Przegląd Urologiczny 2009/4 (56) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2009/4 (56) > Nowe możliwości leczenia wysiłkowego...

Nowe możliwości leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u mężczyzn po prostatektomii radykalnej z powodu raka. Slingi czy sztuczny zwieracz?

Po raz pierwszy prostatektomia została opisana przez Younga ponad 100 lat temu. Coraz lepsza diagnostyka (USG, PSA, biopsja saturacyjna) pozwala na wykrycie wczesnych postaci raka stercza (T1c), a co za tym idzie zakwalifikowaniechoregodoprostatektomiiradykalnej(PR). Dlatego też liczba wykonywanych PR rośnie. Jak każdy inny zabieg PR jest obciążona wystąpieniem powikłań, m.in. wysiłkowego nietrzymania moczu (WNTM). Prostatektomia radykalna spowodowana jest przez uraz nerwowo-mięśniowy szyi pęcherza i cewki moczowej. Wraz z wprowadzeniem technik oszczędzających pęczki naczyniowo-nerwowe liczba pacjentów z WNTM i zaburzeniami erekcji zmniejsza się. Jednak mimo dokładnego preparowania i oszczędzania nerwów, nadal duża grupa pacjentów cierpi z powodu WNTM. Odcięcie stercza od cewki moczowej na granicy zwieracza cewki moczowej powoduje uszkodzenie zwieracza i prowadzi do przejściowego lub całkowitego WNTM.

Częstość występowania WNTM, w zależności od ośrodka wykonującego zabieg oraz nasilenia objawów nietrzymania moczu, wynosi według piśmiennictwa od 2,5 do 80%, co przy wzrastającej liczbie zabiegów powoduje wzrost liczby chorych cierpiących z powodu WNTM. WNTM jest najbardziej frustrującym powikłaniem zarówno dla pacjenta, jak i dla operatora.

Cały czas trwają dyskusje na temat najbardziej optymalnej metody leczenia WNTM po prostatektomii radykalnej (WNTM-PR). Pierwsze doniesienia na temat leczenia WNTM u mężczyzn przy użyciu urządzenia zwiększającego opór cewkowy pojawiły się w 1750 roku. Era nowoczesnego leczenia WNTM u mężczyzn zaczęła się w 1961 roku, od urządzenia Berry (acrylic prothesis). W roku 1968 Kaufman opisał 3 rodzaje zabiegów, które miały zwiększyć opór cewkowy i zapewnić kontynencję. Duży odsetek braku poprawy oraz powikłań spowodował zarzucenie tych metod. Obecnie mamy do dyspozycji różne preparaty do ostrzykiwania połączenia pęcherzowo-cewkowego (bulking agent), modyfikacje taśm stosowanych w leczeniu WNTM u kobiet zakładane na opuszkowy odcinek cewki moczowej oraz "złoty standard", czyli sztuczny zwieracz cewki moczowej.

