Przegląd Urologiczny 2009/2 (54) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2009/2 (54) > Powikłania operacji wysiłkowego nietrzymania...

Powikłania operacji wysiłkowego nietrzymania moczu z użyciem taśmy

Opracowano na podstawie: Managing complications after midurethral sling for stress urinary incontinence E. Costantini, M. Lazzeri, M. Porena EAU-EBU Update Series 2007; 5: 232-240

Od czasu opisania przez Ulmstena i Petrosa w 1995 roku zabiegu zastosowanego w wysiłkowym nietrzymaniu moczu (WNM) u kobiet polegającego na beznapięciowym założeniu taśmy pod środkowy odcinek cewki moczowej (Tension-free Vaginal Tape - TVT) opisano wiele innych technik i typów materiałów. Bezpieczeństwo i skuteczność TVT oraz nowszej metody TOT (Trans-Obturator Tape - TOT) zostały dokładnie ocenione, ale tylko w kilku pracach opisano częstość i liczbę powikłań, a także sposób postępowania po ich rozpoznaniu.

Olsen i wsp. oszacowali, że 11% kobiet poddanych zostanie w ciągu życia jednej operacji z powodu zaburzeń statyki narządu rodnego lub nietrzymania moczu. Spośród kobiet poddanych takiej operacji prawie 30% będzie wymagało reoperacji. Ryzyko kolejnych operacji z powodu niepowodzenia lub powikłań jest tym większe, im więcej przebytych uprzednio operacji.

Definicja WNM

International Continence Society (ICS) definiuje WNM jako bezwiedne, mimowolne gubienie moczu przy wysiłku, ćwiczeniach, ki-chaniu lub kaszlu, a mieszane nietrzymanie moczu jako bezwiedne gubienie moczu podczas wymienionych wyżej czynności oraz w cza-sie parć naglących (nagła, trudna do powstrzymania chęć oddania moczu).

Częstość występowania różnych typów nietrzymania moczu

Epidemiologia WNM

Częstość występowania nietrzymania moczu sięga od 2 do 55% w zależności od definicji,typu,sposobuzbieraniadanych,miejscabadania. W ogólnej populacji kobiet częstość występowania waha się od 10 do 40%, natomiast w populacji kobiet starszych sięga powyżej 50% (tab. 1).

Patofizjologia

Mechanizm trzymania moczu u kobiet nie jest całkowicie poznany. Prawidłowe trzymanie moczu u kobiet jest efektem współdziałania pęcherza, cewki moczowej, mięśni miednicy mniejszej i struktur łącz-notkankowych. Cewka moczowa jest przewodem długości 3-4 cm, przez który wypływa mocz podczas mikcji i utrzymującym ciśnienie zapobiegające wypływowi moczu podczas fazy napełniania lub podczas wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej np. podczas kaszlu czy wysiłku fizycznego.Tedwiefunkcjeznajdująsiępodkontroląośrodkowego układu nerwowego oraz układów obwodowych: auto-nomicznego (współczulnego i przywspółczulnego) i somatycznego. Mięśnie i więzadła miednicy uczestniczą w trzymaniu moczu. Dźwigacz odbytu kurcząc się, pociąga pochwę do przodu, w kierun-ku spojenia łonowego, powodując jej uciśnięcie. W swojej „teorii integralnej” Petros i Ulmstein postawili hipotezę, że zarówno wysiłkowe nietrzymanie moczu, jak i nietrzymanie moczu z parć naglących wynikają ze zwiotczenia pochwy, co może być spowodowane defektem ścian pochwy lub zaburzeniem funkcji więzadeł, mięśni i tkanki łącznej podtrzymujących jej strukturę.

WNM rozpoznaje się wtedy, gdy podczas nagłego wzrostu ciśnienia śródbrzusznego ciśnienie śródpęcherzowe przewyższa ciśnienie pa-nujące w cewce. Wyciek moczu może być skutkiem utraty tylnego podparcia szyi pęcherza moczowego lub niewydolnością warstwy mięśniowej cewki moczowej (intrinsic sphincter), co powoduje obniżenie napięcia mięśniowego w spoczynku (cewka niskociśnieniowa). U większości pacjentek można rozpoznać współistnienie obu patologii.

Częstość występowania różnych typów nietrzymania moczu
Objawy wczesnych i późnych powikłań
Etiologia powikłań implantacji taśm

Powikłania

Taśmy wszczepiane pod środkowy odcinek cewki moczowej stały się popularne nie tylko z powodu wysokiego odsetka skuteczności, ale także małej liczby powikłań (tab. 2, 3, 4).

Czas wystąpienia powikłań
Hammad i wsp. podają, że 35% erozji pochwy było bezobjawowych i rozpoznawano je podczas rutynowej kontroli. Spośród 90 kobiet, u których założono polipropylenową taśmę, u 3 rozwinęła się erozja pochwy, ale tylko 1 miała objawy w postaci bólu, dyskomfortu podczas stosunku płciowego oraz wydzieliny z pochwy. Dwie trzecie wszystkich erozji jest rozpoznawanych w pierwszych 3 miesiącach po zabiegu.

