Wprowadzenie za pomocą wektora wirusa opryszczki (HSV) genu dekarboksylazy kwasu glutaminowego redukuje stopień nadaktywności wypieracza pęcherza moczowego u szczurów po urazie rdzenia kręgowego

Herpes simplex virus vector-mediated gene delivery of glutamic acid decarboxylase reduces detrusor overactivity in spinal cord-injured rats

Miyazato M, Sugaya K, Goins WF, Wolfe D, Goss JR, Chancellor MB,
de Groat WC, Glorioso JC, Yoshimura N
Department of Urology, University of Pittsburgh School of Medicine,
Pittsburgh, PA, USA
Division of Urology, Department of Organ - Oriented Medicine,
Faculty of Medicine, University of the Ryukyus, Okinawa, Japan

Autorzy eksperymentu podjęli próbę odpowiedzi na pytanie, czy po-zbawione zdolności do replikacji wektory wirusa opryszczki (HSV - Herpes Simplex Virus) kodujące produkt genu dekarboksylazy kwasu glutaminowego (GAD67 - Glutamic Acid Decarboxylase), tj. 67 kDa formę enzymu syntezującego kwas gamma-aminomasłowy (GABA - Gamma-Aminobutyric Acid), wykazują działanie supresyjne na nadaktywność mięśnia wypieracza pęcherza moczowego (DO - Detrusor Overactivity) u szczurów z urazem rdzenia kręgowego (SCI - Spinal Cord Injury). Wszystkie zwierzęta włączone do badania zostały podzielone na trzy grupy badawcze (HSV-GAD; grupy kontrolne: HSV - untreated i HSV - LacZ). Osobnikom z grupy HSV-GAD w 7 dniu po przecięciu rdzenia kręgowego wprowadzono wektory wirusa HSV wykazujące ekspresję GAD oraz białka zielonej fluorescencji(GFP - Green Fluorescent Protein), nakłuwając ścianę pęcherza moczowego. Grupy kontrolne stanowiły osobniki z SCI bez injekcji dopęcherzowej wektorów HSV (HSV - untreated) oraz zwierzęta z SCI i injekcją dopęcherzową wektorów HSV z ekspresją genu reporterowego LacZ (HSV - LacZ). Po upływie 3 tygodni od momentu injekcji dopęcherzowej wektorów wirusa HSV przeprowadzono badanie cystometryczne u przytomnych szczurów wszystkich trzech grup badawczych. Analiza wyników wykazała, iż w porównaniu do zwierząt HSV - untreated i HSV-LacZ, u osobników HSV-GAD zaobserwowano znaczący spadek ilości i amplitudy skurczów nie wywołujących mikcji (NVCs: Non-Voiding Contractions) odpowiednio o 40-45% i 38-40%. Ponadto wykazano zwiększenie efektywności fazy opróżniania procesu mikcji. Analiza amplitudy śródpęcherzowego, maksymalnego ciśnienia mikcji (MP - Micturition Pressure) nie wykazała istotnych statystycznie różnic pomiędzy badanymi grupami.

W dalszej części eksperymentu osobnikom HSV-GAD podawano dooponowo antagonistę GABA - bikukulinę, co wiązało się z częściowym odwróceniem efektu zmniejszenia liczby i amplitudy skurczów NVCs, jak również zmniejszenia efektywności fazy opróżniania procesu mikcji w reakcji na dopęcherzową podaż wektorów wirusa HSV. W grupie HSV-GAD ekspresja GAD67 mRNA i poziom białek były znamiennie wyższe w obrębie rogów tylnych (DRG - Dorsal Root Ganglia) segmentów L6-S1 rdzenia kręgowego w porównaniu z osobnikami z grupy HSV-LacZ, podczas gdy 57% komórek DRG wykazywało dodatnią ekspresję białek GFP i te neurony wykazywały zwiększoną GAD 67 - immunoreaktywność w porównaniu ze zwierzętami HSV-LacZ. Powyższe wyniki dobitnie wskazują, iż terapia genowa GAD skutecznie hamuje stopień nadaktywności wypieracza pęcherza moczowego u szczurów po urazie rdzenia kręgowego w przeważającym stopniu poprzez aktywację rdzeniowych receptorów GABA-A.

Na podstawie przedstawionych wyników autorzy pracy podkreślają, iż przenoszenie genu GAD przy użyciu wektorów wirusa HSV na aferentne włókna nerwowe unerwiające pęcherz moczowy może wyznaczyć nowy kierunek rozwoju w terapii nadaktywności wypieracza pęcherza moczowego, szczególnie pochodzenia neurogennego.

Oprac. lek. med. Kajetan Juszczak
Oddział Urologii WSS im. L. Rydygiera w Krakowie

Usuwanie węzłów chłonnych w nowotworach urologicznych - leczenie czy ocena zaawansowania miejscowego?

Sprawozdanie z wykładu SIU wygłoszonego na Kongresie AUA w 2009 r.

Joachim W. Thuroff MD
Klinika Urologii Uniwersytetu im J. Gutenberga w Moguncji, Niemcy

Na podstawie oceny histopatologicznej usuniętych węzłów chłonnych w leczeniu operacyjnym nowotworów układu moczopłciowego można określić zaawansowanie miejscowe choroby, tzw. staging, oraz analizować, czy rozszerzone usuwanie węzłów chłonnych ma wpływ na przeżywalność chorych. Wiedza o miejscowym zaawansowaniu choroby pozwala także precyzyjniej kwalifikowaćdozindywidualizowanej terapii adjuwantowej.

W latach 80. ubiegłego wieku przedstawiono zjawisko Willa Rogera polegające na zmianie stopnia zaawansowania miejscowego choroby nowotworowej przy wprowadzaniu nowych technik diagnostycznych. Zjawisko to może być źródłem nieprawidłowej oceny statystycznej zmiany przeżywalności chorych przy wprowadzaniu nowej techniki operacyjnej. W ograniczonym usuwaniu węzłów chłonnych (ograniczona limfadenektomia) grupa No jest powiększona o węzły chłonne ze zmianami mikroskopowymi (N+mikro). Natomiast w rozszerzonym usuwaniu węzłów chłonnych (rozszerzona limfadenektomia) grupa No jest pomniejszona o węzły chłonne ze zmianami mikroskopowymi (N+mikro), a grupa ta powiększa automatycznie zbiór N+ (węzły chłonne ze zmianami mikro- i makroskopowymi). Analizując przeżywalność w obu grupach stwierdzono, że przy ograniczonej limfadenektomii przeżywalność z powodu mikroprzerzutów spada do 74%, a w grupie rozszerzonej rośnie do 80%. Grupa N+ z tego powodu wynosi 20% w ograniczonej limfadenektomii i rośnie do 35% w grupie rozszerzonej limfadenektomii. W ocenie ogólnej poza przegrupowaniem N+ mikro średnia przeżywalność nie zmienia się i w obu grupach wynosi średnio 65%. Ta sama średnia przeżywalność pomimo rozszerzonej limfadenektomii wynika z tzw. zjawiska Rogera.

Feinstein w latach 80. udowodnił, że analiza retrospektywna przeżywalności chorych w podgrupach jest niedozwolona. Można natomiast porównywać jedynie zbiorczo pTx i pNx w ograniczonej i rozszerzonej limfadenektomii. Kryteria te obowiązują tylko badania retrospektywne. Natomiast nie dotyczą prospektywnych randomizowanych analiz.

Zakres zabiegu rozszerzamy z nadzieją na usunięcie zmienionych nowotworowo węzłów chłonnych, a jednocześnie dla precyzyjniejszego określenia zawansowania miejscowego choroby w celu indywidualizacji leczenia adjuwantowego. Problem z jednorodną grupą kontrolną w badaniach nad wpływem rozszerzonej limfadenektomii na przeżywalność stanowi wpływ stosowanych obecnie terapii adjuwantowych. Tylko w grupie raka nerki brak jest uznanej terapii po leczeniu operacyjnym. W raku pęcherza obecnie około 50% chorych otrzymuje chemioterapie systemowe, a w raku stercza powszechna jest hormonoterapia. Nowotwory jądra są tu wyjątkiem, gdyż w leczeniu tych chorych chemioterapia jest kluczowa.

W przypadku raka nerki wykazano prawidłowość dotyczącą wszystkich przedstawianych nowotworów. Stwierdzono, że wraz z rosnącą liczbą pobieranych węzłów chłonnych rośnie także liczba wykrywanych węzłów z przerzutami nowotworowymi (Torrone 2003). W prospektywnych nierandomizowanych badaniach Herrlingera z 1991 roku na grupie 511 chorych na raka nerki porównano grupę chorych, u których pobierano jedynie podejrzane węzły chłonne z grupą, w której wykonywano systemową limfadenektomię. W pierwszej grupie wykazano 10% N+, a w drugiej 17,5% N+. Potwierdzono wzrost przeżywalności chorych z rozszerzoną limfadenektomią o ok. 15% w 10-letniej obserwacji (p<0,01). W kolejnym badaniu na grupie 900 chorych limfadenektomia wydłużała przeżywalność jedynie w grupie N+ w porównaniu do grupy, w której usunięto tylko nerkę. Do innych wniosków doszedł Minervini w 2001 roku, badając grupę 167 chorych, gdyż wykazał brak wpływu wykonywania limfadenektomii na przeżywalność chorych. W badaniach retrospektywnych często ocena przeżywalności w zależności od dwóch taktyk operacyjnych dotyczących węzłów chłonnych jest sprzeczna. Odpowiedzią na to pytanie są wyniki badania prospektywnego, randomizowanego wieloośrodkowego EORTC 30881. Wykazano na grupie 772 chorych na raka nerki w średniej długości obserwacji 12,6 lat brak wpływu usunięcia węzłów chłonnych na przeżywalność chorych (Blom 2009).

