| ||||||||
Zmiana standardów diagnostyczno-leczniczych w postępowaniu z chorymi na łagodny rozrost gruczołu krokowegoŁagodny rozrost stercza (BPH) jest chorobą powszechną i postępującą mężczyzn po 50 r.ż. W przebiegu BPH mogą wystąpić powikłania, np. w postaci całkowitego zatrzymania moczu (AUR), wymagające leczenia chirurgicznego. W artykule przedstawiono aktualne standardy postępowania diagnostycznego i strategii leczenia chorych na BPH. Łagodny rozrost stercza (BPH - benign prostatic hyperplasia) jest najczęstszą chorobą starzejących się mężczyzn, której istota polega na powiększeniu liczby komórek elementów budowy narządu, tj. zrębu i gruczołów strefy przejściowej. Zarówno strefa obwodowa stercza, jak i spoidło przednie są odpychane ku obwodowi przez powstający gruczolak stercza, a rozrost strefy środkowej, ukierunkowany do światła pęcherza moczowego, doprowadza do powstania tzw. płata środkowego gruczolaka [1]. Tkanki zepchnięte stanowią tzw. torebkę chirurgiczną. Rozrost stercza powoduje stopniowy wzrost jego objętości (EP - enlarged of prostate) [2, 3]. W ostatnich latach powstały różnice zdań dotyczące terminologii tej choroby. Ostatecznie uzyskano konsensus międzynarodowy w pozostawieniu określenia BPH [4]. Zamieszanie powodowały ustalone już wcześniej następujące elementy następstw patofizjologicznychBPH[3]: Udział tych czynników jest zmienny u różnych chorych. Przeszkodę podpęcherzową BPO stanowią dwa komponenty - statyczny i dyna-miczny. Komponent statyczny (określany też mechanicznym) jest spowodowany przez EP i ucisk na cewkę sterczową. Drugi komponent - dynamiczny, powodowany jest przez napięcie (tonus) włókien mięśni gładkich zrębu, cewki sterczowej i okolicy szyi pęcherza [2, 3]. Komponent dynamiczny odpowiada w połowie za stopień nasilenia oporu w odcinku sterczowym cewki moczowej [1, 2, 5, 6, 7, 8]. LUTS/BPH dotyczące fazy gromadzenia moczu to objawy „podra-żnieniowe” (częstomocz, konieczność oddawania moczu w czasie snu - zwykle w nocy, naglące parcia na mocz, niemożność powstrzymania mikcji, określana też nietrzymaniem moczu z parcia) oraz dotyczące fazy wydalania moczu z pęcherza moczowego - objawy przeszkodowe (trudności z rozpoczęciem mikcji, spadek siły strumienia moczu, przerywany strumień moczu, wydłużenie czasu oddawania moczu, pod koniec mikcji kropkowanie moczu, uczucie zalegania moczu w pęcherzu). Obecnie zwraca się uwagę zwłaszcza na nadaktywność wypieracza. Przeszkoda dla odpływu moczu w postaci gruczolaka powoduje jego przerost (odkładanie się kolagenu) stanowiący zaburzenia w unerwieniu i ukrwieniu. Skutkiem tego są częstomocz, naglące parcia i nietrzymanie moczu. Rozpoznanie wymaga badania urodynamicznego, które wykaże skurcz mięśnia wypieracza pęcherza w czasie fazy wypełniania [5]. Objawy z tzw. dolnych dróg moczowych LUTS wynikające z BPH (LUTS related to BPH) narastają z wiekiem i są związane z fazą napełniania i fazą opróżniania pęcherza moczowego - LUTS/BPH. LUTS nie są objawami symptomatologicznymi dla BPH, występują też u kobiet oraz u mężczyzn bez BPH. W zależności od stopnia nasilenia nie tylko stają się dokuczliwe , ale wpływają istotnie na jakość życia. Gdy nie stwierdza się innych czynników ryzyka progresji BPH, nasilone objawy zwykle są związane z nadreaktywnością wypieracza i w leczeniu obecnie jest zalecane dodanie leków antycholinergicznych do adrenolityków alfa-1. BPH jest chorobą postępującą i z czasem następuje EP, pogarsza się przepływ cewkowy moczu. Zatrzymanie moczu (AUR - acute urinary retention) może wystąpić w każdym stopniu zaawansowania choroby. Może ono mieć charakter nagły lub być poprzedzone nasileniem dolegliwości LUTS/BPH [2, 4, 6, 7, 8]. Zatem postępowanie należy dostosować do danego przypadku chorego. Wskazania do leczenia chorych na BPH określa