Przegląd Urologiczny 2009/2 (54) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2009/2 (54) > Skojarzone leczenie farmakologiczne objawów z...

Skojarzone leczenie farmakologiczne objawów z dolnego odcinka dróg moczowych u mężczyzn z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego

    U większości mężczyzn wraz ze starzeniem się pojawiają się dolegliwości związane z oddawaniem moczu, zwane również objawami z dolnego odcinka dróg moczowych (Lower urinary tract symptoms - LUTS). Są nimi objawy podrażnieniowe spowodowane wypełnianiem się pęcherza moczowego:
  • częstomocz dzienny
  • częstomocz nocny (nokturia)
  • parcia naglące
  • nietrzymanie moczu z parć oraz objawy istnienia przeszkody podpęcherzowej
  • zwężenie strumienia moczu
  • oczekiwanie na mikcje
  • uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza moczowego
  • wypływ moczu kroplami
  • zatrzymanie moczu

Oprócz objawów wyżej wymienionych pacjenci mogą skarżyć się na pieczenie oraz bolesność przy oddawaniu moczu. Łagodny rozrost stercza bardzo rzadko jest przyczyną bezpośredniego zagrożenia życia. Jednakże dolegliwości związane z objawami z dolnego odcinka dróg moczowych w zależności od stopnia ich nasilenia obniżają jakość życia mężczyzn i ich partnerek, ograniczając aktywność zawodową, towarzyską i społeczną (Z. Wolski, Urol. Pol. 2007; 60: 54-59). Tak np. nokturia przez konieczność opróżniania pęcherza w nocy powoduje zaburzenia snu, a następnie zmęczenie, ograniczając aktywność zawodową i życiową następ-nego dnia. Z kolei parcia naglące lub nietrzymanie moczu z parć wywołują niepewność, obawy w codziennych sytuacjach życiowych. Nasilona przeszkoda podpęcherzowa spowodowana łagodnym rozrostem stercza prowadzi do niecałkowitego opróżniania pęcherza moczowego, zalegania moczu po mikcji oraz całkowitego zatrzymania moczu oraz powikłań kamicy pęcherza, utrzymywania się zakażenia dróg moczowych i uchyłków pęcherza wymagających leczenia operacyjnego.

W ostatnich latach nastąpiła zmiana podejścia do chorego na łagodny rozrost stercza. Po pierwsze, udowodniono, że nie u wszystkich mężczyzn za objawy z dolnych dróg moczowych odpowiada tylko łagodny rozrost stercza, ale też zmiany w pęcherzu moczowym. Po drugie, nastąpiło znaczne ograniczenie leczenia zabiegowego, operacyjnego na rzecz leczenia farmakologicznego. Po trzecie, zwięk-szyła się znacznie skuteczność leczenia farmakologicznego przez wprowadzenie leczenia skojarzonego najczęściej dwoma lekami o różnym sposobie działania. Po czwarte, coraz częściej o sposobie i czasie leczenia decyduje sam pacjent.

Mężczyzna z objawami i dolegliwościami z dolnego odcinka dróg moczowych spowodowanymi przez łagodny rozrost stercza w cza-sie podejmowania tej decyzji bierze pod uwagę inwazyjność proponowanego mu przez urologa leczenia oraz szybkość i skuteczność wyeliminowania objawów, które najbardziej przeszkadzają mu w co-dziennym życiu (Z. Wolski, Przegl. Urol. supl. 2001; 6: 9-13).

Leczenie farmakologiczne łagodnego rozrostu stercza ma na celu zmniejszenie lub zniesienie dolegliwości związanych z objawami z dolnego odcinka dróg moczowych, zarówno podrażnieniowych, jak i przeszkodowych, zmniejszenie ryzyka zatrzymania moczu oraz innych niekorzystnych następstw, a także odsunięcie w czasie lub zapobiegnięcie konieczności leczenia operacyjnego.

    Dotychczas w leczeniu farmakologicznym pacjentów z objawami łagodnego rozrostu stercza miały zastosowanie trzy grupy leków podawane zwykle samodzielnie w monoterapii.
  • Leki blokujące receptory alfa 1 adrenergiczne, zmniejszające lub znoszące przeszkodę czynnościową i objawy podrażnieniowe. Zostały wprowadzone do leczenia w latach 90. ubiegłego wieku. Ich działanie przynosi szybką poprawę u większości pacjentów i dlatego pozostają nadal lekami „pierwszego rzutu” (alfuzosyna, doksazosyna, tamsulosyna, terazosyna).
  • Leki wpływające na przemianę hormonalną w sterczu, zmniejszające objętość gruczołu krokowego w długotrwałym, wielomiesięcznym leczeniu nawet o 30% (finasteryd,dutasteryd).
  • Preparaty, wyciągi roślinne zmniejszają objawy o niewielkim nasileniu. Nie powodują objawów ubocznych, ale ich korzystne działanie nie zostało potwierdzone w randomizowanych badaniach i jest porównywalne do placebo.

Leczenie farmakologiczne przy zastosowaniu leków blokujących alfa receptory andrenergiczne lub finasteryduwmonoterapiispowodowało znaczne zmniejszenie liczby wykonywanych operacji na sterczu, wpływając w sposób istotny na obniżenie niekorzystnych następstw rozrostu stercza, a zwłaszcza całkowitego zatrzymania moczu (F. Desgrandchaps, Przegl. Urol. 2001; 6: 6-8). Skuteczność monoterapii wszystkimi alfa blokerami lub finasterydem została potwierdzona w licznych badaniach prospektywnych i randomizowanych (EAU Guidelines 2008).

Ostatnie lata przyniosły kolejny postęp w poprawie skuteczności leczenia dzięki wprowadzeniu farmakologicznego leczenia skojarzonego. W trakcie dwóch prospektywnych randomizowanych prób klinicznych opartych na wieloletniej ocenie kilku tysięcy pacjentów (Medical Treatment of Prostate Symptoms - MTOPS) doxazosyna w porównaniu z doxazosyną i finasterydemorazCombination of Avodart and Tamsulosin - CombAT (tamsulosyna w porównaniu z tamsulosyną i dutasterydem) stwierdzono znacznie większą skuteczność leczenia tymi lekami blokującym alfa receptory adrenergiczne, jeśli dołączy się do nich inhibitor 5 alfa reduktazy - finasteryd lub dutasteryd. Udowodniono, że takie kombinowane leczenie zmniejsza ryzyko ostrego zatrzymania moczu oraz lepiej poprawia przepływ cewkowy w porównaniu z tymi lekami podawanymi samodzielnie (C. Roehrborn, BJU Inter. suppl. 2008; 3.101: 17-21).

Jednakże zarówno monoterapia, jak i leczenie skojarzone oraz lecze-nie operacyjne nie znoszą objawów podrażnieniowych u wszystkich leczonych pacjentów. Badania urodynamiczne u tych chorych pozwoliły stwierdzić, że za utrzymywanie się dolegliwości, pomimo leczenia klasycznego farmakologicznego, odpowiada nadmierna kurczliwość mięśnia wypieracza, zwana nadreaktywnością pęcherza (Overactiv bladder - OAB). Już przed 14 laty udowodniono, że pęcherz nadreaktywny silnie koreluje z objawami podrażnieniowymi. Stwierdzono, że u ok. 50% mężczyzn mających objawy przeszkodowe spowodowane rozrostem stercza stwierdza się również nadreaktywność pęcherza moczowego. Przyczyny pojawienia się nadreaktywnego pęcherza są wielorakie: starzenie się mężczyzny, cukrzyca, choroby neurologiczne oraz sama przeszkoda podpęche-rzowa, jaką jest łagodnie rozrośnięty gruczoł krokowy (R. Gonzales Current, Urol. 2003; 4: 4429-4435). Obserwując pacjentów po elektroresekcji przezcewkowej stercza stwierdzono, że u ok. 30% z nich nadal utrzymują się objawy podrażnieniowe pod postacią częstomoczu i parć naglących, nawet o większym nasileniu. Podobny odsetek pacjentów stwierdza się w trakcie nieskutecznego leczenia lekami blokującymi receptory adrenergiczne. Badania urodynamiczne pozwoliły rozpoznać u połowy z nich nadreaktywność pęcherza moczowego, u większości bez obecności przeszkody podpęcherzowej. Również u 75% pacjentów z nietrzymaniem moczu powstałym po elektroresekcji przezcewkowej stercza stwierdza się nadreaktywność mięśnia wypieracza (Nitki, J. Urol. 1997; 157: 600-603). Właśnie te obserwacje kliniczne skłoniły do wprowadzenia celem zniesienia tych objawów nowych leków z grupy antycholinergicznych, tzn. blokujących receptory muskarynowe w ścianie pęcherza moczowego, a tym samym zmniejszające lub znoszące nadmierne skurcze mięśnia wypieracza pęcherza (A. Anthanasopoulos, J. Urol. 2003; 169: 2253-2256).

Podejrzenie nadreaktywności pęcherza u pacjentów z rozrostem stercza istnieje, gdy stwierdza się brak poprawy w trakcie klasycznego leczenia farmakologicznego, objawy podrażnieniowe utrzymują się po leczeniu operacyjnym znoszącym przeszkodę podpęcherzową, u chorych z współistniejącymi cukrzycą lub/i chorobami neurologicznymi. Nadreaktywność pęcherza można również podejrzewać u mężczyzn z bardzo nasilonymi objawami podrażnieniowymi w postaci parć naglących, znacznego częstomoczu, nietrzymania moczu z parć przy jednoczesnym stwierdzeniu stercza o małej objętości. Pełne badanie urodynamiczne nie zawsze jest konieczne do rozpoznania klinicznej postaci nadreaktywnego pęcherza u chorych z łagodnym rozrostem stercza. Badanie takie, zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Urologicznego z 2008 roku, wykonuje się w przypadkach obecności objawów z dolnego odcinka dróg moczowych, przed podjęciem decyzji o leczeniu operacyjnym u mężczyzn poniżej 50. roku życia lub powyżej 80. roku życia, z zaleganiem moczu powyżej 300 ml, maksymalnym przepływem cewkowym powyżej 15 ml/s, podejrzeniem dysfunkcji neurogennej pęcherza, po uprzednich operacjach narządów miednicy mniejszej, po uprzednim leczeniu inwazyjnym chorób stercza.

