Przegląd Urologiczny 2009/1 (53) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2009/1 (53) > Niektóre aspekty prawne czynności lekarskich w...

Niektóre aspekty prawne czynności lekarskich w orzecznictwie Sądu Najwyższego i sądów apelacyjnych w latach 2006-2008

Jak już na to wskazywałem (P. Daniluk: Niektóre aspekty prawne czynności lekarskich w orzecznictwie Sądu Najwyższego i sądów apelacyjnych w latach 2000-2005, "Przegląd Urologiczny" 2006/7/6, s. 33), analizując aspekty prawne czynności lekarskich, nie sposób nie odnieść się do orzecznictwa sądowego, w którym problematyka ta spotyka się z coraz większym zainteresowaniem. Należy tu zwłaszcza zwrócić uwagę na działalność orzeczniczą Sądu Najwyższego (dalej jako SN) i sądów apelacyjnych. Organy te bowiem - jako najwyższe instancje sądowe - wywierają istotny wpływ na wykładnię i stosowanie prawa, w tym tzw. prawa medycznego. Poniżej zostaną przedstawione niektóre aspekty prawne czynności lekarskich, które były rozważane przez SN i sądy apelacyjne w latach 2006-2008.

Podobnie jak w poprzednich latach, ważne miejsce w orzecznictwie SN i sądów apelacyjnych zajęła problematyka zgody pacjenta na czynności lekarskie i jego prawa do informacji. W tym zakresie kluczowe znaczenie mają art. 31, 32, 33, 34 i 35 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity: Dz. U. 2008, nr 136, poz. 857 ze zm.; dalej jako ust. o zaw. lek.). Zgodnie z art. 31 ust. o zaw. lek., lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu (ust. 1). Jednakże, na żądanie pacjenta, lekarz nie ma obowiązku udzielania mu takiej informacji (ust. 3). Ponadto, w sytuacjach wyjątkowych, jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeżeli według oceny lekarza przemawia za tym dobro pacjenta. W takich przypadkach lekarz informuje przedstawiciela ustawowego pacjenta lub osobę upoważnioną przez pacjenta. Na żądanie pacjenta lekarz ma jednak obowiązek udzielić mu żądanej informacji (ust. 4). Zgodnie z art. 32 ust. o zaw. lek, lekarz może przeprowadzić badanie albo udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta (ust. 1). Jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, zgoda ta może być wyrażona ustnie albo nawet poprzez takie zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym (ust. 7). Na mocy art. 33 ust. 1 ust. o zaw. lek., badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym. Zgodnie z art. 34 ust. o zaw. lek. lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta po uzyskaniu jego pisemnej zgody (ust. 1). Przed wyrażeniem zgody przez pacjenta lekarz ma obowiązek udzielenia mu informacji zgodnie ze wskazanym powyżej art. 31 ust. o zaw. lek. (ust. 2). Jak natomiast stanowi art. 35 ust. 1 ust. o zaw. lek, jeżeli w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskać zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo, bez uzyskania tej zgody, zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności.

