Przegląd Urologiczny 2009/3 (55) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2009/3 (55) > Zasady postępowania okołooperacyjnego u chorych...

Zasady postępowania okołooperacyjnego u chorych poddanych zabiegom urologicznym

Operacje urologiczne są najczęściej wykonywane u chorych w podeszłym wieku, toteż w doborze znieczulenia i postępowaniu okołooperacyjnym istotny jest nie tylko typ zabiegu operacyjnego, ale - co ważniejsze - współistnienie schorzeń typowych dla wieku podeszłego. Postępowanie okołooperacyjne ma zatem na celu zmniejszenie pooperacyjnych powikłań kardiologicznych i płucnych.

Zmiany fizjologiczne związane ze starszym wiekiem

Do grupy chorych w wieku podeszłym zalicza się osoby powyżej 65. roku życia, choć grupa ta jest niezwykle zróżnicowana pod względem fizjologicznym,awiekmetrykalnyniezawszepokrywasięz wiekiem biologicznym. Starzenie się ustroju polega na postępujących zmianach struktury i funkcji narządów prowadzących do ograniczenia ich rezerw czynnościowych i w konsekwencji do nieuchronnej śmierci [1].

W procesie starzenia się dochodzi do zmniejszenia całkowitej zawartości wody ustrojowej kosztem wzrostu tkanki tłuszczowej, co zmienia rozmieszczenie leków w ustroju, ich wydalanie i połowiczy rozpad. Postępujący wraz z wiekiem spadek stężenia albumin powoduje zmianę kinetyki leków, a zwłaszcza barbituranów i benzodiazepin, zwiększając tym samym ryzyko ich działania toksycznego już przy niskich stężeniach. Staje się ono tym groźniejsze, im bardziej upośledzona jest czynność wątroby.

Postępujący wraz z wiekiem spadek objętości minutowej serca oraz zmniejszenie łożyska naczyniowego w korze nerek upośledzają ich ukrwienie, co w konsekwencji obniża przepływ nerkowy, filtracjękłębuszkową, wydzielanie cewkowe oraz cewkową resorpcję zwrotną. Spadek rezerwy czynnościowej nerek upośledza reakcje kompensacyjne w odpowiedzi na operację i znieczulenie, zwiększając tym samym ryzyko zaburzeń wodno-elektrolitowych, ograniczając wydalanie leków anestetycznych, co powoduje ich przedłużone działanie. Zmniejszona rezerwa układu krążenia, zwolnienie czasu krążenia krwi oraz spadek aktywności układu współczulnego u osób w podeszłym wieku upośledza reakcje kompensacyjne w odpowiedzi na hipo- i hipertensję oraz na hipo- i hiperwolemię. Utrudnione staje się okołooperacyjne wyrównanie objętości krwi krążącej, bowiem utrzymanie objętości minutowej serca wymaga dostatecznie długiego czasu wypełniania komór podczas rozkurczu oraz wysokiego ciśnienia wypełniania. Opóźniona relaksacja mięśnia sercowego podczas rozkurczu może upośledzić przepływ krwi przez warstwę podwsierdziową, prowadząc w konsekwencji do ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego, którego ryzyko rośnie przy tachykardii, hipotensji oraz hipoksji [2].

Wraz z wiekiem zmienia się również tor oddychania - z oddychania piersiowego na oddychanie brzuszne. Spada objętość oddechowa (TV), pojemność życiowa płuc (FVC) i jednosekundowa objętość wydechowa (FEV1), wzrasta natomiast objętość zalegająca (RV) i czynnościowa pojemność zalegająca (FRC). Z powodu zapadania się w czasie wydechu dróg oddechowych małego kalibru, opór w drogach oddechowych staje się podwyższony. Nie znaczy to jednak, że wszyscy chorzy w wieku podeszłym cierpią na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc - POChP [3].

Zmniejszenie powierzchni wymiany gazowej płuc, wynikające z po-grubienia błony pęcherzykowo-włośniczkowej i spadku przepływu krwi przez naczynia włosowate płuc, powoduje upośledzenie wymiany gazowej w płucach. Wprawdzie pęcherzykowe pO2 nie zmie-nia się, lecz wraz z wiekiem progresywnemu obniżeniu ulega tętnicze pO2. Nie zmienia się natomiast tętnicze pCO2, toteż każdy jego wzrost u osób w podeszłym wieku należy traktować jako objaw patologiczny, tym bardziej, że ośrodek oddechowy wykazuje zmniejszoną reaktywność na hiperkapnię.

Wobec tego nieostrożne stosowanie u chorych w wieku podeszłym leków uspokajających i nasennych oraz opioidów działających depresyjnie na ośrodek oddechowy zwiększa ryzyko niewydolności oddechowej w okresie przed- i pooperacyjnym. Ryzyko to potęgowane jest dodatkowo przez osłabiony odruch kaszlowy, zwiększone zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym oraz podwyższoną wrażliwość ośrodkowego układu nerwowego na uboczne działanie leków anestetycznych.

Wraz z wiekiem postępuje także utrata neuronów w centralnym układzie nerwowym, którą szacuje się na około 50 tys. dziennie. Dotyczy ona głównie kory mózgowej, wzgórza, hopokampa oraz miejsca sinawego, w których obserwuje się wolniejszą aktywność enzymatyczną oraz zmniejszone zużycie tlenu. Ubytki tkanki nerwowej i synaps nerwowych upośledzają reakcje kompensacyjne i procesy adaptacyjne mózgu. Termoregulacja ośrodkowa staje się upośledzona, co zaburza przystosowanie się osób w wieku podeszłym do zmian temperatury otoczenia.

Postępują również zmiany degeneracyjne w obwodowym układzie nerwowym. Osłabieniu ulegają odruchy układu autonomicznego w odpowiedzi na hipoksję i hiperkapnię, oraz na hipo- i hipertonię. Po 80. roku życia zmniejsza się szybkość przewodzenia w nerwach obwodowych, co skutkuje zaburzeniem koordynacji ruchów.

Osłabieniu ulegają odruchy obronne: kaszlowy i krtaniowy. Może to prowadzić do zalegania wydzieliny w drzewie oskrzelowym, aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych, a w konsekwencji do niedodmy i zapalenia płuc w okresie pooperacyjnym.