Współistniejące choroby ogólnoustrojowe
Cukrzyca i choroby naczyniowe powodują 2-krotny wzrost ryzyka dużych (ale nie małych) powikłań (sepsa, zapalenie płuc, incydenty zakrzepowo-zatorowe, zawał mięśnia sercowego). Otyłość (BMI>= 35 kg/m2) może powodować wzrost stopnia trudności operacji i liczby powikłań. U 43 otyłych pacjentek i 35 szczupłych kobiet leczonych metodą TVT Lovatsis i wsp. nie zaobserwowali, aby otyłość zwiększyła częstość powikłań miejscowych. Natomiast Skriapas i wsp. stwierdzili u pacjentek otyłych częściej takie powikłania, jak zakrzepica żył głębokich, arytmia, zapalenie płuc. Radioterapia w obrębie miednicy mniejszej w wywiadzie zwiększa ryzyko powikłań.

Charakterystyka materiałów stosowanych w produkcji taśm
Klasyfikacja taśm ze względu na rozmiar porów

Krwawienie
Na podstawie danych międzynarodowego badania obejmującego 5578 kobiet, u których założono TVT stwierdzono, że w 2,7% wystąpiło krwawienie, z czego 45 pacjentek wymagało ponownej interwencji chirurgicznej. USG nadłonowe wykonane u 31 bezobjawowych pacjentek po TVT uwidoczniło krwiak > 5 cm w 16% przypadków.

TVT a TVT-O
Laurikain i wsp. stwierdzili, że pacjentki, u których zakładano TVT-O, były dłużej hospitalizowane, wymagały większych dawek leków prze-ciwbólowych i miały znacznie więcej powikłań niż pacjentki po TVT, przy czym w większości były to powikłania lekkie. Zullo i wsp. stwierdzili, że śródoperacyjne powikłania były istotnie bardziej poważne po zabiegach nadłonowych (5% i 27% odpowiednio dla TVT-O i TVT; p>0,04); zabiegi TVT-O trwały krócej i miały niższy odsetek śródoperacyjnych powikłań. W przypadku TVT są to przede wszystkim objawy przeszkodowe, których odsetek wynosi od 17 do 50%.

Parcia naglące de novo
Innym powikłaniem związanym z implantacją taśm jest wywołanie objawów podrażnieniowych, w tym parć naglących. W jednej z analiz stwierdzono, że po TOT parcia naglące i nietrzymanie moczu z parć pojawiają się rzadziej niż po zabiegach nadłonowych, a zarazem większa jest szansa na wyleczenie nietrzymania moczu z parć wystę-pującego przed zabiegiem. Nasilenie nietrzymania z parć stwierdza się u 6% pacjentek po implantacji TOT i u 14-16% po TVT. Hipoteza, że lokalizacja taśmy bliżej szyi pęcherza koreluje z większym ryzykiem wystąpienia zaburzeń oddawania moczu i powikłaniami nie została potwierdzona. Zaburzenia mikcji częściej występują, gdy taśma jest za mocno podciągnięta.

Materiał taśm
Materiał, z jakiego wykonane są taśmy, ma decydujące znaczenie w genezie powikłań (tab. 5, 6).

Syntetyczne, niewchłanialne materiały częściej powodują erozje, zakażenia i przetoki. Częstość erozji cewki moczowej może być 10-krotnie większa po użyciu syntetycznych materiałów niż w przy-padku taśm organicznych. Uważa się, że materiały plecione powodują więcej powikłań niż materiały monofilamentowe.Taśmymikroporowe multifilamentowesąelastyczneidająsięłatwodostosować,co zmniejsza ryzyko wystąpienia przeszkody. Materiały z polipropylenu dają mniej powikłań (0-5%) niż politetrafluoroetylenowe(Gore-Tex), poliestrowe (Dacron) lub silikonowe (4-30%). Efekt terapeutyczny taśm polipropylenowych w przywracaniu trzymania moczu zależy od ich biochemicznych właściwości przed implantacją i po implantacji. Powikłania takie jak erozja i zakażenia, które zależą od miejscowej reakcji zapalnej, odzwierciedlają ich „biokompatybilność” (tab. 7).

Leczenie powikłań

Erozja siatki, jedno z najczęstszych powikłań, może być leczona w sposób zachowawczy lub zabiegowy, w zależności od położenia i rozległości erozji, rodzaju materiału siatki oraz klinicznego stanu pacjentki.

Biokompatybilność siatek polipropylenowych

Terapia estrogenowa w małych erozjach pochwy może spowodować wyleczenie lub przygotować pochwę do zabiegu operacyjnego. Zakres leczenia chirurgicznego obejmuje od częściowego wycięcia uwidocznionej siatki po całkowite usunięcie taśmy i wykonanie operacji rekonstrukcyjnej z zastosowaniem płata Martiusa. Według niektórych autorów erozje powinny być leczone przez całkowite usunięcie siatki bez względu na miejsce erozji, jej szerokość i stan okolicznych tkanek.