Szerokie rozważania na temat zgody pacjenta na podejmowane wobec niego czynności lekarskie i jego prawa do informacji zawarte zostały w wyroku SN z dnia 23 listopada 2007 r. (IV CSK 240/07, LEX nr 369693). Podkreślono w nim, że w procesie leczenia wola pacjenta wyznacza zakres i warunki ingerencji medycznej. Jego zgoda na leczenie staje się tym samym zasadniczym elementem umocowującym aksjologicznie i prawnie działania lekarzy. Przy czym warunkiem legalności działania lekarza jest zgoda pacjenta odpowiednio poinformowanego (informed consent). Uprawnieniu pacjenta do uzyskania informacji odpowiada po stronie lekarza obowiązek jej udzielenia. Zakres udzielanych pacjentowi informacji musi być uzależniony od rodzaju zabiegu, w szczególności od tego, czy w danym wypadku za jego przeprowadzeniem przemawiają bezwzględne czy względne wskazania, czy też chodzi jedynie o zabieg kosmetyczny. Zakres ten sięga najdalej w przypadku zabiegów operacyjnych przeprowadzanych wyłącznie dla celów estetycznych. Natomiast w sytuacji, w której zachodzi bezwzględna konieczność operacji, lekarz powinien wyjaśnić pacjentowi tylko cel i rodzaj zabiegu oraz zwykłe jego następstwa; nie potrzebuje, a nawet ze względu na samopoczucie i zdrowie pacjenta nie powinien zapoznawać go z nietypowymi następstwami, nieobjętymi normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu, które w szczególnych wypadkach powikłań mogą wystąpić. Jeżeli operacja jest niezbędna dla ratowania życia chorego, lekarz nie powinien udzielać pacjentowi informacji o powikłaniach, które zdarzają się niezmiernie rzadko, ponieważ mogłoby to wpłynąć ujemnie na psychikę chorego i doprowadzić do bezpodstawnej odmowy wyrażenia zgody na dokonanie zabiegu albo do zwiększenia ryzyka operacji. W omawianym wyroku SN odniósł się również szczegółowo do zakresu informacji, jakich lekarz powinien udzielić pacjentowi na etapie udzielania pierwszej pomocy. Uznał, że w takim wypadku pacjent powinien uzyskać niezbędne informacje o tym, co wyznacza jego decyzję - nie posiadając pełnej orientacji, może bowiem bagatelizować dolegliwości i zrezygnować z poddania się terapii, na którą byłby skłonny się zdecydować, gdyby miał pełny wgląd w dokonane rozpoznanie i jego konsekwencje. Tym samym SN nie podzielił stanowiska orzekającego wcześniej w sprawie Sądu Apelacyjnego, zgodnie z którym na etapie udzielania pierwszej pomocy nie zachodzi w ogóle potrzeba informowania pacjenta o wynikach leczenia czy rokowaniu, gdyż obowiązek taki powstaje dopiero po pogłębionej diagnozie. SN stwierdził, że stanowisko to można zaaprobować jedynie w sytuacji, w której pacjent podporządkuje się zaleceniom lekarza i wyrazi zgodę na przewiezienie go do szpitala w celu przeprowadzenia badań i wdrożenia stosownego leczenia. Inaczej trzeba jednak postrzegać zakres obowiązku informacji, jeżeli pacjent sprzeciwia się hospitalizacji. W takim wypadku lekarz obowiązany jest udzielić mu pełnej informacji o powziętych podejrzeniach, konieczności poszerzenia diagnostyki w warunkach szpitalnych oraz o ewentualnych konsekwencjach zdrowotnych, do jakich może doprowadzić odmowa lub spóźnione zastosowanie się do zaleceń.

W wyroku z dnia 26 kwietnia 2007 r. (II CSK 2/07, LEX nr 319613) SN stwierdził, że obowiązek udzielenia pacjentowi informacji nie wymaga wskazania wszystkich możliwych skutków wykonania zabiegu operacyjnego ratującego życie. Odwołując się do swych poprzednich orzeczeń wywiódł, że w sytuacji, w której chodzi o zabieg operacyjny ratujący życie pacjenta, obowiązek udzielenia informacji może ograniczać się do wskazania możliwych niekorzystnych skutków i powikłań, będących zwykłym, typowym następstwem danego zabiegu. Przy czym zakres udzielanych pacjentowi informacji musi być uzależniony od rodzaju zabiegu, w szczególności od tego, czy w danym wypadku za jego przeprowadzeniem przemawiają bezwzględne czy względne wskazania, czy też chodzi jedynie o zabieg kosmetyczny.