Przygotowanie chorych do znieczulenia i operacji

Przygotowanie chorego do operacji urologicznej nie odbiega w zasa-dzie od przygotowania chorego do innego rodzaju rozległego zabiegu chirurgicznego. Różnica polega jedynie na wzięciu pod uwagę specjalnego ułożenia chorego podczas operacji (ułożenie dla wykonania cięcia lędźwiowego, operacji endoskopowych na nerce, sterczu, pęcherzu, cewce), które w zasadniczy sposób wpływa na czynność układu krążenia i czynność układu oddechowego chorych w okresie śród- i pooperacyjnym.

U chorych bez obciążeń zlecanie licznych badań laboratoryjnych i badań dodatkowych wydaje się nieuzasadnione, gdyż potwierdzają one tylko dobry stan chorego i nie wnoszą nic nowego do oceny chorego [4]. Skomplikowane i kosztowne metody diagnostyczne należy zarezerwować dla chorych z wysokim ryzykiem znieczulenia i operacji.

    Bez względu na wiek chorego i rodzaj operacji urologicznej niezbędne jest wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych, takich jak:
  • Grupa krwi.
  • Morfologia krwi - stężenie hemoglobiny, wartość hematokrytu, liczba krwinek białych i płytek krwi. Pełny obraz morfologiczny krwi nie jest konieczny przed operacją u chorego bez współistnienia choroby krwi. Za wartości krytyczne, poniżej których wdraża się dalsze postępowanie wyjaśniające przyczynę głębokich zaburzeń i jednocześnie korygujące niedobory, uznaje się hematokryt 29% u mężczyzn i 27% u kobiet, a poziom hemoglobiny 9-10 g%. Z drugiej strony wysokie wartości obydwu parametrów, w tym hematokrytu powyżej 54-57% świadczące o policytemii i zwiększające ryzyko pooperacyjnych powikłań zakrzepowo-zatorowych zmuszają do korekcji tych zaburzeń już przed planowanym zabiegiem operacyjnym.
  • Stężenie potasu i sodu. Określenie stężenia kreatyniny, mocznika oraz enzymów AspAT i AlAT w surowicy ma uzasadnienie tylko w szczególnych przypadkach, takich jak: choroba nerek i wątroby, choroby metaboliczne, uporczywe wymioty i biegunki, obecność przetoki jelitowej, niedożywienie, przyjmowanie leków moczopędnych i sterydów.
  • Stężenie glukozy w surowicy - badanie to powinno być wykonane u każdego chorego, ale bezwzględnie u chorego z cukrzycą. W uzasadnionych przypadkach rozszerza się to badanie o skrócony lub pełny profilglikemii.
  • Układ krzepnięcia - czas protrombinowy, kaolino-kefalinowy i poziom płytek krwi.
  • Badanie moczu - wykonuje się u każdego chorego. Dzięki temu badaniu można w prosty sposób wykryć zaburzenia metaboliczne, funkcję nerek i zakażenia dróg moczowych.
  • EKG spoczynkowe - należy do rutynowych badań przedoperacyjnych u chorych powyżej 40 r.ż. Niezależnie od wieku wykonuje się badanie ekg u chorych z objawami choroby układu krążenia.
  • Badanie rtg klatki piersiowej - powinno być wykonane u każdego chorego powyżej 60 r.ż. oraz u każdego chorego z objawami chorobowymi ze strony układu krążenia i układu oddechowego.
  • W szczególnych przypadkach (guz hormonalnie czynny, niestabilna choroba wieńcowa, oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze, POChP, tętniak aorty brzusznej) konieczne jest przed planowanym zabiegiem urologicznym rozszerzenie badań diagnostycznych.

Do oceny stopnia ryzyka znieczulenia i operacji najprzydatniejsza okazuje się pięciostopniowa klasyfikacjaASA,oceniającaprzedoperacyjny stan fizycznychorego.Woparciuoocenęstanuogólnegochorego należy rozważyć, jaki rodzaj znieczulenia będzie dla chorego najbezpieczniejszy, biorąc oczywiście pod uwagę rozległość zabiegu operacyjnego i czas jego trwania [5]. Pamiętać jednak należy, iż u chorych w wieku podeszłym zakwalifikowanych do III i IV grupy ASA występuje znacznie wyższe ryzyko powikłań pooperacyjnych w porównaniu z pacjentami młodszymi.

Dzięki odpowiedniej diagnostyce i leczeniu przedoperacyjnemu można chociaż częściowo wyeliminować szkodliwe czynniki znieczulenia i operacji, a tym samym zmniejszyć częstość powikłań pooperacyjnych i umieralność. Niestety, staje się to niemożliwe w przypadku zabiegów przeprowadzanych w trybie pilnym.

Przygotowując chorego do operacji należy pamiętać, iż operacjom urologicznym poddawani są w znacznym odsetku chorzy w wieku podeszłym, chociaż te choroby mogą też występować u młodszych pacjentów. Należy zatem zwrócić baczną uwagę na współistnienie choroby wieńcowej, niewydolność mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze lub niedociśnienie oraz schorzenia układu oddechowego i cukrzycę. Niezbędna jest wnikliwa ocena stopnia zaawansowania zmian chorobowych, wydolności układu krążenia i układu oddechowego, czynności wątroby i nerek oraz stanu odżywienia i nawodnienia organizmu.

Obniżenie rezerw układu oddechowego u chorych w wieku podeszłym zakwalifikowanych do rozległego zabiegu urologicznego w znieczuleniu ogólnym jest wskazaniem do wykonania badania spirometrycznego i prowadzenia przedoperacyjnej fizykoterapiioddechowej mobilizującej do prawidłowego oddychania i odkrztuszania wydzieliny w okresie pooperacyjnym. Zmniejsza to ryzyko niedodmy i zapalenia płuc [6].

Postępowanie okołooperacyjne należy rozszerzyć o profilaktykęprzeciwzakrzepową poprzez zastosowanie niskocząsteczkowych heparyn (Fraxiparin, Clexane), a bezpośrednio w okresie przedoperacyjnym bandażowanie żylakowato zmienionych kończyn dolnych.

