jest długotrwałe i uciążliwe. Terapia trwa od 6 do 12 miesięcy. Przy wystąpieniu lekooporności może wydłużać się nawet do 2 lat. Standardowa terapia przeciwprątkowa dzieli się na dwa okresy. Pierwsza faza, intensywnego leczenia, trwa 2 miesiące i polega na jednoczesnym stosowaniu trzech lub czterech leków. Druga faza, kontynuacji, trwa 4 miesiące (dwa leki). Tak zwana krótka, 6-miesięczna kuracja przeciwprątkowa (Directly Observed Treatment Short-course - DOTS) jest skuteczna w niepowikłanej GUMP. Według danych programu WHO rocznie leczonych jest tą metodą 3 mln osób obficie prątkujących. Farmakologiczne leczenie jest skuteczne dla małych ognisk gruźliczych. Niemniej leki przeciwprątkowe często mogą prowadzić do uszkodzenia nerek, powodując już po kilku tygodniach stosowania terapii zwłóknienia tkanek, zastój moczu, zwłóknienie i obkurczenie pęcherza oraz niewydolność nerek. Krótka terapia przeciwprątkowa działa lepiej w GUMP niż w gruźlicy płuc ze względu na mniejszą ilość prątków i lepszą penetrację leków. Farmakologiczne leczenie GUMP
Wskazania do leczenia glikokortykosteroidami:
Działania uboczne leków przeciwprątkowych Streptomycyna i inne aminoglikozydy są oto- i nefrotoksyczne, nie powinny być podawane chorym z obniżoną czynnością nerkową. Leczenie chirurgiczne Pomimo olbrzymiego postępu w chemioterapii gruźlicy nadal dużą rolę odgrywa leczenie chirurgiczne, wymagane u chorych z GUMP w 50-80% przypadków. Na pierwszym miejscu znajdują się zabiegi ablatywne z powodu zastoju moczu, posocznicy lub ropni. Wskazania do usunięcia nieczynnej nerki bądź jej resekcji w przypadku ograniczonych zmian są kontrowersyjnie dyskutowane. Niemniej istnieją konkretne zasady postępowania chirurgicznego w gruźlicy układu moczowo-płciowego.
Wskazaniem do usunięcia nerki jest nieczynna nerka (90% przypadków), całkowicie zniszczona nerka z nadciśnieniem tętniczym, zwężeniem podmiedniczkowym i współistniejącym nowotworem nerki. Korzystne jest usunięcie chorej nerki wraz z moczowodem. Wskazaniem do częściowego wycięcia nerki są zlokalizowane zmiany na biegunie nerki ze zwapnieniami, które nie zareagowały na 6-tygodniowe leczenie przeciwprątkowe oraz w przypadku powiększania się ognisk zwapnienia zagrażające stopniowemu zniszczeniu całej nerki. Częściowe usunięcie nerki nie jest wskazane w przypadku braku zwapnienia. Otwarte, chirurgiczne drenowanie jest niedopuszczalne. Ropień należy opróżnić sposobem mało inwazyjnym. Wskazaniem do usunięcia najądrza jest serowaty ropień, który nie reaguje na chemioterapię oraz obrzęk, który nie zmienił się lub nieco się powiększył po leczeniu przeciwgruźliczym. Epididymektomię powinno się przeprowadzić z cięcia na mosznie. Usunięcie jądra jest rzadko konieczne. Semikastrację wykonuje się w przypadku równoczesnego znacznego nacieczenia jądra. Przecięcie i podwiązanie nasieniowodu po przeciwnej stronie nie jest wskazane. Izolowane gruźlicze zapalenie jądra występuje niezwykle rzadko i sta-nowi duży problem diagnostyczny dla urologa. Odróżnienie zmiany gruźliczej od nowotworu jest klinicznie niemożliwe. Wczesna eksploracja jest konieczna, jeśli nie nastąpi szybka poprawa po czterotygodniowej terapii przeciwprątkowej. Zapalenie gruźlicze stercza zostaje najczęściej rozpoznane przypadkowo przez patologa po wykonanej przezcewkowej resekcji stercza. Ci pacjenci powinni dostać standardową terapię przeciwgruźliczą. Ropień stercza u młodych chorych z AIDS zawsze nasuwa podejrzenie o gruźlicze zapalenie stercza. Gruźlica prącia występuje rzadko. Do bezpośredniego zakażenia dochodzi podczas kontaktu intymnego z osobą zakażoną, rzadziej pośrednio poprzez zakażone ubranie czy przedmioty w otoczeniu. Wtórna gruźlica prącia może być hematogenną albo zakażeniem per continuitatem, chorobą rozprzestrzeniającą się z innych, sąsiednich narządów moczowo-płciowych, przeważnie stercza lub cewki moczowej. Rozpoznanie następuje na podstawie badania wycinka zmienionej tkanki. Zwykle zmiany gruźlicze reagują szybko i skutecznie na leczenie przeciwprątkowe. U kobiet gruźlica sromu, pochwy i szyjki macicy jest zwykle pierwotną infekcją. Występuje niezwykle rzadko, u 0,1-2% chorych z gruźlicą płuc. Ślina gruźlika używana do zwilżania regionów intymnych w czasie stosunku może być źródłem infekcji zewnętrznych narządów płciowych u obu partnerów. Gruźlica górnych dróg rodnych, a mianowicie