Przegląd Urologiczny 2009/4 (56) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2009/4 (56) > Europejski certyfikat dla Kliniki Urologii...

Europejski certyfikat dla Kliniki Urologii Dziecięcej w Centrum Zdrowia Dziecka

W styczniu br. Klinika Urologii Dziecięcej Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka", kierowana przez doc. dr hab. n. med. Małgorzatę Baka-Ostrowską, jako pierwsza w Polsce otrzymała europejski certyfikat wydany przez The Joint Committee of Paediatric Urology, nadający jej status ośrodka uprawnionego do szkolenia specjalistów w dziedzinie urologii dziecięcej. Podobnymi uprawnieniami legitymuje się jeszcze 9 ośrodków w Europie. Oficjalnewręczeniecertyfikatuodbyłosię8 majabr.w Amsterdamie,podczas20.JubileuszowegoKongresu Europejskiego Towarzystwa Urologii Dziecięcej.

Fotografia 1
 

Urologia dziecięca została wyodrębniona w Polsce, jako specjalizacja szczegółowa, w 2003 roku, ale w Centrum Zdrowia Dziecka już od 1981 roku działa Klinika Urologii Dziecięcej. Była to pierwsza i przez wiele lat jedyna taka placówka w naszym kraju. Do maja 2001 roku kierował nią prof. dr hab. n. med. Czesław Szymkiewicz. Jego następczynią jest doc. dr hab. n. med. Małgorzata Baka-Ostrowska.

Urologia dziecięca i urologia dorosłych to dwie dziedziny medycyny bliskie sobie nazwą, natomiast w praktyce wiele je różni. Obie zajmują się układem moczowym, ale rodzaj patologii jest zupełnie inny. U dorosłych na pierwszym miejscu znajdują się nowotwory, u dzieci - wady wrodzone i zaburzenia czynnościowe układu moczowo-płciowego oraz wady układu rodnego, a także złożone wady obejmujące układ moczowy, rodny i pokarmowy, jak ma to miejsce w wadach kloaki.

Większość operacji urologicznych u dzieci to operacje rekon-strukcyjne, mające na celu odtworzenie narządu uszkodzonego w następstwie wady wrodzonej. Istotna jest nie tylko rekonstrukcja anatomiczna, ale także, a może przede wszystkim, rekonstrukcja czynnościowa.

Fotografia 2
Zabawa jest dla dziecka zapomnieniem, że czeka na zabieg

Klinika CZD ma na swym koncie szczególnie trudną, nowatorską operację - jednoetapową rekonstrukcję szyi pęcherza, cewki i prącia - wykonywaną u pacjentów z zespołem wynicowania i wierzchniactwa. Została ona opublikowana w 2000 roku w British Journal of Urology. W tym samym roku była prezentowana na wspólnym kongresie American Academy of Pediatrics, Section of Urology & European Society for Paediatric Urology w Tours (Francja), gdzie otrzymała pierwszą nagrodę w dziedzinie prac klinicznych.

- Leczenie dzieci z różnymi postaciami zespołu wynicowania i wierzchniactwa (tj.: wynicowanie kloaki, wynicowanie pęcherza, wierzchniactwo) znajduje się w centrum zainteresowania kliniki - mówi jej kierownik, doc. Małgorzata Baka-Ostrowska. - Nasza praca, zdobyte doświadczenie i wyniki rekonstrukcji zostały zauważone i zyskały uznanie w międzynarodowym środowisku urologów dziecięcych. Zaproponowane przez nas rozwiązania chirurgiczne znalazły swoje miejsce w dziewiątym wydaniu Campbell-Walsh Urology, w rozdziale "Exstrophy-epispadias complex" (zespół wynicowania i wierzch-niactwa), określone przez autora rozdziału jako Warsaw Approach (metoda warszawska). Dwa najistotniejsze elementy rekonstrukcji cewki i prącia - odcięcie płytki cewkowej od ciał jamistych i żołędzi oraz zewnętrzna rotacja ciał jamistych - pozwalają na maksymalne wydłużenie i skierowanie prącia ku dołowi u wszystkich pacjentów, nawet u operowanych uprzednio w innych ośrodkach. Wyniki takich reoperacji przedstawione zostały na 39. Kongresie Naukowym Polskiego Towarzystwa Urologicznego w Poznaniu, gdzie praca pt. "Reoperacje rekonstrukcyjne prącia u pacjentów z zespołem wynicowania i wierzchniactwa" została uznana za najlepsze doniesienie w dziedzinie prac klinicznych.