Wraz z wiekiem rośnie ryzyko miażdżycy naczyń wieńcowych, a co za tym idzie choroby wieńcowej, chociaż klinicznie objawia się ona u 20% osób starszych. W badaniach diagnostycznych rozszerzonych o ekg wysiłkowe, echo serca, angiografięnaczyńwieńcowychczy scyntygrafięperfuzyjnąsercachorobęwieńcowąmożnajużstwierdzić u 50% chorych w wieku podeszłym [7]. Pamiętać również należy, że u chorych z chorobą wieńcową często współistnieją zaburzenia rytmu serca pod postacią dodatkowych skurczów komorowych oraz utrwalonego bądź napadowego migotania przedsionków, wymagające przedoperacyjnego postępowania farmakologicznego.

W wieku podeszłym wzrasta również częstość nadciśnienia tętniczego, które stwierdzamy wówczas, gdy ciśnienie tętnicze krwi wynosi powyżej 140/90 mm Hg podczas dwóch kolejnych pomiarów. Nie leczone nadciśnienie tętnicze szczególnie u osób starszych zwiększa ryzyko wystąpienia ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego, zawału serca i udaru mózgu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym.

Zabieg operacyjny jest dla każdego chorego ogromnym stresem. Strach przed operacją i znieczuleniem jest przyczyną różnego rodzaju zaburzeń w zachowaniu chorego, często połączonych z towarzyszącymi reakcjami wegetatywnymi. Zachowania te mogą przybierać formę różnych zaburzeń psychicznych:

  • Reakcja obronna wynikająca z nieufności i objawiająca się brakiem współpracy oraz rezygnacją z zabiegu operacyjnego.
  • Reakcje konwersyjne - nietypowe zachowania ruchowe i wegetatywne.
  • Zaburzenia snu.
  • Zaburzenia przeżywania.
  • Zachowania paniczne.
  • Tym niekorzystnym zachowaniom można zapobiec poprzez właści-wie przeprowadzoną rozmowę z chorym i to nie w bezpośrednim okresie przedoperacyjnym, ale o ile to możliwe na kilka dni przed planowaną operacją. Odpowiednie przygotowanie psychiczne chorego przez lekarza prowadzącego powinno poprzedzać i uzupełniać wizytę anestezjologa i zleconą przez niego premedykację.

    Premedykacja w swoim założeniu ma na celu uspokojenie chorego, zniesienie bólu przedoperacyjnego, stłumienie niepożądanych odruchów wegetatywnych i obniżenie odruchów układu cholinergicz-nego. Wybór leków i ich dawka nie powinny odbywać się według ustalonego schematu, lecz uwzględniać stan chorego i jego indywidualne potrzeby.

    Należy pamiętać, iż u starszych chorych leki uspokajające i nasenne (benzodiazepiny, barbiturany i fenotiazyny) wykazują większe skłonności do depresyjnego działania na ośrodkowy układ nerwowy, zwiększając tym samym ryzyko przedoperacyjnej niewydolności oddechowej i hipotensji, toteż ich dawki należy zmniejszyć [8].

      Czynnikami warunkującymi wybór rodzaju premedykacji jest:
    • wiek i masa ciała chorego
    • stan ogólny chorego (kryteria ASA)
    • stopień lęku
    • ból związany z przyczyną operacji
    • tolerancja na środki działające sedatywnie
    • uczulenie na leki
    • rodzaj i tryb zabiegu operacyjnego

    Nie ma niestety idealnego środka, który byłby w stanie zniwelować wszystkie wyżej wymienione problemy. Środki dobiera się najczęściej pod kątem problemów samego chorego, takich jak strach, ból, nudności i wymioty. W premedykacji zastosowanie znalazły benzodiazepiny, barbiturany, opioidy, neuroleptyki, leki antycholinergiczne i antyhistaminowe.

    Istotnym elementem postępowania przedoperacyjnego u chorych zakwalifikowanychdooperacjiurologicznejjestprzygotowaniechorego pod kątem nietypowego ułożenia do zabiegu operacyjnego, które może stać się przyczyną różnych powikłań pooperacyjnych. Ważne jest wyrównanie hipotensji oraz opanowanie hipertensji, ocena wydolności układu oddechowego z ewentualnym wdrożeniem fizykoterapii oddechowej oraz postępowanie przeciw zakrzepowe.

    Zwykle stosowane jest ułożenie Trendelenburga, ułożenie do litotomii oraz ułożenie scyzorykowate (ułożenie nerkowe).

    Ułożenie Trendelenburga ma wpływ przede wszystkim na czynność układu oddechowego i układu krążenia. W ułożeniu tym zmniejsza się podatność płuc i pojemność życiowa podczas oddychania spontanicznego tym bardziej, im większy jest kąt pochylenia pacjenta. Zaburzenia te są bardziej widoczne i niebezpieczne u chorych w wieku podeszłym.

    W ułożeniu Trendelenburga krew przemieszcza się z kończyn dolnych do centralnych obszarów krążenia. Te zmiany są zazwyczaj dobrze tolerowane u pacjentów ze zdrowym sercem. Natomiast u chorych z ograniczoną rezerwą serca wskutek „autotransfuzji” może dojść do przeciążenia serca, powikłanego obrzękiem płuc.

    Ułożenie do litotomii stosuje się bardzo często do operacji urologicznych. Często ułożenie to łączy się z pozycją Trendelenburga pod niewielkim kątem. Do usunięcia gruczołu krokowego stosuje się pogłębione ułożenie do litotomii, które ma wszystkie wady ułożenia do litotomii i ułożenia Trendelenburga. W ułożeniu tym występują również często zaburzenia czynności układu oddechowego i układu krążenia, możliwe są także liczne uszkodzenia uciskowe i uszkodzenia nerwów obwodowych. Zagrożona jest zwłaszcza główka kości strzałkowej, której ucisk może spowodować porażenie nerwu strzałkowego. Zgodnie z zasadą Goldsteina, wyposażenie musi być dopasowane do pacjenta, a nie pacjent do wyposażenia.

    Opuszczanie kończyn dolnych z pozycji do litotomii musi następować powoli, aby zapobiec zapaści krążeniowej. Dotyczy to zwłaszcza chorych, u których zabieg operacyjny przeprowadzony jest w blokadzie dokanałowej z towarzyszącą jej blokadą współczulną ograniczającą regulację krążenia.

