Przegląd Urologiczny 2009/2 (54) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2009/2 (54) > Litotrypsja pozaustrojowa (ESWL) a...

Litotrypsja pozaustrojowa (ESWL) a ureteroskopia (URSL) w leczeniu kamicy dolnego odcinka moczowodu

Streszczenie rozprawy doktorskiej
Promotor: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Wolskilog

Wstęp

Kamicą moczową nazywamy tworzenie złogów w drogach wyprowadzających mocz. Patogeneza powstawania złogów nerkowych nie jest do końca wyjaśniona. Schorzenie dotyczy 5-10% populacji Europy i Ameryki Północnej. W regionach zamieszkanych przez rasę czarną i białą jest częstsza u białych. Częstość tworzenia złogów jest większa u mężczyzn niż u kobiet w stosunku 3:1. Choroba najczęściej jest stwierdzana pomiędzy 3. a 5. dekadą życia. Roczna częstość występowania kamicy w Europie to 1500-2000 przypadków na 1 mln osób, z czego 25% chorych wymaga aktywnego usunięcia kamienia.

U osób, u których wystąpił epizod kolki nerkowej, prawdopodobieństwo kolejnego ataku bólowego wynosi 15% w ciągu 3 lat i 30-50% w następnych 5 latach.

Kamica moczowa jest chorobą wieloletnią, średni czas dzielący kolejne napady kolkowe to 9 lat. W ostatnich latach zmienił się obraz pacjentów z kamicą układu moczowego. Częściej zgłaszają się pacjenci z przypadkowo stwierdzonymi kamieniami podczas wykonanych badań ultrasonograficznych brzucha i ze złogami w moczowodzie po zabiegach ESWL.

Cel pracy

    Celem pracy jest:
  • Porównanie skuteczności litotrypsji metodą ESWL i URS w leczeniu kamicy dolnego odcinka moczowodu,
  • Wyodrębnienie grup chorych, którzy odniosą największą korzyść stosując jedną z metod,
  • Ocena skuteczności obu metod w zależności od wielkości kamienia, zastoju moczu w układzie kielichowo-miedniczkowym, indeksu masy ciała, położenia złogu,
  • Porównanie kosztów obu metod.

Materiał i metoda

Ocenie poddano 170 chorych leczonych z powodu kamicy dolnego moczowodu metodą ESWL w Ośrodku Litotrypsji NSZOZ „Urolog” w Zielonej Górze (grupa I) i 158 chorych leczonych metodą URS w Oddziale Urologii Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze (grupa II). Zabiegi wykonano w okresie 1.01.2004-30.12.2005. Rozpoznanie kamicy ustalano po wykonaniu: USG nerek, urografii,RTG brzucha na leżąco. Wszyscy pacjenci przed zabiegiem mieli wykonane badania podstawowe krwi i moczu z oceną laboratoryjną moczu. W przypadku ostrego zakażenia z gorączką nie wykonywano zabiegów usuwania kamienia, lecz wytwarzano przetokę nerkową.

Do obu metod leczenia kwalifikowanochorychzezłogaminierokującymi samoistnego wydalenia z moczem, tj. o największym wymiarze powyżej 5 mm i pacjentów z powtarzającymi się napadami kolek nerkowych i kamieniami mniejszymi niż 5 mm, które nie mogły być spontanicznie wydalone. Przeprowadzono analizę bezpośrednią i odległą skuteczności obu metod w zależności od parametrów - wielkości kamienia, czasu przebywania złogu w moczowodzie, zastoju moczu, BMI, położenia złogu. W grupie chorych leczonych metodą ESWL (grupa I) rozkład wielkości złogów był następujący: złogi wielkości poniżej 5 mm - 11 chorych, złogi 5-7 mm - 55 cho-rych, złogi 8-10 mm - 79 chorych, złogi powyżej 10 mm - 15 chorych, droga kamicza - 10 chorych. W grupie II (URS) rozkład wielkości złogów był następujący - złogi poniżej 5 mm - 1 chory, złogi 5-7 mm - 80 chorych, złogi 8-10 mm - 56 chorych, złogi powyżej 10 mm - 18 chorych, droga kamicza - 3 chorych.

Średni czas przebywania złogu w moczowodzie w grupie I wyniósł 24,06 dnia, a w grupie II - 50,6 dni. Indeks masy ciała w grupie I wyniósł 25,71, a w grupie II - 24,65. Przeprowadzono 235 zabiegów ESWL u 170 chorych (1,38 zabiegu na 1 pacjenta) i 170 zabiegów u 158 chorych (1,075 zabiegu u 1 pacjenta). Zabiegi ESWL wykonywano aparatem elektrohydraulicznym Econolith 2000 z rentgenowskim systemem obrazowania. Zabiegi URS wykonano za pomocą ureteroskopów Wolf o rozmiarze 9F i długości 31 cm. Po zabiegu pozostawiano najczęściej cewnik moczowodowy w nerce na 1 dobę. Oceniono skuteczność bezpośrednią i odległą (3 miesiące po leczeniu). Wykonywano USG i RTG układu moczowego. Oceniono skuteczność leczenia jako: wynik bardzo dobry (brak złogu, brak powikłań), dobry (niewielki złóg resztkowy < 3 mm, bez zastoju i bez bólów), dostateczny (złóg pozostał, bez dolegliwości, bez zastoju), zły (złóg pozostał i powikłania wczesne lub późne).

Aparat ESWL Econolih 2000

Wyniki

W grupie chorych leczonych metodą ESWL (grupa I) stwierdzono: 120 (70,6%) wyników bardzo dobrych, 4 (2,4%) dobre, 7 (4,1%) dostatecznych, 39 (22,9%) złych. W grupie II (leczonych URS) stwierdzono: 115 (72,8%) wyników bardzo dobrych, 18 (11,4%) dobrych, 14 (8,9%) dostatecznych, 11 (7%) złych.

Stwierdzono, że częstość występowania przypadków dobrych jest istotnie statystycznie większa w grupie II niż grupie I, natomiast częstość występowania efektów złych jest istotnie większa w grupie I niż II. Stwierdzono, że u chorych z grupy I średni czas przebywania złogów w moczowodzie oraz średni wymiar kamieni są statystycznie znamiennie większe w podgrupie ze złym efektem leczenia. Ustalono, że średni wymiar kamieni w grupie II jest większy w podgrupie z wynikami złymi, natomiast nie stwierdzono wpływu czasu przebywania złogu w moczowodzie na efekt URSL. Wpływu parametru BMI na efekt leczenia w grupie I i II nie stwierdzono.

W grupie I stwierdzono, że częstość występowania przypadków 1 i 2 parametru „położenie” jest istotnie większa w podgrupie z wyni-kami bardzo dobrymi, natomiast częstość występowania przypadków 3 jest większa w podgrupie wyników złych.

Schemat powstawania fali uderzeniowej w źródle elektrohydraulicznym

Oceniając wpływ zastoju na efekt ESWL stwierdzono, że częstość procentowa przypadków ze stopniem zastoju „+++” jest większa w grupie z wynikami złymi. W grupie II procent przypadków z zastojem „+” jest większy w podgrupie wyników bardzo dobrych. Stwierdzono, że częstość wykonanych pojedynczych zabiegów w podgrupie, gdzie efekt leczenia ESWL był bardzo dobry, jest większa niż w podgrupie ze złym wynikiem leczenia.

Częstość występowania wyników bardzo dobrych u leczonych ESWL jest istotnie większa w przypadku kamieni małych wielkości (5-7 mm), natomiast u pacjentów ze złogami o wielkości > 10 mm istotnie większy jest odsetek wyników złych (różnica statystycznie znamienna). Ustalono, że częstość występowania efektów leczenia bardzo dobrych (wymiar kamienia 5-7 mm) jest istotnie większa w przypadku metody URS niż ESWL.

Grupa leczenia skojarzonego (ESWL i URS)
W grupie chorych leczonych ESWL 15 pacjentów miało wcześniej wykonany zabieg URS (niepowodzenie URS z powodu zbyt wąskiego moczowodu lub przemieszczenia złogu do nerki). W grupie chorych leczonych metodą URS 44 pacjentów miało wcześniej wykonany nieskuteczny ESWL.

Koszty zabiegów (podane wg obliczeń księgowości zakładów) Koszt 1 zabiegu ESWL - 820 zł (790-850 zł). Koszt leczenia szpitalnego metodą URS z pobytem 4-dniowym - 1942-2142 zł.

Powikłania

Nie obserwowaliśmy powikłań wczesnych ani śródzabiegowych pod-czas wykonywania zabiegów ESWL. Natomiast brak efektu leczenia sposobem ESWL powodował zły wynik leczenia. Chorzy ci wymagali następnie leczenia endoskopowego lub operacyjnego. U 2 chorych (1,12%) stwierdzono przetrwałe poszerzenie UKM pomimo wyleczenia ze złogu za pomocą ESWL.

    Obserwowaliśmy następujące powikłania śródoperacyjne podczas wykonywania zabiegów URSL:
    • 2 przypadki uszkodzenia ściany moczowodu (rozpoznane podczas zabiegu) (1,2%)
    • jedno leczone wprowadzeniem cewnika JJ, ponieważ złóg został doszczętnie skruszony i usunięty
    • jedno leczone operacją otwartą z powodu obecności pozostałego złogu w moczowodzie i wcześniejszym nieskutecznym leczeniem ESWL (0,6%)
  1. w 1 przypadku zatorowość płucną (potwierdzoną w natychmiast wykonanym TK płuc) u pacjenta obciążonego kardiologicznie i leczoną dalej skutecznie w Oddziale Kardiologii (0,6%).

Wystąpiły następujące powikłania wczesne po URS:
U 10 chorych wystąpiły silne bóle o typie kolki nerkowej (6,32%), u 8 chorych podwyższona temperatura ciała powyżej 37,5°C (5,06%), u 1 zaciek moczowy (0,6%).

Przykłady ureteroskopów sztywnych i giętkich z różnymi kanałami roboczymi i optykami

Chorzy z powodu kolki nerkowej po zabiegach URS byli leczeni zachowawczo w przypadku braku obecności złogu w moczowodzie i braku zastoju moczu w USG, w pozostałych przypadkach stosowano leczenie aktywne, wykonując powtórny URS, wprowadzenie cewnika dJ lub zabieg ESWL.

Chorych gorączkujących leczono celowanym antybiotykiem i utrzy-maniem lub wytworzeniem drenażu nerki.

Chorego z zaciekiem moczowym leczono wstawiając cewnik JJ i utrzymując go 20 dni. W odległej obserwacji nie stwierdzono u tego chorego powikłań.

Nie stwierdzono zgonów podczas wykonywania zabiegów i w trakcie pobytu w oddziale.

dr n. med. Krzysztof Bromber
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej Collegium Medicum UMK
w Bydgoszczy

CV Krzysztof Bromber

Urodził się 20.03.1970 roku w Zielonej Górze. AM w Gdańsku ukończył w 1994 roku, uzyskując tytuł lekarza medycyny. Od roku 1994 pracował w Szpitalu Wojewódzkim w Zielonej Górze w Oddziale Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, uzyskując w 1997 roku tytuł chirurga.

W 1997 roku otworzył specjalizację z urologii i rozpoczął pracę oraz staż specjalizacyjny w Oddziale Urologii, pod kierownictwem dr. Stanisława Sobotkiewicza. W czerwcu 2002 roku uzyskał tytuł FEBU, zdając egzamin specjalizacyjny z urologii.