Z kolei w wyroku z dnia 11 kwietnia 2006 r. (I CSK 191/05, OSNC 2007, nr 1, poz. 18) SN odniósł się do skutków niezachowania pisemnej formy oświadczenia pacjenta wyrażającego zgodę na zabieg operacyjny (art. 34 ust. 1 ust. o zaw. lek.). Wywiódł, że zgoda pacjenta stanowi okoliczność wyłączającą bezprawność naruszenia dobra osobistego. Jest ona przejawem woli podobnym do oświadczenia woli, co oznacza, iż znajdują tu odpowiednie zastosowanie przepisy dotyczące oświadczeń woli oraz czynności prawnych. W szczególności w grę wchodzą przepisy regulujące skutki złożenia wadliwego oświadczenia woli (art. 82 i następne kodeksu cywilnego) oraz normujące formę czynności prawnych (art. 73 i następne kodeksu cywilnego). Wobec nieuregulowania w ust. o zaw. lek. skutków prawnych niezachowania pisemnej formy zgody pacjenta na zabieg operacyjny oraz na zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej zwiększone ryzyko dla pacjenta, należy sięgnąć do art. 74 § 1 kodeksu cywilnego. Zgodnie z tym przepisem, zastrzeżenie formy pisemnej bez rygoru nieważności ma tylko ten skutek, że w razie niezachowania zastrzeżonej formy nie jest w sporze dopuszczalny dowód ze świadków ani dowód z przesłuchania stron na fakt dokonania czynności, przy czym reguła ta nie ma zastosowania, gdy zachowanie formy pisemnej jest zastrzeżone jedynie dla wywołania określonych skutków prawnych (wyjątki od tej reguły przewidziane zostały w art. 74 § 2 kodeksu cywilnego). Zatem niezachowanie formy pisemnej przewidzianej w art. 34 ust. 1 ust. o zaw. lek. pociąga za sobą jedynie ograniczenia dowodowe w toczącym się procesie, nie eliminując skutków prawnych samej zgody.

W precedensowym wyroku z dnia 28 listopada 2007 r. (V KK 81/07, OSNKW 2008, nr 2, poz. 14) SN odniósł się do problemu możliwości zmiany zakresu zabiegu operacyjnego bez zgody pacjenta w sytuacji niespełnienia warunków określonych w art. 35 ust. 1 ust. o zaw. lek., lecz z powołaniem się na art. 26 § 1 lub 5 kodeksu karnego. Zgodnie z tym ostatnim artykułem, nie popełnia przestępstwa, kto działa w celu uchylenia bezpośredniego niebezpieczeństwa grożącego jakiemukolwiek dobru chronionemu prawem, jeżeli niebezpieczeństwa nie można inaczej uniknąć, a dobro poświęcone przedstawia wartość niższą od dobra ratowanego (§ 1). Przepis ten stosuje się odpowiednio w wypadku, gdy z ciążących na sprawcy obowiązków tylko jeden może być spełniony (§ 5). SN w omawianym wyroku stwierdził, że nie jest dopuszczalne uwolnienie lekarza od odpowiedzialności za zmianę zakresu zabiegu operacyjnego bez zgody pacjenta na podstawie art. 26 § 1 lub 5 kodeksu karnego, pomimo niespełnienia warunków określonych w art. 35 ust. 1 i 2 ust. o zaw. lek., albowiem oznaczałoby to zignorowanie, mających charakter gwarancyjny, ograniczeń wynikających z tego przepisu.

Problematyka zgody pacjenta i jego prawa do informacji była także przedmiotem analizy w licznych orzeczeniach sądów apelacyjnych. Można tu wskazać chociażby na wyrok Sądu Apelacyjnego w Warsza-wie z dnia 31 marca 2006 r. (I ACa 973/05, OSA 2008, nr 1, poz. 2), w którym stwierdzono, że pacjent - udzielając zgody na zabieg - powinien znać przedmiot zgody, metodę leczenia, ryzyko i następstwa, zwłaszcza nieodwracalne. Znaczenie jego zgody polega na tym, iż nadaje ona działaniu lekarza cechę prawnej interwencji, a także akceptuje ryzyko zabiegu i przejmuje je na siebie. Zabieg medyczny dokonany bez zgody jest czynnością bezprawną nawet wówczas, gdy wykonany jest zgodnie z zasadami wiedzy.