    Ułożenie scyzorykowate (nerkowe) stosowane jest tylko w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym z zastosowaniem oddechu kontrolowanego. W ułożeniu tym dochodzi do zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji w płucach. Płuco górne jest lepiej rozprężone i wentylowane, mniej natomiast ukrwione. Płuco dolne natomiast lepiej ukrwione, a mniej rozprężone i wentylowane. Z tego powodu może zostać zaburzona wymiana gazowa w płucach, szczególnie u chorych z wcześniej istniejącymi schorzeniami płuc, prowadząca w konsekwencji do niebezpiecznej hipoksji i hipoksemii. Ponadto w ułożeniu tym zmniejsza się przepływ krwi żylnej w najniżej położonych częściach ciała. Może dojść do ucisku żyły głównej dolnej, co w konsekwencji upośledza nawrót krwi żylnej do prawej komory serca z następowym spadkiem pojemności minutowej serca i hipotensją. Trzeba zatem unikać ekstremalnego ułożenia scyzorykowatego.

    Wybór metody znieczulenia do zabiegu urologicznego

    Tak jak o metodzie operacji decyduje chirurg, tak wybór odpowied-niej metody znieczulenia leży w kompetencji anestezjologa. Wiedza i doświadczenie kliniczne dyktują posługiwanie się takimi metodami znieczulenia, które przedstawiają korzyści w zakresie bezpieczeństwa i wygody chorego oraz prostotę wykonania. Etyka lekarska zaś nakazuje zaoferować choremu to, co w przypadku jego operacji jest dla niego najlepsze.

    Jak podaje Yeager [9], w sytuacji, gdy zabieg urologiczny może być dobrze przeprowadzony zarówno w znieczuleniu ogólnym, jak i w anal-gezji przewodowej „anestezjolog proponuje pacjentowi tę metodę, którą osobiście faworyzuje lub która w specyficznejsytuacjidanegooddziału bądź ze względu na stan personalny oddziału i możliwości opieki pooperacyjnej najlepiej może posłużyć pacjentowi”.

    Dla chorego oczekującego na zabieg operacyjny najważniejsze jest śródoperacyjne zniesienie bólu oraz wyłączenie świadomości. Analgezji pooperacyjnej chory zazwyczaj poświęca mniej uwagi, twierdząc, iż ból jest nieuniknionym następstwem operacji. Z punktu widzenia medycyny jest to pojęcie błędne, ponieważ ból prowadzi do wielu niekorzystnych następstw ogólnoustrojowych.

    Wybór metody znieczulenia uzależniony jest zatem od wieku chorego, współistnienia chorób układu oddechowego, układu krążenia i innych obciążeń oraz od rodzaju zabiegu urologicznego i przypu-szczalnego czasu jego trwania. Biorąc pod uwagę powyższe czynniki, można zastosować złożone znieczulenie ogólne dożylne i wziewne, znieczulenie dokanałowe: podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe lub łączone znieczulenie podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowe.

    Do rozległych zabiegów urologicznych, takich jak radykalne wycięcie pęcherza moczowego z odprowadzeniem moczu z użyciem fragmentu jelita, najbardziej przydatne jest skojarzone znieczulenie ogólne dotchawicze i ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe, gwarantujące pooperacyjne prowadzenie analgezji zewnątrzoponowej z użyciem mieszaniny bupowakainy i opioidu [10].

    Biorąc pod uwagę wiek operowanego chorego i towarzyszące mu obciążenia przedoperacyjne, należy rozważyć przydatność metody znieczulenia, uwzględniając rodzaj i zakres zabiegu operacyjnego. Nie zawsze bowiem znieczulenie dokanałowe, uważane przez wielu anestezjologów za bezpieczne u ludzi starszych i obciążonych licznymi chorobami, jest znieczuleniem optymalnym. Wielokrotnie, z uwagi na ryzyko zaburzeń oddechowych i krążeniowych związanych z ułożeniem chorego do operacji urologicznej, bezpieczniejsze jest znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą i zastosowaniem oddechu kontrolowanego [11]. Pamiętać jednak należy, iż przygotowanie przedoperacyjne chorych do zabiegu urologicznego nie różni się zasadniczo w zależności od doboru metody znieczulenia.

    Ogólne zasady postępowania pooperacyjnego u chorych poddanych zabiegom urologicznym

    Bezpośrednio po zabiegu operacyjnym zdrowie i życie chorego zagrożone jest różnymi powikłaniami uwarunkowanymi znieczuleniem i operacją. W tym okresie niezbędny jest dokładny i ciągły nadzór prowadzony przez wykwalifikowanypersonelpielęgniarskioparty o metody bezprzyrządowe i metody przyrządowe.

    Z tego też względu szpitale wielospecjalistyczne powinny być wypo-sażone w sale wybudzeń mieszczące się w obrębie bloku operacyjnego, co umożliwia w razie potrzeby natychmiastowe przewiezienie chorego na salę operacyjną, bądź w sale nadzoru pooperacyjnego mieszczące się w obrębie danego oddziału.

    Do oceny stanu pooperacyjnego chorego stosuje się dziesięciostopniową skalę Aldreta. Obejmuje ona obserwację oddechu, krążenia, aktywności ruchowej, przytomności i koloru skóry. Każdy wynik oceniany jest na 0, 1 i 2 punkty, przy czym najwyższa liczba punktów wynosi 10, a najniższa 0.

    „Idealny” chory po zabiegu operacyjnym to chory przytomny, rozintubowany, z wydolnym oddechem własnym i ustabilizowanym krążeniem. Taki chory powinien otrzymywać przez maskę nawilżony tlen oraz być mobilizowany do odkrztuszania wydzieliny z drzewa oskrzelowego i głębokiego oddychania.

    Obecnie rutynową praktyką pooperacyjnego monitorowania chorego jest rejestrowanie ekg, ciśnienia tętniczego krwi i wysycenia krwi włośniczkowej tlenem za pomocą pulsoksymetrii. Wraz z prostymi obserwacjami stanu klinicznego i badaniami laboratoryjnymi powinno to wystarczyć do wychwycenia nieprawidłowości w stanie chorego.