Od września 2006 roku pracuje jako starszy asystent w Oddziale Urologii Szpitala Specjalistycznego w Nowej Soli, kierowanym przez dr. Tomasza Monkiewicza.

W latach 1997-2007 brał udział w zjazdach urologicznych, odbył staże urologiczne w Klinice Urologii u prof. Zbigniewa Kwiasa w Poznaniu, Klinice Urologii w Moguncji (1999) i Frankfurcie (1999-2001). We wrześniu 2001 roku odbył tygodniowy kurs EBU w Rzymie, przygotowujący do egzaminu specjalizacyjnego.

Od roku 1999 wykonuje zabiegi w Ośrodku Litotrypsji Oddziału Urologii 1 Dnia NZOZ „Urolog” w Zielonej Górze, gdzie wykonał ponad 900 procedur ESWL.

W marcu 2004 uzyskał zgodę komisji bioetycznej AM w Bydgoszczy na przeprowadzenie badania: URSL oraz ESWL w leczeniu chorych z kamicą dolnego odcinka moczowodu. Badanie to przeprowadził w latach 2004-2005 i stało się ono podstawą do napisania pracy doktorskiej.

Opublikował artykuł w „Urologii Polskiej” (2006/59/5) pt. „Zastosowanie ESWL w leczeniu kamicy dolnego moczowodu”, artykuł w regionalnym przeglądzie medycznym - „ESWL w leczeniu kamicy moczowodu” (2001). W roku 2005 na zjeździe regionalnym Wielkopolskiego Towarzystwa Urologicznego wygłosił referat na ten temat.


Wnioski

  • Litotrypsja ureteroskopowa (URSL) jak i pozaustrojowa (ESWL) są bardzo skutecznymi metodami usuwania kamieni z dolnego odcinka moczowodu. Litotrypsja ureteroskopowa jest skuteczniejsza od pozaustrojowej (ESWL) dla każdej wielkości kamienia dolnego moczowodu. Różnica skuteczności jest tym większa, im większa wielkość złogu. Obie metody wzajemnie uzupełniają się i można je stosować po sobie, zwiększając skuteczność leczenia.
  • Najlepszymi kandydatami do ESWL są chorzy z kamieniem w dolnym odcinku moczowodu o rozmiarach <7 mm, niepowodującym zastoju w UKM, krótko przebywającym w moczowodzie i położonym nie w odcinku śródściennym. Do zabiegów URSL należy kwalifikowaćchorychzkamieniamiwiększych rozmiarów (> 7 mm), z zastojem w UKM, długim czasem przebywania w moczowodzie, dowolnym położeniu w dolnym odcinku moczowodu.
  • Rozmiary złogu mają decydujący wpływ na skuteczność eliminacji kamieni zarówno przy zastosowaniu URSL, jak i ESWL z zależnością, że im większy kamień, tym mniej skuteczne leczenie. Położenie złogu ma znaczenie w przypadku leczenia metodą ESWL - gorsze wyniki w odcinku śródściennym, nie ma znaczenia dla URSL kamieni dolnego odcinka moczowodu. Stwierdzono, że im dłuższy czas przebywania złogu w moczowodzie, tym gorsze efekty ESWL, w przypadku URSL tej zależności nie stwierdzono. Duży zastój w układzie kielichowo-miedniczkowym pogarsza wyniki ESWL, nie stwierdzono tej zależności w URSL. Indeks masy ciała nie wpływa na skuteczność leczenia kamicy dolnego odcinka moczowodu sposobem ESWL ani URSL.
  • Koszt leczenia sposobem ESWL w warunkach Oddziału Urologii 1 Dnia jest znacznie niższy niż koszt URSL wykonanej w warunkach Oddziału Urologii z pobytem kilkudniowym.

dr n. med. Krzysztof Bromber
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy