Czy na podstawie ultrasonograficznej oceny mięśnia wypieracza pęcherza moczowego można przewidzieć wynik leczenia operacyjnego łagodnego rozrostu stercza?

Łagodny rozrost gruczołu krokowego, jedna z najczęstszych chorób mężczyzn po 50. roku życia, prowadzi do powstania przeszkody podpęcherzowej (BOO) zaburzającej prawidłowe oddawanie moczu. W wyniku szeregu mechanizmów dochodzi do zmian wstecznych tkanki mięśniowej, łącznej i nerwowej pęcherza moczowego. Obserwuje się zwiększenie grubości mięśnia wypieracza, które jest związane z jego przerostem w odpowiedzi na przeszkodę w oddawaniu moczu. Czasami stwierdza się również zmniejszenie grubości tego mięśnia towarzyszące jego niedoczynności (DU).

Skuteczność leczenia operacyjnego BPH związana jest z rozpoznaniem obecności przeszkody podpęcherzowej. Do tej pory jedynie obiektywne badanie urodynamiczne (UDS) pozwala na bezsporne postawienie takiego rozpoznania. Jest ono jednak inwazyjne, drogie i trudno dostępne. Poszukuje się więc metod alternatywnych, nieinwazyjnych, prostych, powszechnie dostępnych i tanich, które pozwoliłyby ocenić rzeczywisty stan dolnych dróg moczowych i przez to zwiększyć skuteczność leczenia.

Praca ocenia przydatność ultrasonograficznej oceny mięśnia wypieracza pęcherza moczowego w rozpoznawaniu BOO oraz DU.Ocenie poddano 90 pacjentów, u których oprócz standardowych badań wykonano również UDS oraz ultrasonograficzną ocenę mięśnia wypieracza. W trakcie badania urodynamicznego zatrzymywano czasowo wypełnianie pęcherza przy objętości 150 ml, a następnie 250 ml. W tym momencie mierzono wymiary pęcherza moczowego (wysokość, szerokość i długość) oraz grubość warstwy mięśniowej (DWT). W ścianie pęcherza moczowego można wyróżnić trzy warstwy: śluzówkową, mięśniową oraz surowicówkową. Warstwy śluzówkowa oraz surowicówkowa w badaniu USG są hiperechogenne, natomiast mięśniowa leżąca między nimi - hipoechogenna. Wraz ze wzrostem wypełnienia pęcherza dochodzi do zmniejszenia grubości jego ścian. W związku z różną objętością pęcherza w momencie badania ocenianie grubości warstwy mięśniowej może być więc w codziennej praktyce klinicznej trudne lub wręcz niemożliwe. Pomocne może się okazać wyliczanie masy mięśnia wypieracza (UEWB), która jest niezależna od stopnia wypełnienia pęcherza. Można przyjąć, że pęcherz moczowy to dwie bryły.

Objętość wewnętrznej bryły wynika z pomiarów objętości pęcherza. Objętość zewnętrznej, większej, wynika z wymiarów uzyskanych z pomiaru ultrasonograficznegoobjętościpęcherzaorazgrubości warstwy mięśniowej. Wyliczona różnica objętości między bryłami odpowiada objętości warstwy mięśniowej pęcherza moczowego. Iloczyn objętości i ciężaru gatunkowego stanowi masę mięśnia wypieracza (UEBW). U 40 pacjentów po 6 miesiącach wykonano badania kontrolne (UDS, DWT, UEBW).

Dodatkowo utworzono grupę kontrolną, na którą składało się 27 zdrowych mężczyzn, bez dolegliwości mikcyjnych i niepodejrzanych o obecność przeszkody podpęcherzowej. W grupie tej średnia UEBW wyniosła 23,7 grama. Nie stwierdzono różnic statystycznych pomiędzy różnymi grupami wiekowymi.

Rycina 1

W celu identyfikacjimierników,którepozwoliłybynarozpoznanieprzeszkody podpęcherzowej (BOO+) u pacjentów z objawami ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS) zastosowano wieloczynnikowy model logitowy. Wykazano, że tempo maksymalnego przepływu cewkowego (Qmax), objętość gruczołu krokowego (PV) oraz masa mięśnia wypieracza pęcherza moczowego (UEBW), jako niezależne czynniki prognostyczne, mają istotny wpływ na częstość rozpoznawania BOO. W codziennej praktyce modele wieloczynnikowe są mało przydatne, stosuje się prostsze, jednoczynnikowe.

Na podstawie analizy modeli logitowych jednoczynnikowych wykazano, że stwierdzenie UEBW > 40 gramów pozwala na rozpoznanie BOO z 72,7% czułością i 70,8% swoistością. Grubość wypieracza DWT150ml >2,8 mm wiąże się z rozpoznaniem BOO z 74,2% czułością i 62,5% swoistością.

Przeanalizowano również przydatność pomiarów DWT w rozpoznawaniu niedoczynności mięśnia wypieracza. Na podstawie modelu wieloczynnikowego można stwierdzić, że większa grubość mięśnia wypieracza jest związana z większą kurczliwością mięśnia. Pacjenci ze zmierzoną przy wypełnieniu pęcherza moczowego 150 ml grubością mięśnia powyżej 3 mm mają znacznie rzadziej osłabienie siły skurczu mięśnia wypieracza (BCI<100) niż pozostali. Oznacza to, że u chorych z DWT >3 mm niemal trzykrotnie rzadziej stwierdzić można niedoczynność mięśnia wypieracza niż w grupie z DWT <3 mm.

Wykazano umiarkowaną wartość predykcyjną modelu jednoczynnikowego w rozpoznawaniu DU. Przyjmując za punkt odcięcia 3 mm, uzyskujemy czułość na poziomie 64% i swoistość 64% w rozpoznawaniu niedoczynności mięśnia wypieracza pęcherza moczowego.

Wykazano również, że opisywana metoda może być przydatna w ocenie skuteczności wdrożonego leczenia przez obserwację zmniejszania się grubości i masy mięśnia wypieracza. W 6 miesięcy po operacji badania kontrolne wykazały zmniejszenie średniej DWT o 39%, a UEBW o 43%. Jednakże w przypadku pacjentów ze znacznie zwiększoną przed TURP masą mięśnia wypieracza (>80 gramów) dochodzi do częściowej tylko regresji jego przerostu, co świadczyć może o dokonaniu się zmian nieodwracalnych.

We wnioskach należy podkreślić, że opisywana metoda może ułatwić identyfikacjępacjentówzprzeszkodąpodpęcherzową.Niepozwalaona jednak jednoznacznie rozpoznać niedoczynności wypieracza. Może być również przydatna w nieinwazyjnej ocenie skuteczności leczenia.

dr n. med. Adam Gajda
Klinika Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie