| ||||||||
Powikłania operacji wysiłkowego nietrzymania moczu z użyciem taśmyOpracowano na podstawie: Managing complications after midurethral sling for stress urinary incontinence E. Costantini, M. Lazzeri, M. Porena EAU-EBU Update Series 2007; 5: 232-240 Od czasu opisania przez Ulmstena i Petrosa w 1995 roku zabiegu zastosowanego w wysiłkowym nietrzymaniu moczu (WNM) u kobiet polegającego na beznapięciowym założeniu taśmy pod środkowy odcinek cewki moczowej (Tension-free Vaginal Tape - TVT) opisano wiele innych technik i typów materiałów. Bezpieczeństwo i skuteczność TVT oraz nowszej metody TOT (Trans-Obturator Tape - TOT) zostały dokładnie ocenione, ale tylko w kilku pracach opisano częstość i liczbę powikłań, a także sposób postępowania po ich rozpoznaniu. Olsen i wsp. oszacowali, że 11% kobiet poddanych zostanie w ciągu życia jednej operacji z powodu zaburzeń statyki narządu rodnego lub nietrzymania moczu. Spośród kobiet poddanych takiej operacji prawie 30% będzie wymagało reoperacji. Ryzyko kolejnych operacji z powodu niepowodzenia lub powikłań jest tym większe, im więcej przebytych uprzednio operacji. Definicja WNM International Continence Society (ICS) definiuje WNM jako bezwiedne, mimowolne gubienie moczu przy wysiłku, ćwiczeniach, ki-chaniu lub kaszlu, a mieszane nietrzymanie moczu jako bezwiedne gubienie moczu podczas wymienionych wyżej czynności oraz w cza-sie parć naglących (nagła, trudna do powstrzymania chęć oddania moczu).
Częstość występowania różnych typów nietrzymania moczu
Epidemiologia WNM Częstość występowania nietrzymania moczu sięga od 2 do 55% w zależności od definicji,typu,sposobuzbieraniadanych,miejscabadania. W ogólnej populacji kobiet częstość występowania waha się od 10 do 40%, natomiast w populacji kobiet starszych sięga powyżej 50% (tab. 1). Patofizjologia Mechanizm trzymania moczu u kobiet nie jest całkowicie poznany. Prawidłowe trzymanie moczu u kobiet jest efektem współdziałania pęcherza, cewki moczowej, mięśni miednicy mniejszej i struktur łącz-notkankowych. Cewka moczowa jest przewodem długości 3-4 cm, przez który wypływa mocz podczas mikcji i utrzymującym ciśnienie zapobiegające wypływowi moczu podczas fazy napełniania lub podczas wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej np. podczas kaszlu czy wysiłku fizycznego.Tedwiefunkcjeznajdująsiępodkontroląośrodkowego układu nerwowego oraz układów obwodowych: auto-nomicznego (współczulnego i przywspółczulnego) i somatycznego. Mięśnie i więzadła miednicy uczestniczą w trzymaniu moczu. Dźwigacz odbytu kurcząc się, pociąga pochwę do przodu, w kierun-ku spojenia łonowego, powodując jej uciśnięcie. W swojej „teorii integralnej” Petros i Ulmstein postawili hipotezę, że zarówno wysiłkowe nietrzymanie moczu, jak i nietrzymanie moczu z parć naglących wynikają ze zwiotczenia pochwy, co może być spowodowane defektem ścian pochwy lub zaburzeniem funkcji więzadeł, mięśni i tkanki łącznej podtrzymujących jej strukturę. WNM rozpoznaje się wtedy, gdy podczas nagłego wzrostu ciśnienia śródbrzusznego ciśnienie śródpęcherzowe przewyższa ciśnienie pa-nujące w cewce. Wyciek moczu może być skutkiem utraty tylnego podparcia szyi pęcherza moczowego lub niewydolnością warstwy mięśniowej cewki moczowej (intrinsic sphincter), co powoduje obniżenie napięcia mięśniowego w spoczynku (cewka niskociśnieniowa). U większości pacjentek można rozpoznać współistnienie obu patologii.
Częstość występowania różnych typów nietrzymania moczu
Objawy wczesnych i późnych powikłań
Etiologia powikłań implantacji taśm
Powikłania Taśmy wszczepiane pod środkowy odcinek cewki moczowej stały się popularne nie tylko z powodu wysokiego odsetka skuteczności, ale także małej liczby powikłań (tab. 2, 3, 4). Czas wystąpienia powikłań Współistniejące choroby ogólnoustrojowe
Charakterystyka materiałów stosowanych w produkcji taśm
Klasyfikacja taśm ze względu na rozmiar porów
Krwawienie TVT a TVT-O Parcia naglące de novo Materiał taśm Syntetyczne, niewchłanialne materiały częściej powodują erozje, zakażenia i przetoki. Częstość erozji cewki moczowej może być 10-krotnie większa po użyciu syntetycznych materiałów niż w przy-padku taśm organicznych. Uważa się, że materiały plecione powodują więcej powikłań niż materiały monofilamentowe.Taśmymikroporowe multifilamentowesąelastyczneidająsięłatwodostosować,co zmniejsza ryzyko wystąpienia przeszkody. Materiały z polipropylenu dają mniej powikłań (0-5%) niż politetrafluoroetylenowe(Gore-Tex), poliestrowe (Dacron) lub silikonowe (4-30%). Efekt terapeutyczny taśm polipropylenowych w przywracaniu trzymania moczu zależy od ich biochemicznych właściwości przed implantacją i po implantacji. Powikłania takie jak erozja i zakażenia, które zależą od miejscowej reakcji zapalnej, odzwierciedlają ich „biokompatybilność” (tab. 7). Leczenie powikłań Erozja siatki, jedno z najczęstszych powikłań, może być leczona w sposób zachowawczy lub zabiegowy, w zależności od położenia i rozległości erozji, rodzaju materiału siatki oraz klinicznego stanu pacjentki.