się na podstawie stopnia uciążliwości LUTS/BPH i nasilenia przeszkody podpęcherzowej dla odpływu moczu z ich następstwami [6, 9]. Aktualna taktyka postępowania sprowadza się do zapobiegania postępowi choroby (wystąpienie AUR, konieczność leczenia chirurgicznego) oraz minimalizowania dolegliwości z poprawieniem jakości życia i zapo-biegania powikłaniom [11]. Po analizie ponad stu randomizowanych badań chorych na BPH ustalono czynniki, które wskazują na progre-sję choroby: wzrost objętości stercza (ponad 40 ml), stężenie w surowicy PSA powyżej 1,4 ng/ml, obniżenie wartości tempa maksymalnego przepływu cewkowego moczu (poniżej 12 ml/s), wzrost ryzyka AUR i konieczność leczenia chirurgicznego [12, 13]. W badaniach klinicznych dowiedziono, że wartości stężenia PSA korelują z objętością gruczolaka. Dlatego stężenie PSA w surowicy uważane jest za marker objętości stercza [9]. Leczenie farmakologiczne Wybór metody leczenia niejako wymusza ryzyko progresji BPH. Istnieje szerokie spektrum możliwości terapeutycznych chorych na BPH. Między stałą obserwacją wa-wa (watchful waiting) a leczeniem zabiegowym istotne miejsce zajmuje leczenie farmakologiczne [3, 9, 14, 15]. Pośród wybitnych specjalistów na świecie prof. Michael Marberger ocenił, że skuteczne leczenie BPH musi opierać się na wdrożeniu terapii wczesnej. Celem leczenia jest dążenie do złagodzenia objawów - LUTS/BPH oraz poprawienia jakości życia, a także zapobieganie powikłaniom związanym z postępem BPH [16]. Nadal rekomendowanymi lekami pozostają: adrenolityki alfa 1(A-1-ADRN) i inhibitory 5alfa-reduktazy (5-ARI). Okazało się również, iż obie grupy leków w terapii skojarzonej działają synergistycznie i lepiej zapobiegają progresji w porównaniu do efektów po stosowaniu ich w monoterapii [17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. U chorych z LUTS/BPH nasilonymi w fazie napełniania pęcherza, mimo indywidualnego podejścia do każdego chorego (choroby współistniejące, stan ogólny, ocena QoL) zalecane są A-1-ADRN, a przy dokuczliwych objawach nadaktywności pęcherza moczowego należy dodać lek antycholinergiczny (tzw. bloker receptorów muskarynowych), np. solifenacynę w dawce 10 mg/dobę [4, 23]. Aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego nie polecają A-1-ADRN jako pierwszoplanowych leków w monoterapii nadciśnienia tętniczego, ale przy współistniejącym BPH zalecają leki tej grupy z małym oddziaływaniem na receptory adrenergiczne alfa-1-B, do których zalicza się tamsulosyna [24]. Skuteczność terapii skojarzonej 5-ARI z A-1-ADRN udowodniono na podstawie wyników siedmioletnich badań MTOPS - Medical Therapy of Prostatic Symptoms. U 3047 uczestników stosowano finasterydwdawce5mgnadobę z doksazosyną w dawce 4mg lub 8 mg na dobę. Okazało się, że terapia skojarzona skuteczniej zapobiega progresji objawów klinicznych LUTS/BPH w porównaniu do monoterapii tymi lekami. Zapobiega też następstwom choroby, jak zatrzymaniu całkowitemu moczu (AUR) i konieczności leczenia chirurgicznego. Udowodniono również, że ryzyko progresji LUTS/BPH, częstość występowania zatrzymania moczu i konieczność leczenia chirurgicznego zwiększają się proporcjonalnie do wzro-stu stężenia PSA oraz objętości stercza [17]. Skuteczność terapii skojarzonej udowodniono też w badaniu PREDICT - Prospective Europen Doxazosin and Combination Therapy oraz badaniu SMART - Symptom Management After Reducing Therapy, tj. badania kuracji skojarzonej dutasterydu z tamsulosyną [18-35]. Finasteryd przyjęto za lek hamujący progresję BPH (zmniejsza objętość gruczolaka o 20-30%), a także ryzyko powstania raka stercza [ 21, 31, 36]. Fitoterapia, mimo braku rekomendacji, jest stosowana u chorych na BPH z umiarkowanymi dolegliwościami. Leki pochodzenia roślinnego stanowią grupę środków bezpiecznych i dobrze tolerowanych. Na podstawie własnego doświadczenia stwierdzono, że pre-paraty roślinne w skojarzeniu z lekami rekomendowanymi u większości chorych poprawiają efekt leczenia, co łatwo można stwierdzić po ich odstawieniu (pogorszenie) i po ponownym podaniu (wtedy następuje zauważalna poprawa, ale dotyczy to ok. 60% pacjentów). Większość preparatów roślinnych ma działanie przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, niektóre wpływają na środowisko hormonalne stercza, a np. sitosterol ma punkt uchwytu działania lipotropowy. Zmniejsza stężenie cholesterolu i beta-lipoprotein w surowicy krwi w wyniku zmniejszonego ich wchłaniania. Mogą też regenerować komórki nabłonka stercza, zmniejszać napięcie mięśniówki gładkiej, działają przeciwbakteryjnie [2, 9]. Do wyboru optymalnej dla danego chorego farmakoterapii opracowano różne algorytmy o charakterze praktycznych zaleceń [21, 37]. Leczenie chirurgiczne W ostatnim dziesięcioleciu pojawiły się modyfikacjetzw.złotegostandardu, tj. elektroresekcji przezcewkowej stercza (TURP - transurethal prostate of resection), a mianowicie waporyzacja i waporesekcja. Wprowadzono nowe rodzaje elektrod waporyzujących i waporyzująco-tnących. Cały czas leczeniu zabiegowemu przyświeca dążenie do ograniczenia inwazyjności, którą zmniejszono po wprowadzeniu TURP. Jednak po zabiegu chirurgicznym, np. wa-poryzacji, utrzymują się objawy podrażnienia. Zmusza to do włączenia leków przeciwzapalnych i adrenolityków alfa-1. Najbardziej obiecującą metodą jest obecnie przezcewkowa adenomektomia laserowa. Spośród wielu metod mało inwazyjnych przy użyciu lasera próbę czasu zweryfikowanąprzezzadowalającewynikiodległeprzetrwały nieliczne. Wykorzystanie lasera holmowego (HoLAP) dowodzi, iż ablacja laserowa gruczolaka stercza daje wyniki satysfakcjonujące. W porównaniu wyników chorych leczonych HoLAP do leczonych standardowo TURP, mimo że odległe wyniki (obu metod) są porównywalne, obserwacje do 12 miesięcy wskazują na bardziej korzystne wyniki po leczeniu metodą HoLAP. Bardziej spektakularny jest zabieg fotoselektywnej waporyzacji stercza za pomocą lasera wysokoenergetycznego potasowo-tytanowo-fosforowego KTP. Laser KTP umożliwia hemostazę powierzchniową i natychmiastową kompletną ablację tkanki stercza. Dzięki tej metodzie zabieg trwa krótko (ok. 20 minut) i umożliwia usuwanie dużych gruczolaków. Zabieg jest bezkrwawy i nie ma negatywnego wpływu na funkcje seksualne. Nie występuje po zabiegu wytrysk wsteczny. Wadą tej metody jest brak materiału do badania histopatologicznego oraz wysoki koszt aparatury i zabiegu [38, 39]. Nadal metody leczenia zabiegowego podzielić można na polegające na usunięciu tkanki gruczołu krokowego (tradycyjne operacyjne wyłuszczanie gruczolaka, TURP lub odparowanie - waporyzacja gruczolaka) oraz metody polegające na oddziaływaniu na stercz tak, aby uzyskać drożność sterczowego odcinka cewki bez usuwania tkanki stercza (przezcewkowe nacięcie stercza - transurethral incision of the prostate) i metody oparte na technice laserowej. Metody laserowe ograniczają ryzyko krwawienia oraz wystąpienie zespołu poresekcyjnego. Obiecującą nowością jest przezcewkowa resekcja w soli fizjologicznej - metoda plazmowej waporyzacji chroniąca przed rozległym uszkodzeniem tkanki przy stosowaniu bipolarnej elektrody. Można ją bezpiecznie stosować również przy gruczolakach o bardzo dużej objętości. Waporyzacja plazmowa zabezpiecza też przed krwawieniem i powikłaniami okołooperacyjnymi. Metoda ta również z uwagi na niskie koszty jest obiecującą alternatywą dla TURP [40]. Podkreślić należy, że dotychczas jedynie po adenomektomii stercza i TURP są znane odległe wyniki leczenia. Nowe techniki mało inwazyjnej chirurgii wiążą się z mniejszą i krótkotrwałą skutecznością. prof. nzw. dr hab. n. med. Sławomir Dutkiewicz
|