    We wczesnym okresie pooperacyjnym życie chorego zagrożone jest zaburzeniami oddechowymi i krążeniowymi, a ponadto zaburzeniami równowagi wodno-elektrolitowej, oziębieniem, nudnościami i wymiotami oraz bólem i krwawieniem pooperacyjnym.

    1. Monitorowanie układu oddechowego

    Obserwacja częstości i sposobu oddychania jest podstawową czynnością postępowania pooperacyjnego. Tachypnoe (liczba oddechów/min powyżej 30) jest najczęściej spowodowane niedotlenieniem bądź kwasicą, jak również bólem, zwłaszcza po operacji w obrębie jamy brzusznej. Depresja oddechowa (liczba oddechów/min poniżej 10) może zaś być wynikiem stosowania opioidów w zwalczaniu bólu pooperacyjnego bądź porażeniem mięśni oddechowych spowodowanym zbyt wysoką analgezją rdzeniową.

    Utlenowanie krwi włośniczkowej (SpO2) można w łatwy sposób zmierzyć za pomocą pulsoksymetru, który stanowi standardowe wyposażenie stanowiska pooperacyjnego. Prawidłowa wartość SpO2 wynosi 95-100%, ale w dużej mierze zależy też od wieku i stanu naczyń włosowatych. Należy również pamiętać o pewnych ograniczeniach, które mogą wpływać na wynik badania, jest to głównie oziębienie dystalnych części ciała oraz zrogowacenie naskórka i płytki paznokciowej opuszki palca [12].

    Prawidłowe wysycenie tlenem krwi włośniczkowej jest dowodem prawidłowej wentylacji płuc oraz prawidłowo funkcjonującego układu krążenia. Pamiętać należy, iż SpO2 niższe od 90% przy oddy-chaniu mieszaniną wzbogaconą w tlen jest oznaką niewydolności oddechowej.

    Niedotlenieniem zagrożeni są przede wszystkim chorzy po operacji w obrębie nadbrzusza i klatki piersiowej oraz chorzy z przewlekłą chorobą obturacyjną płuc i znaczną nadwagą. Tych chorych należy mobilizować do oddychania i odkrztuszania wydzieliny z drzewa oskrzelowego za pomocą fizykoterapiioddechowej,oczywiście po uprzednim podaniu leków przeciwbólowych.

    2. Monitorowanie układu krążenia

    Oceny czynności układu krążenia dokonuje się przy użyciu metod bezprzyrządowych i przyrządowych. Metodami bezprzyrządowymi ocenia się tętno, ucieplenie skóry, jej wilgotność i obecność obrzęków. Do rutynowych metod przyrządowych oceny układu krążenia należy monitorowanie ekg, ciśnienia tętniczego krwi oraz diurezy godzinowej, która w warunkach prawidłowych powinna wynosić 1 ml/kg cc,/godz. W wybranych przypadkach u chorych z kaniulacją żyły głównej górnej wskazany jest pomiar OCZ, którego wartość informuje o wypełnieniu łożyska naczyniowego.

    Elektrokardiogram pozwala na ocenę rytmu serca i jego zaburzeń oraz zaburzeń przewodzenia. Trudno jest jednak ocenić na przyłóżkowym monitorze niewielkie odchylenia w zapisie ekg, takie jak zaburzenia rytmu lub zmiany odcinka ST - wtedy dla rozwiania wąt-pliwości należy wykonać standardowe 12-odprowadzeniowe ekg.

    We wczesnym okresie pooperacyjnym bardzo częstymi powikłaniami są zaburzenia rytmu serca spowodowane zwłaszcza hipokaliemią, hipoksją i hiperkapnią. Są one szczególnie niebezpieczne u chorych z istniejącą już chorobą serca i nadciśnieniem tętniczym. Leczenie zaburzeń rytmu serca polega przede wszystkim na usunięciu przyczyny.

    Ciśnienie skurczowe krwi wynosi prawidłowo 120 mm Hg, a za wartość graniczną przyjmuje się 140 mm Hg. Prawidłowe ciśnienie rozkurczowe zaś wynosi 60-90 mm Hg. U chorych z długo trwającym nadciśnieniem tętniczym należy dążyć do utrzymania wartości ciśnienia skurczowego na poziomie 130-140 mm Hg, a ciśnienia rozkur-czowego na poziomie 90 mm Hg.

    Niedociśnienie, które należy do najczęstszych powikłań krążeniowych we wczesnym okresie pooperacyjnym, spowodowane jest niedoborem krwi krążącej. Objawia się spadkiem ciśnienia tętnicze-go krwi, tachykardią, niskim ośrodkowym ciśnieniem żylnym (poniżej 5 cm H2O), zmniejszeniem diurezy poniżej 1 ml/kg cc/godz.

    Nadciśnienie tętnicze jest dość częstym powikłaniem u chorych w okresie pooperacyjnym. Jego przyczynami są: ból, niedotlenienie, hiperkapnia, hiperwolemia spowodowana nadmiernym przetaczaniem płynów lub krwi oraz nadmiernie wypełniony pęcherz moczowy. Wzrost ciśnienia tętniczego występuje często również u chorych z wcześniej rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym. Postępowanie polega na zniesieniu bólu, wyrównaniu hipoksji i hiperkapni i opróżnieniu pęcherza moczowego oraz dożylnym zastosowaniu krótko działających środków hipotensyjnych, jak wlew dożylny nitrogliceryny lub ebrantil podawany dożylnie w dawkach frakcjonowanych po 12,5 mg.

    3. Monitorowanie i wykrywanie hipotermii

    Obniżenie temperatury występuje u większości znieczulanych i ope-rowanych chorych. Morris [13] wykazał, że największy spadek temperatury (o 1,3°C) pojawia się w pierwszej godzinie operacji przy temperaturze otoczenia wynoszącej 21°C lub wyższej. Carli [14] natomiast, że średnia temperatura centralna u dorosłych pacjentów po planowym zabiegu operacyjnym wynosi 35,2°C.

    Dług cieplny w hipotermii śródoperacyjnej powinien być szybko wyrównany w okresie pooperacyjnym przez własne mechanizmy termoregulacyjne chorego względnie poprzez ogrzewanie aktywne. Postępowanie to zależy oczywiście od stanu układu krążenia i układu oddechowego, warunków metabolicznych ustroju oraz stopnia hipotermii.