Biokompatybilność siatek polipropylenowych
Terapia estrogenowa w małych erozjach pochwy może spowodować wyleczenie lub przygotować pochwę do zabiegu operacyjnego. Zakres leczenia chirurgicznego obejmuje od częściowego wycięcia uwidocznionej siatki po całkowite usunięcie taśmy i wykonanie operacji rekonstrukcyjnej z zastosowaniem płata Martiusa. Według niektórych autorów erozje powinny być leczone przez całkowite usunięcie siatki bez względu na miejsce erozji, jej szerokość i stan okolicznych tkanek. Erozja pochwy w przypadku użycia takich materiałów jak poliester i silikon również powinna być leczona radykalnie, gdyż pokrycie nabłonkiem tych materiałów jest mało prawdopodobne. W przypadku erozji ograniczonej do pochwy leczenie zachowawcze polegające na obserwacji może być skuteczne, gdy taśma wykonana była z autologicznego materiału, allograftu lub luźno utkanego materiału polipropylenowego (materiały te ulegają przerośnięciu tkankami, co powoduje wygojenie). Kobashi i wsp. uważają, że gdy nabłonek pochwy otacza siatkę, ale niecałkowicie w nią wrósł, powinna być prowadzona dalsza obserwacja, a nie usuwanie taśmy. Uwidocznienie około 1 cm siatki powinno pokryć się nabłonkiem w ciągu 6 tygodni; większa powierzchnia może pokryć się nabłonkiem po dłuższym okresie obserwacji. Podsumowując, gdy erozja dotyczy pochwy i jest = < 1 cm, powinno się zachować taśmę. Jeżeli w ciągu 3 miesięcy od operacji brak ewidentnych oznak wrastania tkanek, usunięcie taśmy powinno być brane pod uwagę. Przedłużone gojenie się rany pochwy (szczególnie w przypadku otyłości, cukrzycy lub zaburzeń odporności), które może być skutkiem przewlekłego stanu zapalnego tkanek wokół taśmy, jest wskazaniem do wycięcia podcewkowej części taśmy. Taśma zawsze powinna zostać usunięta w przypadku erozji dolnych dróg moczowych. Erozja pęcherza moczowego, która pojawia się w kilka tygodni po zabiegu, jest wynikiem podśluzówkowego przeprowadzenia taśmy i musi być ona usunięta. Szybkie usunięcie źle przeprowadzonej taśmy skutkuje powstaniem mniejszej blizny, zmniejsza ilość zakażeń i ułatwia jej usunięcie. W skomplikowanych przypadkach, takich jak współistnienie kamicy, krwawienie, nawrotowe zakażenia, zalecany jest nadłonowy dostęp w celu uwidocznienia wewnątrzpęcherzowej części taśmy. W przypadku wystąpienia parć naglących po zabiegu należy wykluczyć lub usunąć typowe przyczyny częstomoczu, takie jak erozja cewki moczowej, wewnątrzpęcherzowe położenie taśmy, zaleganie urologiimoczu po mikcji lub nawrotowe zakażenie dróg moczowych. Jeżeli częstomocz utrzymuje się nadal, doustne leki antymuskarynowe są lekami pierwszego rzutu. Jeżeli te leki nie pomagają, mogą być przedstawione inne możliwości leczenia (wlewki dopęcherzowe, iniekcje z toksyny botulinowej do wypieracza, krzyżowa neuromodulacja. Przeszkoda podpęcherzowa. Zatrzymanie moczu występujące wkrótce po zabiegu, leczone zwykle czasowym utrzymywaniem cewnika w pęcherzu, ma tendencję do ustępowania w ciągu 12 tygodniu u większości pacjentek. Jeżeli zatrzymanie moczu lub przeszkoda podpęcherzowa z dużą objętością moczu zalegającego po mikcji występuje dłużej niż 12 tygodni i jej przyczyną jest nadmiernie napięta taśma, można wykonać przezpochwowe przecięcie taśmy. Opisano również metodę poluzowania taśmy bez jej przecinania. Niewiele pacjentek (0,6% z 9040) wymaga nacięcia taśmy z powodu przetrwałego zalegania moczu. WNM nawracające po uwolnieniu taśmy pozostaje tematem otwartym i obecnie nie ma zgodności co do optymalnego terminu uwolnienia taśmy. Przebicie pęcherza moczowego jest powikłaniem śródoperacyjnym, które jest opisywane jako typowe po TVT. Perforacja pęcherza zwykle nie wymaga żadnej dalszej terapii z wyjątkiem utrzymywania cewnika przez 2-4 dni. Konieczność chirurgicznej ewakuacji krwiaka z przestrzeni Retziusa jest sytuacją rzadką. Krwawienie zwykle dotyczy żył dna miednicy lub naczyń nabrzusznych, a decyzja o ewakuacji zależy od ogólnego stanu klinicznego pacjentki. Powikłania, które wymagają nagłej interwencji chirurgicznej, takie jak perforacja jelita cienkiego, uszkodzenie żyły biodrowej zewnętrznej czy nerwu zasłonowego, występują rzadko; należy jednak pamiętać, że mogą wystąpić. Inne powikłania, a mianowicie ropnie okolicy zasłonowej, ropnie krocza, martwica powięzi, wymagają terapii antybiotykowej i ewentualnie drenażu chirurgicznego. Oprac. lek. med. Patryk Gmerek |