endometrium i jajowodów z przydatkami, występuje znacznie częściej, przeważnie w wieku rozrodczym i jest wtórną, hematogenną, rzadziej rozprzestrzenia się drogą transmisji wenerycznej. Gruźlica narządów miednicy małej jest często przyczyną niepłodności u kobiet. Rozpoznanie gruźlicy narządów płciowych u kobiet jest trudne ze względu na konieczność wykluczenia chorób wenerycznych, nowotworów i bakteryjnych stanów zapalnych. GUP spotyka się częściej u kobiet z HIV oraz w regionach pandemii gruźlicy i AIDS, rzadziej w krajach rozwiniętych. Sześciomiesięczna standardowa terapia przeciwprątkowa jest zwykle skuteczna. Zabiegi rekonstrukcyjne wykonuje się u chorych ze zwężeniem moczowodów, marskim pęcherzem moczowym oraz w przypadku zwężeń cewki moczowej. Wszystkie zabiegi chirurgiczne powinno się wykonywać po 2-miesięcznej intensywnej terapii przeciwprątkowej. Po operacji należy kontynuować leczenie przeciwprątkowe. Po zakończeniu leczenia wykonuje się badanie bakteriologiczne moczu w odstępach 6-miesięcznych oraz kontrolę ultrasonograficzną i badania radiologiczne. Szczepionki Szczepionka BCG jest stosowana w Europie, a nieuznawana w USA ze względu na brak jej skuteczności u dorosłych w Ameryce. BCG jest tam zalecana wyłącznie u niemowląt i dzieci oraz pracowników służby zdrowia mających styczność z chorymi na tbc, nieleczonymi lub zakażonymi prątkami lekoopornymi. Ogólnie zapobiegawcza skuteczność szczepionki BCG na świecie, np. zapalenia gruźliczego opon mózgowych (meningitis tbc) u dzieci, wynosi ponad 80%. Jej zapobiegawcza skuteczność w stosunku do gruźlicy płuc u młodzieży i dorosłych waha się od 0 do 80%. Szczepionka DNA razem z konwencjonalną lekoterapią u myszy może przyspieszyć zniknięcie bakterii i chronić przed reinfekcją. Pierwsze szczepionki dla ludzi mogą być dostępne dopiero za kilka lat. Wyniki leczenia GUMP są na ogół dobre. Prognoza w skomplikowanej gruźlicy, u ludzi z niskiego socjoekonomicznego środowiska, chorych w podeszłym wieku i zaburzeniami immunologicznymi jest niepewna lub zła. Gruźlica dzisiaj Mimo rozwiniętej profilaktyki, stosowania nowoczesnych i skutecznych leków, gruźlica nadal stanowi duży zdrowotny problem na świecie. Około 30% ludności świata uważa się za zainfekowanych gruźlicą. Na świecie obserwuje się około 9 mln nowych zachorowań rocznie. Ponad 3 mln ludzi umiera rocznie na gruźlicę. Przyczyną szerzenia się gruźlicy na świecie jest AIDS, migracja ludności, bieda znacznej części ludności oraz wzrost prątków lekoopornych. Zakażenie HIV ułatwia reaktywację latentnych ognisk, wpływa na raptowny rozwój gruźlicy nabytej i sprzyja reinfekcji. AIDS i pokrewne zaburzenia immunologiczne również zwiększają ryzyko zachorowania na gruźlicę pozapłucną. Od 25 do 50% ludzi z HIV ma aktywną gruźlicę. W skali światowej gruźlica jest najczęstszym zakażeniem oportunistycznym występującym u osób HIV-pozytywnych i jest najczęstszą przyczyną zgonów pacjentów z AIDS. Gruźlica u chorych zakażonych HIV często przebiega gwałtownie. Nieleczona prowadzi do śmierci. Dlatego też tak ważne jest wczesne wykrycie zakażenia oraz wdrożenie leczenia przeciwprątkowego według odpowiedniego schematu i stosowanie terapii dozorowanej. U osób immunokompetentnych leki można podawać codziennie lub metodą przerywaną 2-3 razy w tygodniu. Chorym zakażonym HIV zaleca się przyjmowanie leków przeciwprątkowych codziennie. Terapii antyretrowirusowej (ARV) nie należy rozpoczynać przed fazą intensywnego leczenia przeciwprątkowego lub w tej fazie. Niemniej u chorych leczonych ARV przed zachorowaniem na gruźlicę należy kontynuować tę terapię. Istotnym problemem leczenia jest zwiększająca się oporność prątków na standardową farmakoterapię (Multi Drug resistant Tuberculosis - MDR TB oraz Extensively Drug-resistant Tuberculosis - XDR TB) i zakażenie prątkami lekoopornymi. Zagrożeni zakażeniem tymi prątkami są nie tylko chorzy ze zmniejszoną odpornością, ale także ogólna populacja. Dlatego też tak ważne jest jak najwcześniejsze wykrycie zakażenia oraz wdrożenie leczenia przeciwprątkowego według odpowiedniego schematu. U wszystkich tych chorych należy jak najszybciej wykonać badanie lekowrażliwości prątków z materiałów pobranych przed leczeniem. Niemniej istotne jest pogłębianie wiedzy na ten temat wśród lekarzy. dr n. med. Tadeusz Zajączkowski |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