    Ogrzewanie bierne z tlenoterapią stosujemy u pacjentów zdrowych, o dużej pojemności cieplnej, przy prawidłowo ogrzewanej sali pooperacyjnej. Jeżeli powyższe sposoby są niewystarczające, pacjent jest w podeszłym wieku, obciążony chorobami układu krążenia, należy zastosować dodatkowe sposoby ogrzewania zapobiegające wystąpieniu dreszczy powodujących wzrost zużycia tlenu, a co za tym idzie hipoksję i kwasicę mleczanową oraz utratę ciepła drogą konwekcji. Należą do nich umieszczenie chorego w pomieszczeniu o temperaturze powyżej 24°C, zastosowanie podgrzewanego materaca, koca elektrycznego i podgrzewanie do temperatury ciała przetaczanych płynów. Najbardziej optymalny jest przyrost temperatury ciała o 0,5°C na godzinę.

    4. Zwalczanie pooperacyjnych nudności i wymiotów

    Pomimo iż pooperacyjne nudności i wymioty (PONW) należą do dość częstych powikłań pooperacyjnych (25%), zajmują daleką pozycję na tej liście, co przypuszczalnie wynika z ogólnego przekonania, iż nie stwarzają bezpośredniego zagrożenia dla życia chorego. Najnowsze badania dowodzą, iż podstawową rolę w wyzwalaniu odruchu wymiotnego odgrywają receptory serotoninergiczne 5-HT3 i dopaminergiczne D2, chociaż nie można wykluczyć również roli receptorów histaminowych H1 oraz receptorów cholinergicznych, zarówno muskarynowych, jak i nikotynowych, czego dowodzi przeciwwymiotne działanie promazyny, chlorpromazyny i difenhydraminy działających na oba typy receptorów.

    PONW są wywołane przez szereg czynników, do których należą bodźce pochodzące z błędnika, hipertensja i hipotensja, głodzenie przedoperacyjne, typ operacji i technika znieczulenia oraz wiele czynników chemicznych, w tym anestetyki dożylne i wziewne oraz opioidy i są one najsilniejsze w ciągu pierwszych 12 godzin po operacji [15].

    Wymioty w okresie pooperacyjnym stanowią nie tylko dyskomfort dla chorych, ale szybko prowadzą do odwodnienia, zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz kwasicy metabolicznej, szczególnie u dzieci i osób starszych, stwarzając tym samym ryzyko groźnych dla zdrowia i życia powikłań.

    Najgroźniejszymi z nich jest aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych u chorych nieprzytomnych i z zaburzeniami połykania, utrata ciała szklistego po zabiegach okulistycznych, wzrost ciśnienia śródczaszkowego po operacji neurochirurgicznej oraz rozejście się powłok brzusznych i krwawienie do gałki ocznej i ucha środkowego.

    Rutynowe podawanie leków przeciwwymiotnych w okresie przedoperacyjnym nie jest uzasadnione, bowiem u znacznej liczby operowanych chorych PONW nie występują. Zapobiegawcze ich podawanie ma uzasadnienie u chorych z obecnością czynników usposabiających, do których należą: wiek (częstość PONW spada wraz z wiekiem), płeć żeńska, wymioty po poprzednich zabiegach operacyjnych, otyłość, wymioty w okresie przedoperacyjnym, choroba lokomocyjna i migrenowe bóle głowy w wywiadzie.

    Spośród leków przeciwwymiotnych najszersze zastosowanie znalazł Zofran (ondansetron) podawany dożylnie w dawce 0,15 mg/kg c.c., Metoklopramid w dawce 2-3 mg/kg c.c., chloropromazyna w dawce 0,1 mg/kg c.c. oraz haloperidol w dawce 1-3 mg/kg c.c. Stosując leki przeciwwymiotne, należy jednak pamiętać, iż mogą one powodować objawy pozapiramidowe [16].

    5. Zwalczanie bólu pooperacyjnego

    Według International Association for the Study of Pain ból jest nieprzyjemnym doznaniem czuciowym i emocjonalnym, połączonym z rzeczywistym lub możliwym uszkodzeniem tkanek albo zgłaszanym w trakcie uszkodzenia. Ból jest uczuciem subiektywnym i jest przeżywany jako zjawisko somatyczne, dlatego nie może być uznawany wyłącznie za wrażenie czuciowe [17].
    Ból pooperacyjny oprócz tego, że wywołuje cierpienie chorego, może prowadzić bezpośrednio lub pośrednio do szeregu zaburzeń funkcji organizmu, co z kolei wpływa niekorzystnie na wyniki leczenia i poprawę stanu zdrowia.

      Ból pooperacyjny wykazuje dużą różnorodność i zależy od wielu czynników, takich jak:
    • rodzaj operacji
    • przygotowanie przedoperacyjne
    • rodzaj znieczulenia
    • cechy osobowościowe chorego
    • czynniki socjokulturowe
    • wiek i płeć
    • postawa personelu

    Lekarze i pielęgniarki mają często własne wyobrażenie na temat intensywności bólu pooperacyjnego, toteż dolegliwości chorego są często nieprawidłowo oceniane, zwłaszcza gdy chory nie domaga się wyraźnie leków przeciwbólowych. Zdarza się również, że chory otrzymuje je rzadko lub wcale z obawy przed przyzwyczajeniem albo ryzykiem wystąpienia depresji oddechowej. Sprawia to, że w więk-szości przypadków leczenie bólu pooperacyjnego jest niedostateczne [18].

    Ból ma wiele szkodliwych działań. Do dobrze znanych należą zabu-rzenia w funkcjonowaniu oddychania spowodowane zmniejszeniem czynnościowej pojemności zalegającej (FRC), spłycenie oddechu i gromadzenie się wydzieliny w drzewie oskrzelowym. W rezultacie może dojść do powstania niedodmy, zapalenia płuc i niedotlenienia.