Leczenie mające na celu zmniejszenie lub wyeliminowanie uciążliwych dla chorego parć naglących, nasilonego częstomoczu, nietrzy-mania moczu z parć można prowadzić stosując leki antycholinergiczne (soliferacyna, tolterodyna) samodzielnie w monoterapii lub w skojarzeniu z lekami blokującym alfa receptory adrenergiczne, w dawkach przyjętych dla tych leków. Przed rozpoczęciem leczenia należy jednak u każdego chorego ocenić ryzyko całkowitego zatrzymania moczu lub pojawienia się znacznego zalegania moczu po mikcji, które istnieje u mężczyzn zwłaszcza po niecałkowitym operacyjnym usunięciu przeszkody podpęcherzowej bądź obecności przeszkody podpęcherzowej średniego lub dużego stopnia pomimo leczenia farmakologicznego.

Liczne oceny kliniczne i prospektywne randomizowane takiego postępowania pozwoliły stwierdzić, że leki blokujące alfa receptory andrenergiczne powodują zniesienie lub zmniejszenie objawów podrażnieniowych u ok. 35% chorych z nadreaktywnym pęcherzem i łagodnym rozrostem stercza, a gdy dołączy się lek antycholinergiczny, wówczas odsetek pacjentów z poprawą wzrasta do 73% (J. Lee, BJU Int. 2004; 94: 817-820; K.S. Lee, J. Urol. 2005; 174: 1334-1338; S. Kaplan, JAMA 2006; 296: 2319-2328; S. Kaplan, JAMA 2006; 295: 231928). Udowodniono również, że takie skojarzenie leków jest dobrze tolerowane przez pacjentów i nie niesie ze sobą zwiększonego ryzyka znacznego zalegania moczu lub całkowitego zatrzymania moczu. Ryzyko to oceniono na 3% (A. Athansopulos, J. Urol. 2003; 169: 2253-2256). Ponadto, działając łącznie, nie tylko zmniejszają natężenia objawów podrażnieniowych, ale też nadal poprawiają przepływ cewkowy. Stwierdzeniem korzystnych efektów leczenia skojarzonego - alfabloker + lek antymuskarynowy - jest niezmiernie ważne wobec obserwacji, że większość polskich mężczyzn (72%), podobnie jak w innych krajach, uważa częstomocz i parcia naglące za najbardziej uciążliwe (Z. Wolski, Urol. Pol. 2007; 6: 54-59).

Obecne zasady postępowania leczniczego z pacjentami mającymi objawy z dolnego odcinka dróg moczowych w przebiegu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego przedstawiono w trakcie jednej z sesji podczas Kongresu Europejskiego Towarzystwa Urologicznego, który odbył się w marcu 2008 roku w Mediolanie. Przewodniczący sesji, prof. P. Chapple z Wielkiej Brytanii oraz dyskutanci jednoznacznie stwierdzili, że słuszne jest wprowadzenie do rutynowego leczenia zachowawczego u wybranych pacjentów nowej opcji postępowania w postaci jednoczesnego podawania leku blokującego receptory alfa adrenergiczne oraz receptory muskarynowe (Kongres EUA, Mediolan 2008). W czasie tej sesji przedstawiono nowe perspektywy leczenia skojarzonego przy jednoczesnym podawaniu leków z trzech różnych grup mających wpływ na poprawę mikcji - lek blokujący receptory adrenergiczne + inhibitor 5 alfa reduktazy + lek antycholinergiczny. Równie interesującą propozycją przedsta-wioną na tym kongresie EUA wydaje się być skojarzenie alfa blokera (alfuzosyna) i inhibitora 5 fosfodiesterazy (tadenafil),stosowanegodotychczas w leczeniu zaburzeń wzwodu prącia. Przedstawiono pierwszą pracę doświadczalną na ten temat, w której udowodniono zmniejszanie się siły skurczów wypieracza pęcherza moczowego (S. Oger, Eur. Urol. 2008; suppl. Absstracts).

Na podstawie coraz liczniejszych prac i obserwacji klinicznych oraz prac doświadczalnych wydaje się, że dalszą poprawę w znoszeniu lub zmniejszaniu dokuczliwych objawów podrażnieniowych i przeszkodowych z dolnego odcinka dróg moczowych oraz odroczenie lub uniknięcie leczenia operacyjnego u mężczyzn z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego można uzyskać w wyniku skojarzonego leczenia farmakologicznego.

prof. dr hab. med. Zbigniew Wolski
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy