| ||||||||
Czy chirurgia przez naturalne otwory ciała (NOTES) może mieć zastosowanie w urologii?Sprawozdanie z 1. Eksperymentalnych Warsztatów NOTES, które odbyły się w Olsztynie 3-4 listopada 2008 r. W dniach 3-4 listopada 2008 roku firmaOlympusPolskawewspółpracy z Klinicznym Oddziałem Chirurgii Ogólnej i Małoinwazyjnej Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego oraz zespołem Chirurgii i Rentgenologii Wydziału Medycyny Weterynaryjnej tego uniwersytetu zorganizowała w Olsztynie I Eksperymentalne Warsztaty NOTES. Patronat nad imprezą objęła grupa robocza PL-NOTES, utworzona w tym roku przy Sekcji Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich. Celem warsztatów było utworzenie platformy dla wymiany poglądów oraz doświadczeń w zakresie NOTES i innych nowych technik operacyjnych. Program warsztatów obejmował prezentacje i wykłady oraz operacje na trenażerach i modelach zwierzęcych. Uczestnicy mieli okazję korzystać z najnowocześniejszych, obecnie dostępnych rozwiązań technicznych firmyOlympus, która jest światowym liderem w dziedzinie chirurgii małoinwazyjnej i endoskopowej. Na zaproszenie firmyOlympusPolskamiałem okazję uczestniczyć w warsztatach jako jedyny urolog. Technika NOTES (Natural OrificeTransluminalEndoscopicSurgery - operacje wykonywane przez naturalne otwory ciała) jest techniką będącą połączeniem możliwości technicznych stwarzanych przez zaawansowane technologie chirurgii laparoskopowej, zaawansowanego obrazowania i nawigacji chirurgicznej oraz endoskopii interwencyjnej. NOTES stwarza wielkie, potencjalne nadzieje dla pacjentów dzięki minimalizacji bólu pooperacyjnego oraz maksymalnemu skróceniu czasu hospitalizacji, rekonwalescencji pooperacyjnej i doskonałym efektom kosmetycznym. Opisano już przypadki wyko-nanych na zwierzętach operacji usunięcia pęcherzyka żółciowego, wyrostka robaczkowego, śledziony, jajnika i jajowodu, ogona trzustki, podwiązania jajowodów, zespolenia żołądkowo-jelitowego, operacji bariatrycznych typu gastric-bypass, przepuklin brzusznych z użyciem siatek prolenowych czy wreszcie zabiegów antyrefluksowych.U ludzi metoda ta znalazła kliniczne zastosowanie głównie w przypadku cholecystektomii i appendektomii. W lipcu 2005 roku podczas spotkania Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) w Nowym Jorku utworzono grupę roboczą pod nazwą Natural OrificeSurgeryConsortiumforAssessmentandResearch (NOSCAR). Uczestnicy spotkania wyrazili pogląd, że możliwości techniczne klasycznej laparoskopii powoli się wyczerpują i jej era dobiega końca, nadchodzi zaś era operacji przez naturalne otwory ciała. Procedury NOTES wykonywane są z użyciem zaawansowanego sprzętu endoskopowego, za pomocą którego dostęp do narządów jamy otrzewnej wytwarzany jest kilkoma sposobami:
Każdy z wyżej wymienionych dostępów ma swoje wady i zalety. Naj-większym zarzutem stawianym tej technice jest możliwość infekcji jamy otrzewnej florąbakteryjnąprzewodupokarmowego,coprzypoziomie współczesnej antybiotykoterapii wydaje się dość proste do wyeliminowania, jednak potencjalne ryzyko poważnych powikłań z tym związanych istnieje. Poważnym problemem i przeszkodą na drodze popularyzacji metody są ograniczenia sprzętowe (wizualizacja w inwersji, problem szycia i hemostazy). Pewnego rodzaju kompromisem jest stosowanie tzw. technik hybrydowych, tzn. jednoczesne stosowanie NOTES i dostępu laparoskopowego z użyciem jednego lub dwóch portów. Tego typu operacje wykonywane są już w Polsce w Szpitalu w Wejherowie przez dr. med. Macieja Michalika, znawcę i popularyzatora tej metody. Pierwszy dzień warsztatów w Olsztynie wypełniły wykłady teoretyczne. W zagadnienie wprowadziły uczestników wykłady prof. Edwarda Stanowskiego i dr. Macieja Michalika, którzy mówili o historii, wskazaniach, ograniczeniach i aktualnym stanie rozwoju tej metody na świecie i w Polsce. Sebastian Kąkol z firmyOlympusprzedstawił wykład na temat sprzętowych aspektów NOTES z podkreśleniem wiodącej roli tej firmywrozwiązaniachmającychnacelurozwój metody. Na koniec wywiązała się żywa dyskusja, w której zawzięcie wymieniali się argumentami entuzjaści NOTES i ci, którzy widzą w niej jedynie ślepą uliczkę, w którą zabrnęła chirurgia w poszukiwaniu nowości.
Drugi dzień miał charakter czysto warsztatowy, obejmował operacje na modelach zwierzęcych oraz ćwiczenia na trenażerach pod postacią wypreparowanych żołądków i wątrób świńskich. Dzięki ograniczonej do kilkunastu osób liczbie uczestników każdy z nas miał okazję spróbować własnych sił w tej bardzo trudnej metodzie. Z powodzeniem udało się wykonać cholecystektomię w technice hybrydowej i z dostępu przez pochwę. Preparowanie w znacznej mierze utrudnia brak możliwości odpowiedniego napięcia tkanek i równoległe ustawienie narzędzi przy dużej ruchomości końcówki endoskopu. Jak zapewniają przedstawiciele firmy Olympus, wciąż trwają prace nad skonstruowaniem odpowiednich narzędzi, które pozwo- lą na bardziej sprawne wykonywanie zabiegów w technice NOTES. Nie ulega wątpliwości, że warunkiem niezbędnym dla opanowania metody jest doskonała znajomość technik endoskopii giętkiej. Wskazane jest, by zabiegi wykonywane były w zespole chirurg-endoskopista. Urolodzy mają duży wkład w rozwój NOTES. Nie mogło być inaczej, biorąc pod uwagę doświadczenie tej specjalności w dostępie przez naturalne otwory ciała oraz ogromny rozwój endoskopii i laparoskopii urologicznej. Pierwsza eksperymentalna praca z tej dziedziny pochodzi z 2002 roku, kiedy wykonano nefrektomię z dostępu przez pochwę, podczas gdy pierwsze doniesienia na temat wykorzystania tej metody w chirurgii przewodu pokarmowego datują się na rok 2004. W roku 2007 zespół z Portugalii (Lima i wsp.) doniósł o wykorzystaniu łączonego dostępu przezpęcherzowego i przez żołądek w celu wykonania 2 nefrektomii u zwierząt. Ukazało się już szereg publikacji o zastosowaniu techniki E-NOTES w urologii z użyciem jednego, 3-kanałowego trokara wprowadzanego przez pępek. Haber i wsp. w roku 2008 donieśli o wykonaniu tą metodą na świniach 10 nefrektomii, 10 pieloplastyk i 10 częściowych nefrektomii z zastosowaniem robota da Vinci (R-NOTES). Ten sam zespół wykonał również 4 nefrektomie u żywych dawców. W tym samym roku Dessai i wsp. opisali wykonanie bez powikłań nefrektomii i pieloplastyki u ludzi. Czas operacji wyniósł odpowiednio 3,4 i 2,7 godziny, a utrata krwi - 100 i 50 ml. Kaouk i wsp. (2008) donieśli o wykonaniu z użyciem robota z dostępu jednoportowego (SPA - single port access) nefrektomii radykalnej u chorego z 5,5 cm guzem nerki i prostatektomii radykalnej. Dla obu procedur czas operacji i okres hospitalizacji wynosił odpowiednio 2,5 i 5 godzin oraz 36 i 48 godzin. Uczestnictwo w 1. Eksperymentalnych Warsztatach NOTES oraz analiza literatury poświęconej temu tematowi skłania do pewnych refleksji dotyczących granic postępu w specjalnościach zabiegowych. Po przełamaniu wszelkich barier związanych z aplikacją laparoskopii do wszystkich w tej chwili operacji urologicznych postęp w tej dziedzinie uległ zahamowaniu. Wydaje się, że poszukiwania kolejnej, minimalnie inwazyjnej techniki weszło na nowe tory wytyczone przez oczekiwania chorych i najnowsze osiągnięcia technologii sprzętowej. W tym sensie NOTES nie należy już traktować jako nowinki technicznej, lecz jako kolejny, być może kontrowersyjny w swoim początkowym stadium krok na drodze ku minimalizacji dostępu operacyjnego w chirurgii i urologii. dr med. Marcin Słojewski |
||||||||