    Zwiększenie napięcia układu współczulnego i aktywacja podwzgórza prowadzą do zwiększenia poziomu katecholamin oraz kortizolu, ACTH, ADH, glukagonu, aldosteronu, reniny i angiotensyny II, a także do zmniejszenia wydzielania insuliny i testosteronu. W rezultacie występuje zatrzymanie wody i sodu w organizmie, hiperglikemia, wzrost zawartości kwasów tłuszczowych, ciał ketonowych i mleczanów. Jeżeli sytuacja będzie się przedłużała, dojdzie do katabolicznej przemiany materii z ujemnym bilansem azotowym, co doprowadzi do upośledzonego gojenia. Innymi konsekwencjami nie leczonego bólu pooperacyjnego są tachykardia, hipertensja i zaburzenia rytmu serca, zwiększające ryzyko wystąpienia ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego i zawału serca, szczególnie u chorych obciążonych chorobami układu krążenia.

    Opóźnione bólem uruchomienie chorego po zabiegu operacyjnym zwiększa ponadto ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych, upośledza motorykę przewodu pokarmowego, zwiększając tendencję do nudności, wymiotów i zaparć oraz utrudnionego oddawania moczu.

    Leki przeciwbólowe stosowane w zwalczaniu bólu pooperacyjnego

    Skuteczność stosowanych leków przeciwbólowych w zwalczaniu bólu pooperacyjnego zależy głównie od typu operacji i jej rozległości oraz indywidualnego progu bólowego, który rośnie wraz z wiekiem.
    Powszechnie stosowanymi lekami przeciwbólowymi w okresie pooperacyjnym są opioidy, podawane domięśniowo lub dożylnie. Najskuteczniejsze działanie przeciwbólowe wykazuje morfina, lecz jest ona obarczona ryzykiem wystąpienia szeregu objawów niepożądanych, z których najniebezpieczniejszym jest depresja oddechowa. Umiejętne i indywidualne dobieranie dawek morfinynie grozi jednak pojawieniem się tego powikłania.

    Domięśniowo poleca się morfinęwdawkachfrakcjonowanych po 0,15-0,2 mg/ kg c.c., zaś dożylnie po 0,1 mg/kg c.c., podawanych co 6-8 godzin. Drugim co do częstości stosowania jest dolargan podawany domięśniowo w dawce 1 mg/kg c.c. co 3-4 godziny, zaś dożylnie w dawce 0,15-0,7 mg/kg c.c. Zaletami domięśniowego podawania opioidów jest prostota i względne bezpieczeństwo.

    Najbardziej optymalny dla chorego jest jednak wlew ciągły opioidu ze strzykawki automatycznej, pozwalający utrzymać stałe stężenie leku we krwi. Do tego celu najprzydatniejszy okazał się fentanyl podawany w dawce 0,15 mcg/kg/godz.
    Pamiętać jednak należy, że w czasie podawania opioidów w zwalczaniu bólu pooperacyjnego obowiązuje wnikliwa obserwacja chorego pod kątem stopnia przytomności i ewentualnej depresji oddechowej.

    Niesterydowe leki przeciwzapalne (NSAID) podawane parenteralnie stanowią dobre uzupełnienie opioidów. Czasami mogą być stosowane jako jedyny preparat przeciwbólowy, głównie po niezbyt rozległych operacjach. Nie należy ich jednak stosować u chorych z chorobą wrzodową, astmą oskrzelową lub niewydolnością krążenia w wywiadzie.

    W przypadku wykonywania operacji urologicznej w ciągłym znieczuleniu zewnątrzoponowym skuteczną metodą leczenia bólu pooperacyjnego jest zewnątrzoponowe podawanie bupiwakainy (0,125%, 0,25%, 0,5%), a najlepiej bupiwakainy z opioidem (morfina, fentanyl), z użyciem dawek frakcjonowanych obu analgetyków, bądź ich ciągłego wlewu za pomocą strzykawki automatycznej. Taki sposób leczenia bólu pooperacyjnego daje doskonałą kontrolę nad bólem pooperacyjnym, ale powinien odbywać się pod kontrolą anestezjologa [19, 20].

    6. Pooperacyjne leczenie płynami

    Oceny objętości łożyska naczyniowego dokonuje się za pomocą pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, częstości pracy serca, napięcia skóry i wilgotności błon śluzowych oraz ilości wydalanego moczu w ciągu godziny. Przy obecności kaniuli w żyle głównej górnej wskazany jest również pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego, będący w skojarzeniu z objawami klinicznymi wymiernikiem uzupełnienia łożyska naczyniowego.
    Do uzupełnienia objętości krwi krążącej w okresie pooperacyjnym w zależności od potrzeby stosowane są płyny elektrolitowe, płyny osoczozastępcze oraz krew i jej preparaty.

    Płyny elektrolitowe są izotoniczne w stosunku do osocza i służą jako środki z wyboru do rutynowego leczenia płynami w okresie pooperacyjnym oraz do zaspokajania podstawowego zapotrzebowania na płyny, które u dorosłych wynosi 1,5-2 ml/kg/godz. Są to roztwory pełnoelektrolitowe, fizjologicznyroztwórsolikuchennej,roztwór Ringera i mleczan Ringera. Pamiętać jednak należy, iż roztwory elektrolitowe stosuje się zastępczo tylko po utracie niewielkiej objętości krwi lub osocza [21].

    Roztwory bezelektrolitowe, np. roztwór glukozy, nie nadają się do wyrównywania objętości krwi krążącej, bowiem po zmetobolizowaniu poza wolną wodą nie zawierają one żadnych osmotycznie czynnych substancji. Podanie dużej ilości 5% roztworu glukozy prowadzi ponadto do hemodilucji (wzrasta objętość płynu zewnątrz- i śródkomórkowego, obniża się stężenie sodu we krwi).

    Hiperonkotyczne środki osoczozastępcze, czyli sztuczne koloidy o ciśnieniu koloidoosmotycznym wyższym od osocza, powodują napływ płynu z przestrzeni śródmiąższowej do naczyń i dlatego efekt objętościowy przewyższa podaną ilość roztworu [22]. Należą do nich: dekstrany, hydroksyetylowana skrobia - HAES, żelatyna (gelafundin, sterofundin). Dobowa dawka dekstranów wynosi 15 ml/kg, zaś hydroetylowanej skrobi 20 ml/kg. Pamiętać jednak należy, iż po przetoczeniu dobowej dawki dekstranu występuje skłonność do krwawień, która wzrasta u chorych z upośledzoną czynnością nerek z powodu wolniejszej eliminacji dekstranu. Nie ma swoistego środka przeciwdziałającego hamującemu wpływowi dekstranu na krzepnięcie krwi, toteż chorym z zaburzeniami krzepnięcia nie wolno przetaczać dekstranu. HAES podobnie jak dekstran powoduje „coating”, czyli zjawisko upośledzające adhezję płytek krwi. Jednak podawana w dużych dawkach (20 ml/kg/dobę) nie powoduje zaburzeń krzepnięcia z powodu rozcieńczenia czynników krzepnięcia.