Z kolei w wyroku z dnia 13 czerwca 2007 r. (VI ACa 1246/06, Legalis) Sąd Apelacyjny w Warszawie odniósł się nie tylko do zgody pacjenta i jego prawa do informacji, lecz także do problematyki błędu w sztuce lekarskiej. Odwołując się do orzecznictwa SN, wywiódł, że o wyrażeniu przez pacjenta zgody na wykonanie zabiegu operacyjnego można mówić tylko wówczas, gdy została ona poprzedzona udzieleniem pacjentowi przystępnej informacji w zakresie określonym w art. 31 ust. 1 ust. o zaw. lek. Dopiero zgoda pacjenta świadomie akceptującego zrozumiałe przez niego ryzyko dokonania zabiegu wyłącza bezprawność interwencji lekarza. Sąd Apelacyjny w Warszawie podkreślił, że to na pozwanym (lekarzu) spoczywa ciężar wykazania, iż zgoda powoda (pacjenta) miała charakter uświadomiony, a więc że została ona poprzedzona udzieleniem mu przystępnej informacji. Ponadto, jeżeli lekarz podejmuje się zabiegu bez zgody na mocy art. 33 ust. 1 ust. o zaw. lek., musi on - zgodnie z zasadą rozkładu ciężaru dowodu wynikającą z art. 6 kodeksu cywilnego wykazać, iż zaistniały określone w tym przepisie przesłanki, tzn. że powód (pacjent) wymagał niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie mógł wyrazić zgody i nie było możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym bądź opiekunem faktycznym. Odnosząc się do kwestii błędu w sztuce lekarskiej Sąd Apelacyjny w Warszawie wywiódł, że to na powodzie (pacjencie) spoczywa ciężar wykazania, iż podczas operacji doszło do uchybień, skutkiem których było pogorszenie jego stanu zdrowia. Sam fakt, że powód (pacjent) nie posiada odpowiedniej wiedzy medycznej nie może uzasadniać odstąpienia od zasad rozkładu ciężaru dowodu określonych w art. 6 kodeksu cywilnego. Zatem to strona powodowa (pacjent) twierdząca, że lekarz naruszył przy wykonywaniu zabiegu obowiązek staranności, obowiązana jest wykazać, że szkoda wyrządzona przez lekarza jest obiektywnie wynikiem naruszenia przez niego tejże staranności. Dopiero pomyślne przeprowadzenie tego dowodu może stanowić podstawę do ustalenia niedbalstwa lekarza, którego w takiej sytuacji procesowej obciąża przeprowadzenie przeciwdowodu stwierdzającego, że w tej (ustalonej) sytuacji nie było możliwe zacho-wanie większej staranności. Sąd Apelacyjny w Warszawie podkreślił, że niewątpliwie każdy zabieg wiąże się z możliwością wystąpienia komplikacji i nie wszystkie powikłania są możliwe do przewidzenia w momencie podejmowania decyzji o zabiegu. Nie ma jednak żadnych podstaw do uznania, że sam fakt wystąpienia niepożądanych skutków zabiegu świadczy o zawinionym działaniu lub zaniechaniu szpitala czy lekarzy przeprowadzających zabieg.