Istotną różnicę między urologią dziecięcą a urologią dorosłych stanowi perspektywa życiowa pacjentów. Urologia dziecięca zajmuje się osobami u progu życia, dlatego stara się stworzyć im jak najlepsze warunki rozwoju i funkcjonowania przez 50, 60, a nawet więcej lat. Niestety, wiele wad układu moczowo-płciowego, pomimo operacji naprawczych, pozostawia ślady do końca życia. Pacjenci borykają się z nimi, ale żyją, rozwijają się, uczą, pracują, zakładają rodziny.

Urologia dorosłych zajmuje się ludźmi w sile wieku, często nawet w wieku podeszłym. Wyniki jej pracy będą więc służyły pacjentom przez kilka czy kilkanaście lat. Różna perspektywa czasowa wymaga stosowania różnych rozwiązań chirurgicznych. Stąd wynikają różnice w procedurach stosowanych u dzieci i u dorosłych, które czasem pozornie są jednobrzmiące.

- Wady układu moczowo-płciowego stanowią tak ogromną gamę anomalii, że czasem operujemy dziecko z wadą, której nie ma w katalogu rozpoznań (ICD-10), a operacji nie ma w katalogu procedur (ICD-9) - mówi doc. M. Baka-Ostrowska. Niektóre wady są jedno-stkowe lub występują tak rzadko, że prawdopodobieństwo leczenia drugiego dziecka z taką samą postacią wady jest niemal zerowe. W każdym przypadku trzeba przygotować indywidualny sposób postępowania chirurgicznego w oparciu o wiedzę, doświadczenie i intuicję. Przykładem może być tylna postać przetrwałej zatoki moczowo-płciowej czy afalia, czyli całkowity brak prącia z ujściem cewki moczowej w odbycie, lub niektóre postacie przetrwałej kloaki. Naturalnie znacznie częściej występują takie wady, jak spodziectwo czy wnętrostwo. Zdarzają się także stany nagłe w postaci "ostrej moszny" czy kolki nerkowej.

Szczególne miejsce w urologii dziecięcej zajmują wady zaporowe, utrudniające czy wręcz uniemożliwiające odpływ moczu. W zależności od umiejscowienia (np. moczowód, cewka) i stopnia utrudnie-nia pasażu moczu są one mniej lub bardziej brzemienne w skutki. Do najpoważniejszych należą zastawki cewki tylnej (ZCT). Utrudnienie odpływu moczu z pęcherza płodu doprowadzić może nie tylko do uszkodzenia i niewydolności nerek, ale także, z powodu niedoboru wód płodowych, być przyczyną hypoplazji płuc. To właśnie małowodzie stało się wskazaniem do interwencji prenatalnej i zakładania shantów pęcherzowo-owodniowych. Rozpowszechnienie ultrasonograficznychbadańprenatalnychorazminiaturyzacjasprzętu endoskopowego umożliwiły wczesne rozpoznawanie i leczenie noworodków z ZCT. Podstawą leczenia jest przezcewkowe przecięcie zastawek, ale w niektórych przypadkach konieczne jest dodatkowe zastosowanie farmakoterapii czy odbarczenie górnych dróg moczowych za pomocą przetok. Pomimo ogromnego postępu w leczeniu ZCT część młodych pacjentów to kandydaci do przeszczepu nerki w przyszłości.