Należy zwrócić uwagę, że po ponad 40 latach jesteśmy w tym samym miejscu, nadal stosujemy urządzenia zwiększające opór cewkowy, a zasada ich działania jest taka sama jak myśl Kauffmana w 1968 roku. Koncepcje zwiększające opór cewkowy opierają się na teorii dynamicznej i statycznej. Dynamiczna polega na możliwości użycia różnych ciśnień w urządzeniu dla zapewnienia kontynencji, a przykładem jest sztuczny zwieracz. Teoria statyczna opiera się na kompresyjnym działaniu bez możliwości zmian ciśnienia (bulking agent, slingi). Zastosowanie odpowiedniej metody leczenia zależy od kilku czynników. Najważniejszym jest nasilenie objawów WNTM. Istnieje kilka definicjiokreślenianasileniaobjawówWNTM. Naszym zdaniem najlepsze jest określenie liczby zużytych podpasek w ciągu dnia oraz test podpaskowy 1-godzinny czy 12-godzinny. Nasilenie objawów określa się w 3-stopniowej skali: I stopień (małe WNTM) - użycie 0-2 podpasek dziennie, II stopień (średnie) - 3-4 podpaski, III stopień (ciężkie) powyżej 5 podpasek dziennie. Można także zastosować liczne kwestionariusze, jak chociażby EORTC-QLQ-C30 lub ICS Male Questionnaire. Z badań diagnostycznych należy wykonać uretrocystoskopię celem oceny zwieracza cewki moczowej, badanie urodynamiczne potwierdzające "czyste" WNTM oraz test podparcia cewki błoniastej. Kandydatami do leczenia operacyjnego są chorzy bez zwężenia połączenia pęcherzowo-cewkowego, cech niestabilności wypieracza, radioterapii oraz z niskim PSA bez wznowy miejscowej. Czas, jaki powinien upłynąć od PR do zabiegu naprawczego wynosi, według doniesień, 12-18 miesięcy. Należy zadać pytanie, jaki zabieg należy wybrać, jaki będzie najlepszy dla pacjenta? Czy pozostawić wybór pacjentowi, informując o rozległości, powikłaniach i skuteczności poszczególnych metod? Według piśmiennictwa, I i II stopień WNTM jest wskazaniem do zastosowania bulking agent lub taśmy podpierającej cewkę błoniastą. Ciężkie WNTM jest wskazaniem do założenia sztucznego zwieracza. Skuteczność poszczególnych zabiegów w okresie powyżej 12 miesięcy wynosi w przypadku mało inwazyjnych zabiegów, jak ProACT, około 68%. W przypadku taśm podcewkowych (InVance, Advance) skuteczność jest porównywalna ze skutecznością sztucznego zwieracza (AUS AMS) - wynosi 70-92%.

Poważnym problemem jest wtórne WNTM po nieefektywnym zabiegu. Czy można powtórnie założyć sling? Co zrobić, jeżeli wystąpi wtórne nietrzymanie moczu po założeniu sztucznego zwieracza? Z publikacji wynika, że jest możliwość wykonania powtórnego założenia slingu. Następne pytanie brzmi: Jak długo będzie sprawnie działał sztuczny zwieracz? Jak widać, pytań, niewiadomych jest wiele, propozycji dla pacjenta także kilka. Uważamy, że dobrą alternatywą dla sztucznego zwieracza, dającą podobną skuteczność, a zarazem mniejszy uraz operacyjny są coraz bardziej udoskonalapraktykane taśmy podcewkowe. Przy wzrastającej liczbie chorych cierpiących z powodu WNTM powinny powstać ośrodki urologiczne nie tylko zakładające sztuczne zwieracze, ale także specjalizujące się w implantacji taśm podcewkowych. Innym zagadnieniem jest brak procedury w katalogu NFZ, w przeciwieństwie do krajów "starej Europy", która pozwoliłaby rozliczyć koszt taśmy, a jest to kwota o połowę mniejsza od ceny sztucznego zwieracza cewki. Uważamy, że powinniśmy dążyć do jak najszybszego wpisania tej procedury do katalogu urologicznego NFZ, aby pomóc chorym, u których wystąpiło, w trakcie leczenia operacyjnego, WNTM. Z ekonomicznego punktu widzenia NFZ powinien być zainteresowany proponowaną przez nas nową procedurą leczenia operacyjnego WNTM.

dr n. med. Mariusz Blewniewski
dr hab. med. Waldemar Różański, prof. UM
II Klinika Urologii Uniwersytetu Medycznego
Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi

Komentarz

W Polsce implantacje sztucznego zwieracza hydraulicznego cewki AMS 800 wykonuje się już w 4 ośrodkach urologicznych i biorąc pod uwagę zapotrzebowanie na tę procedurę jest to liczba wystarczająca. Implantacja sztucznego zwieracza cewki u mężczyzn jest nadal metodą z wyboru opanowania nietrzymania moczu u mężczyzn, tzw. złotym standardem. Na podstawie coraz większych grup pacjentów leczonych podparciem cewki różnymi rodzajami taśm można obecnie stwierdzić, że ta metoda jest o ok. 20-30% mniej skuteczna niż sztuczny zwieracz, przy braku obserwacji większej liczby pacjentów w dłuższym czasie. Z tego powodu do wykonania podparcia cewki kwalifikowanisąprzedewszystkimmężczyźni z częściowo zachowaną czynnością zwieracza cewki moczowej. Niewątpliwą zaletą zastosowania taśmy jest jej znacznie niższy koszt - ok. 3-6 razy w zależności od rodzaju taśm i firm.

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Wolski