W raku pęcherza już w 1982 roku Skinner stwierdził, że w retrospektywnym badaniu na 153 chorych usunięcie węzłów chłonnych miedniczych może uleczyć chorych z rozsiewem nowotworowym do kilku węzłów miedniczych. Na bazie tych obserwacji powstał system mapowania węzłów chłonnych miedniczych (Leissner 2004). Capitano w 2009 roku wykazał w retrospektywnym badaniu 731 cho-rych na raka pęcherza, że usunięcie 25 węzłów miedniczych powoduje wykrycie 75% przypadków pN+. W badaniach SEER z 2003 ro-ku na grupie 1923 chorych wykazano, że usunięcie powyżej 4 węzłów chłonnych obniża znamiennie śmiertelność (Konely 2003).

W badaniach Poulsena z 1998 roku porównano dwie strategie usuwania węzłów chłonnych miedniczych: do rozwidlenia tętnicy biodrowej wspólnej i do rozwidlenia aorty. W obserwacji 5-letniej we wszystkich grupach T i wszystkich grupach N wykazano brak wpływu tych strategii na przeżywalność chorych. Wykazano jednak, że w podgrupie ≤pT3 stwierdzono znamiennie wyższą przeżywalność u chorych po rozszerzonej limfadenektomii. Podobne badania retrospektywne na grupie 658 chorych przeprowadzono w klinice w Clevland. Porównując wyniki uzyskane w Klinice w Bernie, wykazano jedynie przewagę w przeżywalności chorych po rozszerzonej limfadenektomii w grupie pT3 (p<0,0001). W raku pęcherza ocena zależności przeżywalności chorych w różnych strategiach operacyjnych dotyczących węzłów chłonnych będzie możliwa po ogłoszeniu wyników badań prospektywnych randomizowanych, które właśnie trwają w Niemczech.

Nową jakością mogą okazać się markery molekularne w ocenie węzłów chłonnych, jak Uroplakina II RT- PRC. W grupie No węzłów chłonnych znaczonych tym markerem (gdy marker molekularny był dodatni) wykazano nawrót choroby w 95% przypadków w 4-letniej obserwacji (Copp 2006).

W raku stercza, podobnie jak w raku pęcherza, Morales w 1980 roku stwierdził, że limfadenektomia miednicza może zwiększyć przeżywalność u chorych z minimalnymi przerzutami do węzłów (1-2 wę-złów dodatnich). W badaniach SEER na grupie 13 020 chorych wykazano, że usunięcie powyżej 4 węzłów chłonnych obniża znamiennie śmiertelność (Koslyn 2006). W badaniu retrospektywnym chorych z rakiem stercza i dodatnimi węzłami chłonnymi (n=703) usuwano średnio 14 węzłów chłonnych, z których średnio 2,3 były dodatnie. W badaniu tym potwierdzono koncepcje Moralesa, że wykrycie powyżej dwóch dodatnich węzłów chłonnych obniża znamiennie przeżywalność chorych w 16-letniej obserwacji (Briganti 2009). W badanej retrospektywnie grupie chorych z rakiem stercza niskiego ryzyka (n=336) nie stwierdzono poprawy przeżywalności po limfadenektomii miedniczej (Weight 2008). Analiza przeprowadzona przez DiMarco na materiale z Mayo Clinic w 2005 roku na grupie 7036 chorych potwierdziła brak wzrostu przeżywalności chorych w zależności od liczby usuniętych miedniczych węzłów chłonnych. Podobnie jak w raku pęcherza wyjaśnienie sprzecznych wniosków z badań nad usuwaniem węzłów chłonnych w raku stercza wymaga badań prospektywnych randomizowanych. Nowotwór jądra daje przerzuty do ściśle określonych węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej, a chemioterapia adjuwantowa jest wysoce skuteczna.