- W naszej klinice nie przeszczepia się nerek, ale wykonuje się zabiegi poprzedzające, przygotowujące pacjenta, a szczególnie jego pęcherz, do przeszczepu - mówi doc. Baka-Ostrowska. W instytucie istnieje ścisła współpraca Kliniki Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów z Kliniką Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego oraz z Kliniką Urologii Dziecięcej w zakresie kwalifikowaniadziecidoprzeszczepienianerki.Rolaurologadziecięcego jest szczególnie ważna w przypadku przewlekłej niewydolności nerek, która rozwinęła się na bazie wady układu moczowego. Z takimi problemami urolodzy w klinikach dla dorosłych raczej nie mają kontaktu, ponieważ przyczyną przewlekłej niewydolności nerek u dorosłych są zwykle choroby nerek, których leczeniem zajmują się wyłącznie nefrolodzy.

U dzieci nierzadko zdarzają się wady układu moczowo-płciowego powiązane z wadami układu rodnego. Takie dzieci są także leczone na urologii dziecięcej. Szczególne miejsce w pracy urologów z CZD zajmują zaburzenia różnicowania płci. Początek zainteresowania tymi problemami datuje się na okres pracy prof. Szymkiewicza, który zajmował się tym zagadnieniem jeszcze w Instytucie Matki i Dziecka, a więc przed objęciem placówki w CZD.

Fotografia 3
Pielęgniarki podczas codziennych obowiązków przy noworodku

Zaburzenia różnicowania płci (ZRP) to kolejny rozdział, który praktycznie nie istnieje w urologii dorosłych. Leczenie tych zaburzeń jest procesem złożonym, wymagającym przede wszystkim ustalenia przyczyny nieprawidłowości, wyboru właściwej dla danego dziecka płci, a następnie przeprowadzenia odpowiedniego postępowania chirurgicznego i wdrożenia należnego leczenia endokrynologicznego. Są ZRP z prawidłowym kariotypem żeńskim (46XY) lub męskim (46XY) bądź z kariotypem nieprawidłowym (np. 46XX/46XY czy 45X/46XY). Ustalenie płci i prowadzenie pacjentów wymaga dużego doświadczenia i współpracy z endokrynologami. Zadaniem urologów dziecięcych jest zrekonstruowanie narządów płciowych właściwych dla danej płci oraz usunięcie tych elementów, które nie powinny występować.

Urologia dziecięca zajmuje się także zaburzeniami czynnościowymi układu moczowego. Rozwijają się one na podłożu wad lub chorób centralnego układu nerwowego bądź są następstwem urazów, w tym także urazów chirurgicznych, lub niedojrzałości układu nerwowego u noworodków i niemowląt.

Badaniem oceniającym czynność pęcherza jest badanie urodynamicznie, dlatego każda placówka powinna mieć pracownię badań urodynamicznych odpowiednio dostosowaną do wykonywania badań u dzieci w różnym wieku. Podstawą leczenia zaburzeń czynnościowych pęcherza jest farmakoterapia. Niekiedy konieczne jest wprowadzenie przerywanego cewnikowania (clean intermittent catheterization - CIC) w celu całkowitego opróżnienia pęcherza. Cewnikowanie może być wykonywane przez cewkę moczową lub przez specjalnie do tego celu wytworzoną tzw. szczelną przetokę z wyrostka robaczkowego bądź odpowiednio uformowanego fragmentu jelita.

- Niektóre przypadki wymagają chirurgicznego powiększenia pęcherza moczowego przy użyciu wstawki jelitowej lub moczowodu nieczynnej nerki, a czasem jedynym sposobem na uzyskanie suchości jest wytworzenie nadpęcherzowego odprowadzenia moczu - kontynuuje doc. Baka-Ostrowska. - Urolog dziecięcy staje wówczas przed dylematem wyboru sposobu odprowadzenia: operacja Brickera, tj. wytworzenie przetoki moczowodowo-jelitowo-skórnej wymagającej zabezpieczenia sprzętem urostomijnym, czy szczelny zbiornik na mocz (zwykle zbiornik pęcherzowo-jelitowy) wymagający systematycznego opróżniania na drodze cewnikowania i codziennego płukania w celu ewakuacji śluzu? Decyzja nie zależy od umiejętności chirurga, ale od możliwości fizycznychiintelektualnychpacjenta. Bowiem to pacjent musi w sposób odpowiedzialny sprawować pieczę nad wytworzonym szczelnym zbiornikiem.

Urologia dziecięca zajmuje się również chirurgią nowotworów układu moczowo-płciowego i rozrodczego. Liczba pacjentów nowotwo-rowych jest wśród dzieci znacznie mniejsza niż u dorosłych. Inne są także rodzaje nowotworów i ich leczenie. Wśród nowotworów nerek u dzieci występuje głównie nephroblastoma (guz Wilmsa), a nie rak jasnokomórkowy, jak u dorosłych. Nie ma raka pęcherza, ale jest rhabdomyosarcoma pęcherza. Podobnie jak rhabdomyosarcoma pochwy, a nie rak pochwy. Najczęściej stwierdzanym nowotworem gonad u dzieci jest yolk sac tumor, rzadziej gonadoblastoma czy teratoma, natomiast seminoma czy leydigioma należą do rzadkości.

Fotografia 4
Konsultacja lekarska
Fotografia 5
Doc. dr hab. med. Małgorzata Baka-Ostrowska w gronie współpracowników

W urologii dziecięcej, podobnie jak w urologii dorosłych stosowane są zarówno techniki operacji otwartych, jak i laparoskopowych oraz endoskopowych. Istotną różnicę stanowią rozmiary używanego sprzętu. Dzięki miniaturyzacji możliwe stało się wykonywanie zabiegów endoskopowych u noworodków. Niestety, cena sprzętu rośnie wraz ze zmniejszaniem się jego kalibru.

Klinika Urologii Dziecięcej IP-CZD składa się z oddziału szpitalnego z 26 łóżkami, poradni specjalistycznej oraz pracowni endoskopowej i urodynamicznej. Wykonuje się tu rocznie około 1000 operacji i zabiegów endoskopowych, 800 badań urodynamicznych i udziela około 4000 porad ambulatoryjnych. Ponadto w klinice co roku odbywa się 6 kursów CMKP, w tym kurs dla adeptów urologii obowiązkowy do specjalizacji. Od 2004 roku co dwa lata klinika organizuje międzynarodową konferencję naukową, na którą zapraszani są wybitni specjaliści z Europy i świata. Każda konferencja poświęcona jest jednemu zagadnieniu. Podczas ostatniej, w 2008 roku, omawiano problemy diagnostyki i leczenia odpływów pęcherzowo-moczowodowych.

W klinice pracuje 9 lekarzy: 6 specjalistów w dziedzinie urologii dziecięcej, w tym 3 FEAPU (Fellow of European Academy of Pediatric Urology), 2 w trakcie specjalizacji z chirurgii dziecięcej i 1 pediatra-nefrolog. Klinika dysponuje 5 miejscami stażowymi dla lekarzy specjalizujących się w dziedzinie urologii dziecięcej. Trzymiesięczne staże odbywają tu także lekarze będący w trakcie specjalizacji z uro-logii. Często goszczą w niej specjaliści z innych krajów, którzy przyjeżdżają, by poznać techniki i metody tu stosowane, zobaczyć unikalne operacje.

Pracownicy kliniki przejawiają dużą aktywność naukową. Biorą udział w szkoleniach, sympozjach i kongresach naukowych w kraju i za granicą. Na stronach internetowych European Society for Paediatric Urology można znaleźć filmywideoprezentującetechnikidwóchunikalnych operacji wykonywanych w Klinice Urologii Dziecięcej IP-CZD. Jeden to wspomniana jednoetapowa rekonstrukcja szyi pęcherza, cewki i prącia, drugi to wytworzenie szczelnego zbiornika pęcherzowo-jelitowego z użyciem fragmentu esicy pozbawionego śluzówki.