    Objętość krwi krążącej można wyrównać za pomocą krystaloidów i/lub koloidów do dolnej wartości hematokrytu wynoszącej 25-30%, pod warunkiem, że reakcje organizmu nie są zaburzone. U chorych z niesprawnymi mechanizmami wyrównawczymi, z chorobą niedokrwienną serca oraz z POchP zalecane jest utrzymanie hematokrytu na wyższym poziomie w celu zapewnienia wystarczającej podaży tlenu do tkanek.

    dr hab. n. med. Anna Grabowska-Gaweł
    Zakład Pielęgniarstwa w Intensywnej Opiece Medycznej
    Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu
    kierownik zakładu: dr hab. n. med. Anna Grabowska-Gaweł

      Piśmiennictwo w internecie
    1. Bullock J., Boyle J., Wang M.B. : Fizjologia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2000.
    2. Her C., Lees D. : Preoperative predictors of the postoperative cardiac morbidity. Anesthesiology 1990; 73: 579 - 582.
    3. Zielonka T.M. : Epidemiologia chorób układu oddechowego - część I. Medycyna po Dyplomie 2005; 14 ( 1 ): 115 - 131.
    4. Ocioszyński M. : Wizyta przedoperacyjna i premedytacja. Med. Sci. Rev. 1992; 2: 25-31
    5. Necek S. : Wybór pomiędzy anestezją ogólną a analgezją przewodową. Anestezjologia Intensywna Terapia 1998; 30: 25 - 28.
    6. Rosławski A., Woźniewski M. : Fizjoterapia oddechowa. Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu, Wrocław 1999.
    7. Seymour d.G. : Ocena ryzyka przedoperacyjnego. Przegląd Nowości w Anestezjologii i Intensywnej Terapii 1994; 3: 61-65.
    8. Falick Y.S., Smiler B.G. : Is anticholinergic premedicatio nessesary ?. Anesthesiology 1975; 43: 472 - 475.
    9. Yeager M.P., Glass D.D., Neff R.K., Brinck - Johnsen T. : Epidural anesthesia and analgesia in high risk surgical patients. Anesthesiology 1987; 66: 729 - 736.
    10. Christopherson R., Beattie Ch., Frank S.M., Norris E,J., Meinert C.M. et al.: Perioperative morbidity in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vascular surgery. Anesthesiolody 1993; 79: 422 - 434.
    11. Baron J.F., Bertrand M., Barre E., Godet G., Mundler O. et al : Combined epidural and general anesthesia versus general anesthesia for abdominal aortic surgery. Anesthesiology 1991; 75: 611 - 618.
    12. Wukitsch M.W., Petterson M.T. : Pulse oximetry: Theory, technology and practice. J Clin Monit 1988; 4: 290 - 301.
    13. Morris R.H. : Operating room temperature and the anaesthetized paralyzed patient. Arch Surg 1971; 102; 95 - 97.
    14. Carli F., Aber V.R. : Thermogenesis after major elective surgical procedures. Br J Surg. 1987; 74: 1041 - 1045.
    15. Camu F., Lauvers M.H., Verbessem D.: Incidence and ethiology of postoperative nausea and vomiting. Eur. J. Anaesthiology 1992; 9, ( suppl. 6 ): 5 - 29.
    16. Carol N.U., Miedrkoff P., Cox F.M., Hirsch J.D. : Postoperative nausea and vomiting after discharge from outpatient Surgery Centres. Anesth. Analg. 1995; 80: 903 - 909.
    17. Bonica J.J. : The management of Pain , 2 ed. 1990, vol. 2. Lea and Febiger, Philadelphia, USA.
    18. Lavies N., Hart L., Rounsefell B., Runciman W. : Identification of patient, medical and nursing staff attitudes to postoperative analgesia : stage 1 of a longitudinal study of postoperative analgesia. Pain 1992; 48: 313 - 321.
    19. Gustaffson L.L., Schildt B., Jacobson K. : Adverse effects of extradural and intrathecal opiates : raport of a nationwide survey in Sweden. Br. J. Anaesth. 1982; 54: 479 - 486.
    20. Mankikian B., Mesaros M., Laurence E., Simmoneau P. : Epodural analgesia and respiratory dynamics. Anesthesiology 1988; 88: 770 - 783.
    21. Pestana C. : Fluids an electrolytes in the surgical patients. Williams and Wilkins, Baltimore 1979.
    22. Rackow E.C., Falk J.L., Fein I.A., et al. : Fluid resuscitation in circulatory shock: a comparison of the cardiorespiratory effects of albumin, hetastarch, and saline solution in patients with hypovolemic and septic shock. Crit. Care Med. 1983; 11: 839 - 851.



    komentarze

    Loche <jarrod.loche4@outlook.com> środa, 13 lutego 2019, godzina 0648
    Hi, it's Jarrod here! I'm reaching out because I want to suggest on the great work on the septic content on przeglad-urologiczny.pl. Things are getting a bit slow... and Google just updated their algorithm again, you know how that'll negatively impact your greatest traffic source, if there isn't a consistent flow of fresh articles! You see, most websites get majority of their organic traffic from their blogs, and I feel that you could use a little help, since you are not blogging weekly yet. Writing takes a lot of time and energy, and we have just the team from USA/Canada to come up with great content you need. You can have a brand new blog to post on przeglad-urologiczny.pl starting at $10 in as little as 5 days! Check out our work and reviews from past clients here: https://goo.gl/KGRAi4 You're always covered by the unbeatable 60-Day Money Back Guarantee! Thank you for your time, Have a great day. Jarrod You are receiving this message because the contact form at przeglad-urologiczny.pl is open to the public. Thank you.