W wyroku Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 27 czerwca 2007 r. (VI ACa 108/07, Legalis) stwierdzono, że przesłankami odpowiedzialności cywilnej lekarza z tytułu czynu niedozwolonego jest wina, szkoda oraz związek przyczynowy pomiędzy zaistniałym zdarzeniem a powstałą szkodą. Zatem samo przyjęcie winy nie decyduje jeszcze o odpowiedzialności lekarza, jeżeli między jego zachowaniem a szkodą nie ma związku przyczynowego. Przy czym nie wymaga się, aby związek przyczynowy pomiędzy postępowaniem lekarza a powstałą szkodą został ustalony w sposób pewny. Wynika to z tego, że w "procesach lekarskich" jest to najczęściej niemożliwe, gdyż w świetle wiedzy medycznej w większości wypadków można mówić tylko o prawdopodobieństwie wysokiego stopnia, a rzadko o pewności czy wyłączności przyczyny. Jeżeli zachodzi prawdopodobieństwo wysokiego stopnia, że działanie lub zaniechanie lekarza było przyczyną szkody, wówczas można uznać związek przyczynowy za ustalony. Sąd Apelacyjny w Warszawie podkreślił, że zobowiązany do odszkodowania ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa działania lub zaniechania, z którego szkoda wynikła. Z kolei za normalne skutki działania i zaniechania uznaje się takie, które zwykle w danych okolicznościach następują. Lekarz nie odpowiada zatem za nienormalny przebieg choroby, za nadzwyczajne, nie do przewidzenia komplikacje oraz za inne niż pozostające w normalnym związku przyczynowym z jego postępowaniem skutki. Adekwatny związek przyczynowy między zachowaniem się lekarzy a szkodą może być bezpośredni lub pośredni. Obojętne jest, czy przyczyna powstania szkody jest dalsza czy bliższa, byleby tylko skutek pozostawał jeszcze w granicach "normalności". Oznacza to, że wystarczający jest związek przyczynowy pośredni pomiędzy szkodą a zdarzeniem (zaniedbaniem lekarza), które doprowadziło do wyrządzenia szkody.

Problematyką przypisania lekarzowi odpowiedzialności za błąd w sztuce lekarskiej zajmował się również Sąd Apelacyjny w Katowicach w wyroku z dnia 20 października 2006 r. (I ACa 966/06, LEX nr 269615). Wywiódł, iż kodeks cywilny przyjął dualistyczną koncepcję winy, polegającą na tym, że wina łączy w sobie element obiektywny i subiektywny. Pierwszy z nich oznacza niezgodność działania sprawcy z określonymi regułami postępowania, czyli każde zachowanie niewłaściwe, a więc niezgodne z przepisami prawa lub też - w stosunku do lekarza - naruszenie obowiązujących reguł wynikających z zasad wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii zawodowej. Bezprawność zaniechania ma miejsce wówczas, gdy istniał obowiązek działania, występował zakaz zaniechania lub też zakaz sprowadzenia skutku, który przez zaniechanie mógłby być sprowadzony. Element subiektywny winy wyraża się w niewłaściwym nastawieniu psychicznym sprawcy szkody (w postaci umyślności lub nieumyślności) i może - w zakresie dotyczącym tech-niki medycznej - wyrażać się w niewiedzy lekarza, nieostrożności w postępowaniu, nieuwadze bądź też niedbalstwie polegającym na niedołożeniu pewnej miary staranności. Zachowanie lekarza musi być zatem obiektywnie bezprawne i subiektywnie zawinione, aby przyjąć jego odpowiedzialność za błąd w sztuce.

Ważką kwestią będącą przedmiotem analizy w orzecznictwie sądo-wym była kwestia błędu w sztuce lekarskiej w kontekście odpowiedzialności karnej z art. 160 kodeksu karnego. Przepis ten stanowi, 56 Przegląd Urologiczny 2009/10/1 (53) Medycyna i prawo że kto naraża człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (§ 1). Jeżeli na sprawcy ciąży obowiązek opieki nad osobą narażoną na niebezpieczeństwo, podlega on karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 (§ 2). Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 lub 2 działa nieumyślnie, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku (§ 3). Nie podlega karze za przestępstwo określone w § 1-3 sprawca, który dobrowolnie uchylił grożące niebezpieczeństwo (§ 4). Ściganie przestępstwa określonego w § 3 następuje na wniosek pokrzywdzonego (§ 5).