W prospektywnych badaniach NSGCT porównano leczenie adjuwantową chemioterapią z limfadenektomią zaotrzewnową, stwierdzając 8-krotnie większą skuteczność chemioterapii w porównaniu do limfadenektomii w 2-letniej obserwacji. Limfadenektomia ma zna-czenie obecnie w guzach resztkowych i zmianach typu teratoma. Obecnie uważa się, że nie uzyskujemy efektu leczniczego przy usuwaniu węzłów chłonnych u chorych na raka nerki i jądra. Jednoznaczna ocena wpływu usuwania węzłów chłonnych w różnym nasileniu na przeżywalność chorych na raka pęcherza i raka stercza wymaga prospektywnych randomizowanych wieloośrodkowych wieloletnich badań.

Obecnie rozległe usuwanie węzłów chłonnych pozwala na precyzyjne określenie zaawansowania miejscowego choroby, indywidualizację leczenia adjuwantowego, a dokładne określenie przeżywalności na podstawie oceny węzłów chłonnych leży w zasięgu molekularnego stagingu.

Oprac. dr med. Tomasz Drewniak

Hormonooporny rak gruczołu krokowego nie jest hormonooporny

The Androgen Independent Prostate Cancer is not Androgen Independent
Plenary session State of the art Lecture

Prof and Chair James Mohler MD
Department of Urology Roswlell Park Cancer Institute, Buffalo, NY.

Zachorowalność na raka stercza wzrasta co roku o 1,1%, 10 do 20% chorych cierpi na nieuleczalną postać raka , a u 30% pomimo leczenia następuje wznowa. W terapii hormonalnej nie poczyniono istotnych postępów od czasu jej wprowadzenia przed 60 laty przez Hugginsa, a chorzy ze wznową pokastracyjną słabo reagują na jej wdrożenie. Przez lata uważano, że wznowa raka po leczeniu hormonalnym lub chirurgicznej kastracji następowała na drodze hormonooporności. Dwie niezależne grupy badaczy stwierdzają, że receptory androgenowe (AR) są istotne dla regulacji zarówno w nawrotowym pokastracyjnym, jak i w hormonozależnym raku stercza oraz w łagodnym rozroście stercza. Wznowie raka miejscowej lub kostnej w komórkach nowotworowych pomimo terapii androgenowej towarzyszy wysoki poziom testosteronu i dihydrotestosteronu (DHT) najmocniej stymulującego receptory androgenowe w tkance gruczołu krokowego i jest on podobny jak u mężczyzn zdrowych nie leczonych hormonalnie. Przedstawiono teorię nawrotowego pokastracyjnego raka stercza opartą na założeniu, że: 1) po kastracji w receptorach androgenowych dochodzi do natychmiastowych zmian molekularnych i biochemicznych, czego skutkiem jest ich zwiększona wrażliwość na niski poziom androgenów, a więc ich aktywacja może być wywołana przy ich niskim stężeniu; 2) w raku stercza komórki same syntetyzują dihydrotestosteron z androgenów nadnerczowych progesteronu i cholesterolu. Receptory androgenowe są 10 000 razy bardziej wrażliwe w raku hormonoopornym niż w liniach komórkowych hormonowrażliwych. Dalsze badania ujawniły, że poziom testosteronu w komórkach stercza w łagodnym rozroście jest podobny do poziomu testosteronu w komórkach rakowych, ale w nich jego poziom jest wyższy od poziomu DHT ze względu na wadliwy mechanizm 5 alfa reduktazy w raku. Zaproponowano również nowy tryb postępowania w hormonoopornym raku stercza:
1) zapobieganie syntezie androgenów tkankowych,
2) wzmocnienie ich degradacji,
3) dezaktywacja lub zniszczenie receptorów androgenowych,
4) destrukcja unaczynienia stercza,
5) zablokowanie receptorów androgenowych.

Blokowanie syntezy androgenów na dotychczas dostępnej drodze było nieefektywne (Flutamid, Bicalutamid, Nilutamid), ponieważ leki te nie blokowały 5 alfa reduktazy typu 3, która występuje w pokastracyjnym raku stercza i jest istotna dla metabolizmu DHT w komórkach rakowych. Wykryto antagonistów AR (MDV3100 oraz specyficzneinhibitoryhistodeacetylazy).Endoteliumnaczyńw raku stercza jest obficiewyposażonewARiichblokowaniejednoznacznie uszkadza komórkę nowotworową. W konkluzji stwierdzono, że chociaż konieczne są dalsze badania, to nawrotowy rak stercza podczas terapii antyandrogenowej nie jest w istocie hormonooporny.

Oprac. dr med. Włodzimierz Klima