Docent Małgorzata Baka-Ostrowska jest często proszona o wykonanie pokazowych operacji za granicą. Operowała już w Szwecji, Belgii, Holandii, Austrii, Turcji i na Litwie. Za tydzień wyjeżdża do Niemiec, gdzie została zaproszona, aby w Klinice Urologii w Aachen wykonała operację pierwotnego zamknięcia wynicowanego pęcherza oraz reoperację szyi pęcherza, cewki i prącia. W październiku br. będzie w Johns Hopkins Hospital w Baltimore - wielkim ośrodku urologii dziecięcej w USA - gdzie odbędzie się 3rd International Symposium on the Exstrophy-Epispadias Complex, podczas którego, na prośbę organizatorów, będzie prezentowała metodę dwuetapowej rekonstrukcji wynicowanego pęcherza (Warsaw Approach), opracowaną w CZD. Rangę tego zaproszenia podkreśla fakt, że Amerykanie zaprosili jeszcze tylko dwie osoby z Europy, są to: Peter Cuckow z Londynu i Wolfgang Rösch z Regensburga.

Urologia dziecięca jako wyodrębniona, szczegółowa dziedzina medycyny istnieje w Polsce od 2003 roku. Na stanowisko Konsultanta Krajowego powołana została dr hab. n. med. Małgorzata Baka-Ostrowska, docent w Instytucie "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka". Powierzono jej tym samym rolę organizatora i koordynatora programu szkolenia specjalistów w dziedzinie urologii dziecięcej. Docent M. Baka-Ostrowska miała już wówczas ogromne doświadczenie w zakresie organizacji takiego kształcenia, ponieważ od 1998 roku jest członkiem Komitetu Edukacyjnego przy Europejskim Towarzystwie Urologów Dziecięcych, który opracowywał program szkolenia w Europie. Wzór i doświadczenia zdobyte w trakcie tamtej pracy przeniosła na grunt polski, uzupełniając o typowe dla nas elementy. Powstał program niezwykle spójny z europejskim.

Kształcenie trwa dwa lata, specjalizację mogą robić lekarze urolodzy lub chirurdzy dziecięcy. Półtora roku stażu odbywa się w uprawnionej do tego placówce urologii dziecięcej, a pozostałe pół roku urolog musi spędzić na chirurgii dziecięcej, natomiast chirurg dziecięcy - na urologii dorosłych.

Polską akredytację posiada obecnie 6 ośrodków: Klinika Urologii Dziecięcej Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie (akredytacja europejska), Klinika Urologii Dziecięcej Instytutu Pediatrii w Krakowie oraz Kliniki Chirurgii i Urologii Dziecięcej Uniwersytetów Medycznych w Poznaniu, Gdańsku i Wrocławiu. W Polsce pracuje 39 urologów dziecięcych. Pięciu z nich ma tytuł Fellow of European Academy of Pediatric Urology, są to: Małgorzata Baka-Ostrowska, Lidia Skobejko-Włodarska, Piotr Gastoł, Tomasz Koszutski i Grzegorz Kudela.

- Chciałabym, aby oprócz naszej kliniki inne ośrodki też miały osiągnięcia na skalę europejską - kończy rozmowę doc. M. Baka-Ostrowska. - Polskim autorom nie jest łatwo publikować w renomo-wanych czasopismach zagranicznych, ale trzeba próbować. Ważnym krokiem umożliwiającym pokazanie się na forum międzynarodowym jest Central European Journal of Urology, anglojęzyczne czasopismo naukowe Polskiego Towarzystwa Urologicznego, za które tą drogą pragnę podziękować i pogratulować wydawcy.

Małgorzata Skarbek