W wyroku z dnia 1 kwietnia 2008 r. (IV KK 381/07, OSNKW 2008, nr 7, poz. 56) SN stwierdził, że skutkiem należącym do znamion strony przedmiotowej występku z art. 160 kodeksu karnego jest nie tylko spowodowanie zagrożenia w sytuacji, w której przed zachowaniem sprawcy żadne niebezpieczeństwo pokrzywdzonemu nie zagrażało, ale także, gdy sprawca swoim zachowaniem zwiększa zagrożenie dla już powstałego (wcześniej) bezpośredniego niebezpieczeństwa. Zatem lekarz - gwarant poniesie odpowiedzialność karną z art. 160 § 2 lub § 3 kodeksu karnego, gdy swoim zachowaniem zdynamizował owo bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku dla zdrowia u osoby, wobec której występował w roli gwaranta nienastąpienia skutku. SN podkreślił również, że warunkiem odpowiedzialności karnej lekarza - gwaranta z art. 160 § 2 i 3 kodeksu karnego jest obiektywne przypisanie mu skutku należącego do znamion strony przedmiotowej objętego tym przepisem przestępstwa. Warunek ten będzie spełniony, gdy zostanie ustalone, że pożądane zachowanie alternatywne, stanowiące realizację ciążącego na lekarzu obowiązku, zapobiegłoby realnemu narażeniu człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.

Z kolei w wyroku z dnia 21 września 2006 r. (V KK 10/06, LEX nr 196961) SN stwierdził, że w sytuacji, gdy w wyniku zachowania lekarza - gwaranta powstaje nie tylko niebezpieczeństwo, o którym mowa w art. 160 kodeksu karnego, lecz ucieleśnia się ono w postaci zaistnienia określonych skutków, to w zależności od ich rodzaju oraz rodzaju zawinienia może być on pociągnięty do odpowiedzialności za całą gamę skutkowych przestępstw przeciwko życiu lub zdrowiu. Ich zastosowanie wyłącza równocześnie art. 160 kodeksu karnego (skutek idący dalej konsumuje bowiem skutek bliżej idący). Zdaniem SN, za skutek w postaci konkretnego narażenia na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, w sytuacji gdy taki stan niebezpieczeństwa wystąpił już wcześniej, uznać należy także zwiększenie tego niebezpieczeństwa spowodowane nieodpowiednim działaniem lekarza. O opisanym skutku nie będzie natomiast mowy w sytuacji, gdy mimo nieodpowiedniego działania lekarza, w ogóle nie dojdzie do zmiany stanu leczonego przez niego pacjenta, a jednocześnie będzie można stwierdzić, że w danej sytuacji faktycznej nie można było podjąć żadnych innych działań leczniczych, które ów skutek byłyby w stanie odwrócić. W przypadku zaniechania ciążących na lekarzu, jako gwarancie nienastąpienia skutku, obowiązków, istotne jest również, czy podjęcie wymaganych przez niego działań, których ostatecznie zaniechał, pozwoliłoby osiągnąć cel w postaci zmniejszenia konkretnego niebezpieczeństwa dla życia i zdrowia pacjenta. Wynika to z treści obowiązku gwaranta, którego zadaniem jest nie tylko podjęcie działań zapobiegających pojawieniu się konkretnego niebezpieczeństwa dla chronionego dobra, ale także takich, które zmierzają do obniżenia stopnia konkretnego niebezpieczeństwa dla dobra istniejącego już w chwili aktualizacji jego obowiązków. SN podkreślił, że warunkiem odpowiedzialności z art. 160 kodeksu karnego jest nie tylko przeniesienie przez sprawcę człowieka ze stanu bezpieczeństwa dla jego życia i zdrowia w stan narażenia go na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, ale też przeniesienie człowieka z jednego stanu niebezpieczeństwa w stan bardziej niebezpieczny.