Erozja pochwy w przypadku użycia takich materiałów jak poliester i silikon również powinna być leczona radykalnie, gdyż pokrycie nabłonkiem tych materiałów jest mało prawdopodobne. W przypadku erozji ograniczonej do pochwy leczenie zachowawcze polegające na obserwacji może być skuteczne, gdy taśma wykonana była z autologicznego materiału, allograftu lub luźno utkanego materiału polipropylenowego (materiały te ulegają przerośnięciu tkankami, co powoduje wygojenie). Kobashi i wsp. uważają, że gdy nabłonek pochwy otacza siatkę, ale niecałkowicie w nią wrósł, powinna być prowadzona dalsza obserwacja, a nie usuwanie taśmy. Uwidocznienie około 1 cm siatki powinno pokryć się nabłonkiem w ciągu 6 tygodni; większa powierzchnia może pokryć się nabłonkiem po dłuższym okresie obserwacji. Podsumowując, gdy erozja dotyczy pochwy i jest = < 1 cm, powinno się zachować taśmę. Jeżeli w ciągu 3 miesięcy od operacji brak ewidentnych oznak wrastania tkanek, usunięcie taśmy powinno być brane pod uwagę. Przedłużone gojenie się rany pochwy (szczególnie w przypadku otyłości, cukrzycy lub zaburzeń odporności), które może być skutkiem przewlekłego stanu zapalnego tkanek wokół taśmy, jest wskazaniem do wycięcia podcewkowej części taśmy. Taśma zawsze powinna zostać usunięta w przypadku erozji dolnych dróg moczowych.

Erozja pęcherza moczowego, która pojawia się w kilka tygodni po zabiegu, jest wynikiem podśluzówkowego przeprowadzenia taśmy i musi być ona usunięta. Szybkie usunięcie źle przeprowadzonej taśmy skutkuje powstaniem mniejszej blizny, zmniejsza ilość zakażeń i ułatwia jej usunięcie. W skomplikowanych przypadkach, takich jak współistnienie kamicy, krwawienie, nawrotowe zakażenia, zalecany jest nadłonowy dostęp w celu uwidocznienia wewnątrzpęcherzowej części taśmy.

W przypadku wystąpienia parć naglących po zabiegu należy wykluczyć lub usunąć typowe przyczyny częstomoczu, takie jak erozja cewki moczowej, wewnątrzpęcherzowe położenie taśmy, zaleganie urologiimoczu po mikcji lub nawrotowe zakażenie dróg moczowych. Jeżeli częstomocz utrzymuje się nadal, doustne leki antymuskarynowe są lekami pierwszego rzutu. Jeżeli te leki nie pomagają, mogą być przedstawione inne możliwości leczenia (wlewki dopęcherzowe, iniekcje z toksyny botulinowej do wypieracza, krzyżowa neuromodulacja.

Przeszkoda podpęcherzowa. Zatrzymanie moczu występujące wkrótce po zabiegu, leczone zwykle czasowym utrzymywaniem cewnika w pęcherzu, ma tendencję do ustępowania w ciągu 12 tygodniu u większości pacjentek. Jeżeli zatrzymanie moczu lub przeszkoda podpęcherzowa z dużą objętością moczu zalegającego po mikcji występuje dłużej niż 12 tygodni i jej przyczyną jest nadmiernie napięta taśma, można wykonać przezpochwowe przecięcie taśmy. Opisano również metodę poluzowania taśmy bez jej przecinania. Niewiele pacjentek (0,6% z 9040) wymaga nacięcia taśmy z powodu przetrwałego zalegania moczu. WNM nawracające po uwolnieniu taśmy pozostaje tematem otwartym i obecnie nie ma zgodności co do optymalnego terminu uwolnienia taśmy.

Przebicie pęcherza moczowego jest powikłaniem śródoperacyjnym, które jest opisywane jako typowe po TVT. Perforacja pęcherza zwykle nie wymaga żadnej dalszej terapii z wyjątkiem utrzymywania cewnika przez 2-4 dni.

Konieczność chirurgicznej ewakuacji krwiaka z przestrzeni Retziusa jest sytuacją rzadką. Krwawienie zwykle dotyczy żył dna miednicy lub naczyń nabrzusznych, a decyzja o ewakuacji zależy od ogólnego stanu klinicznego pacjentki. Powikłania, które wymagają nagłej interwencji chirurgicznej, takie jak perforacja jelita cienkiego, uszkodzenie żyły biodrowej zewnętrznej czy nerwu zasłonowego, występują rzadko; należy jednak pamiętać, że mogą wystąpić. Inne powikłania, a mianowicie ropnie okolicy zasłonowej, ropnie krocza, martwica powięzi, wymagają terapii antybiotykowej i ewentualnie drenażu chirurgicznego.

Oprac. lek. med. Patryk Gmerek
Oddział Urologii, ZOZ MSWiA w Poznaniu
ordynator: dr n. med. Tomasz Stachowski