Warta odnotowania jest uchwała z dnia 26 października 2006 r. (I KZP 18/06, OSNKW 2006, nr 11, poz. 97), w której SN zajął się problematyką początku karnoprawnej ochrony życia ludzkiego, czy też "innymi słowy" określeniem, od jakiego momentu mamy do czynienia z człowiekiem, którego życie i zdrowie chronione jest normami prawa karnego. SN, odwołując się do piśmiennictwa wska-zał, że w doktrynie prawa karnego wyrażane są przynajmniej cztery grupy poglądów w kwestii granicy czasowej dzielącej życie poczęte i życie narodzone. Zwolennicy pierwszego z nich wskazują, że granicą tą jest osiągnięcie przez dziecko poczęte zdolności do samodzielnego życia poza organizmem kobiety ciężarnej (tzw. kryterium rozwojowe), co wiąże się zwykle najpóźniej z 22. tygodniem ciąży. Trzy pozostałe grupy poglądów sytuują moment, z którym dziecko poczęte staje się człowiekiem w rozumieniu norm prawnokarnych, w okresie porodu, choć wiążą go z różnymi jego fazami. Najwcześniej moment ten sytuują zwolennicy poglądu, zgodnie z którym jest nim rozpoczęcie się porodu (tzw. kryterium położnicze). Przedstawiciele pozostałych poglądów momentu tego upatrują w chwili podjęcia samodzielnego oddychania własnymi płucami (tzw. kryterium fizjologiczne),dodającniekiedywarunekzupełnego fizycznegooddzieleniaodciałamatkialbocałkowitegolub częściowego opuszczenia łona matki (tzw. kryterium fizycznelub przestrzenne). Na tle tych poglądów SN stanął na stanowisku, że przedmiotem ochrony przewidzianej w kodeksie karnym jest życie i zdrowie człowieka od rozpoczęcia porodu (wystąpienia skurczów macicy, dających postęp porodu), a w wypadku operacyjnego zabiegu cesarskiego cięcia, kończącego ciążę - od podjęcia czynności zmierzających do przeprowadzenia tego zabiegu. Zgodnie ze stanowiskiem medycyny SN przyjął, że poród rozpoczyna się w momencie wystąpienia regularnych skurczów macicy, z reguły częstszych niż co 10 minut, dających postęp porodu. Przyjęcie tego momentu jako rozpoczynającego poród dotyczy zarówno porodu, który odbywa się wyłącznie siłami natury, jak i przy zastosowaniu - po rozpoczęciu porodu - medycznych zabiegów umożliwiających ukończenie porodu, w tym operacyjnego zabiegu cesarskiego cięcia. Należy jednak przyjąć, że w wypadku, w którym zabieg cesarskiego cięcia nie jest dokonywany w okresie trwającego już porodu, lecz stanowi alternatywny sposób ukończenia ciąży (a nie porodu) - także w całym okresie wykonywania tego zabiegu życie i zdrowie rodzącego się podlega prawnokarnej ochronie przyznanej człowiekowi. Nie ulega bowiem wątpliwości, że zabieg ten jest odmiennym sposobem przeprowadzenia porodu. Nie ma zatem powodów, dla których cały okres wykonywania zabiegu, a więc od chwili rozpoczęcia przygotowania do niego, miałby być - z punktu widzenia prawnokarnej ochrony - traktowany inaczej niż okres porodu.

Warto również zwrócić uwagę na wyrok Sądu Apelacyjnego w War-szawie z dnia 29 sierpnia 2006 r. (I ACa 310/06, Legalis), zapadły w sprawie, w której z powodu braku miejsc nie przyjęto do szpitala rodzącej pacjentki. Pacjentkę tę odesłano do innej placówki, do której była transportowana przez męża prywatnym samochodem. Nie udało się im jednak dojechać na miejsce przed porodem, do którego doszło w samochodzie przed szpitalem, gdzie pacjentka miała być przyjęta na oddział położniczy. Sąd Apelacyjny w Warszawie stwierdził, że odbycie porodu na siedzeniu samochodu osobowego stojącego przed szpitalem, w obecności obcych osób nie będących personelem medycznym, bez zapewnienia podstawowych wymogów sanitarnych oraz możliwości skorzystania w razie potrzeby z niezbędnego sprzętu medycznego, w drastyczny sposób odbiegało od spełnienia uzasadnionych oczekiwań, iż zgłaszająca się do placówki służby zdrowia rodząca pacjentka otrzyma pomoc tak w zakresie diagnostyki, jak i niezbędnych w jej stanie zabiegów medycznych, zaś sam poród będzie przebiegał w takich warunkach bezpieczeństwa, jakie dana placówka jest w stanie zapewnić. Zatem w niniejszej sprawie pacjentka, w najbardziej krytycznym dla niej momencie, nie otrzymała świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej, ani też nie zapewniono jej prawa do intymności i poszanowania godności w czasie udzielania jej świadczeń zdrowotnych. W ocenie Sądu Apelacyjnego w Warszawie, gdyby lekarz, stwierdzając potrzebę hospitalizacji pacjentki, nie podjął decyzji o skierowaniu jej do innego szpitala, bądź też - podejmując taką decyzję - zapewnił jej transport medyczny (karetkę) w drodze do innego szpitala, to do opisanego zdarzenia, o tak dramatycznym przebiegu, by nie doszło. Istnieje więc związek przyczynowy pomiędzy działaniem lekarza a naruszeniem dóbr i praw powódki (pacjentki). Sąd Apelacyjny w Warszawie wywiódł nadto, że - zgodnie z art. 30 ust. o zaw. lek - lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Zatem interwencja lekarska powinna być podjęta we właściwym czasie i z taką intensywnością, by opisane niebezpieczeństwo nie nastąpiło. Niebezpieczeństwo następstw, o których mowa w art. 30 ust. o zaw. lek., nie musi być bezpośrednie. W przepisie tym wskazano jedynie na możliwość ich spowodo przez zwłokę w udzieleniu pomocy lekarskiej, może to więc być niebezpieczeństwo pośrednie, dla powstania którego zwłoka w udzieleniu pomocy jest tylko jednym z elementów związku przyczynowego, występującego obok innych jeszcze elementów, z tym jednak, że zwłoka stanowi istotny element kauzalny. Sąd Apelacyjny w Warszawie uznał, że pozwany lekarz nie udzielił rodzącej powódce pomocy lekarskiej takiej, jaka we wskazanych okolicznościach była pomocą konieczną, gdyż skierował powódkę do innego szpitala, nie zapewniając jej fachowego transportu. Pomocą lekarską było w przedmiotowej sytuacji pozostawienie rodzącej w izbie przyjęć, w warunkach właściwej szpitalnej opieki medycznej, podczas oczekiwania na przybycie fachowego transportu medycznego. W konsekwencji nieudzielenia prawidłowej pomocy lekarskiej lekarz podjął ryzyko wystąpienia powikłań, które mogły nawet spowo-dować utratę życia lub ciężki rozstrój zdrowia zarówno rodzącej, jak i noworodka. Zatem zachowanie lekarza polegające na odesłaniu pacjentki własnym transportem do innego szpitala bez pomocy lekarskiej stanowiło zachowanie sprzeczne z zasadami wiedzy, doświadczenia zawodowego, a także przepisami prawa, w tym powołanego art. 30 ust. o zaw. lek., było więc bezprawne.

Na zakończenie należy jeszcze raz podkreślić (P. Daniluk: op. cit., s. 35), że orzecznictwo SN i sądów apelacyjnych z pewnością może stanowić istotną pomoc w interpretacji obowiązujących przepisów prawa. Ma ono więc znaczenie nie tylko dla prawników, lecz także dla lekarzy, których działalność zawodowa w coraz szerszym zakresie podlega ocenom prawnym.

dr n. praw. Paweł Daniluk
adiunkt w Zakładzie Prawa Karnego
Instytutu Nauk Prawnych
Polskiej Akademii Nauk
asesor sądowy w Sądzie Rejonowym
dla Warszawy - Żoliborza w Warszawie