Prospektywna porównawcza ocena pierwszorazowej biopsji stercza wykonanej zmodyfikowaną techniką sekstantową i saturacyjną

Wstęp i cel pracy

Biopsja systemowa stercza pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej jest standardową techniką diagnostyczną raka prostaty. Poprzedzające biopsję znieczulenie oraz profilaktyczna antybiotykoterapia znacznie poprawiają komfort badania i zmniejszają ryzyko powikłań infekcyjnych. Kontrowersje budzi liczba rdzeni tkankowych pobieranych w trakcie badania. Grupa ekspertów przy Europejskim Towarzystwie Urologicznym (EAU) w tym zakresie rekomenduje jedynie zastąpienie tradycyjnej sekstantowej biopsji, opisanej pierwotnie przez Hodge?a biopsją 6-rdzeniową zmodyfikowaną, z bocznym przemieszczeniem wkłuć igły. Dzięki temu otrzymuje się materiał tkankowy z obszaru boczno-tylnego stercza, gdzie - jak dowodzą badania preparatów po prostatektomii radykalnej - rak lokalizuje się najczęściej. Zwrócono również uwagę, iż rozszerzenie biopsji o dodatkowe wkłucia według wielu autorów poprawia istotnie detekcję raka stercza.

Zachęcające wyniki biopsji z pobieraniem większej liczby wycinków doprowadziły do opracowania techniki biopsji znacznie rozszerzonej, w trakcie której uzyskuje się zwykle 20 i więcej rdzeni tkankowych z całego gruczołu. Zabieg ten, nazywany biopsją saturacyjną, w wielu ośrodkach wykonywany jest w warunkach bloku operacyjnego, w znieczuleniu ogólnym lub przewodowym. Złożoność procedury jak również podnoszone w niektórych publikacjach ryzyko wykrycia raka nieistotnego klinicznie powodują, iż biopsja saturacyjna jest stosowana zazwyczaj jako technika drugiego rzutu. U chorych z ujemną biopsją w wywiadzie ma udowodnioną wysoką skuteczność. Obecnie obserwuje się wzrost zainteresowania techniką saturacyjną, co jest następstwem pojawienia się prac dowodzących, iż ten rodzaj biopsji może być z powodzeniem wykonywany w warunkach gabinetu zabiegowego w znieczuleniu nasiękowym prostaty.

Dobre wyniki biopsji saturacyjnej wykonywanej jako kolejnej w szlaku diagnostycznym raka stercza skłoniły nas do opracowania badania, którego celem jest ocena skuteczności biopsji saturacyjnej u mężczyzn pierwszy raz poddanych badaniu. Wyniki odniesiono do bazowej biopsji sekstantowej zmodyfikowanej, uwzględniając poza detekcją raka tolerancję badania przez chorych oraz istotność kliniczną rozpoznanych nowotworów.

Materiał i metoda

Prospektywnej ocenie poddano wyniki 74 kolejnych biopsji saturacyjnych stercza, wykonanych w latach 2005-2006. Średnia wieku mężczyzn wynosiła 69 lat. Każdorazowo pobierano 18 wycinków ze strefy obwodowej stercza, z uwzględnieniem trzech obszarów: (a) części środkowej każdego płata, odpowiadającej zakresowi biopsji sekstantowej - 6 wycinków, (b) części boczno- -tylnej każdego płata, odpowiadającej zakresowi biopsji sekstantowej zmodyfikowanej - 6 wycinków, (c) pola pośrodkowego gruczołu - 6 wycinków. Stosując test McNemara, porównano wykrywalność raka w biopsji saturacyjnej z symulacyjną biopsją sekstantową ograniczoną swym zakresem do wymienionych wyżej trzech obszarów. Wykreowanie wirtualnej biopsji sekstantowej było możliwe, ponieważ miejsca wkłuć igły biopsyjnej miały swe odniesienia w biopsji saturacyjnej. Stąd też populacja mężczyzn poddanych biopsji saturacyjnej i sekstantowej była ta sama, jednorodna. Wskazaniem do biopsji był nieprawidłowy wynik badania palcem przez odbyt i/lub poziom PSA w przedziale 4,0-20,0 ng/ml. Biopsja stercza w wywiadzie oraz zaawansowanie kliniczne guza >T2 stanowiły kryterium wyłączające. Projekt badania uzyskał zgodę Komisji Bioetycznej. Bezpośrednio po biopsji saturacyjnej każdy chory oceniał nasilenie bólu na podstawie 10-punktowej skali, a dwa tygodnie po badaniu wypełniał ankietę, w której informował o nieprawidłowości związanych cza-sowo z przebytą biopsją. Parametry dotyczące tolerancji badania oceniono także u 73 mężczyzn zrandomizowanych do grupy, gdzie wykonano rzeczywistą pierwszorazową biopsję sekstantową. U mężczyzn z rozpoznanym w biopsji rakiem stercza, poddanych prostatektomii radykalnej, oceniano istotność kliniczną wykrytych nowotworów. Za istotne klinicznie uznano guzy spełniające co najmniej jedno z następujących kryteriów: objętość zmiany > 0,5 cm3, Gleason score >/= 7, pT>2.

Fotografia 1

Wyniki

Raka stercza rozpoznano u 28 z 74 pacjentów (37,8%) poddanych biopsji saturacyjnej. W symulacyjnej biopsji sekstantowej, obejmującej środek każdego płata (obszar a) i biopsji sekstantowej zmodyfikowanej,obejmującejczęśćboczno-tylnąstercza(obszar b), raka wykrywano rzadziej, odpowiednio u 15 (20,3%) i 20 pacjentów (27,0%). Dla obszaru pośrodkowego stercza (c) odsetek ten wyniósł 9,5% (n=7). Analiza statystyczna wykazała dla wszystkich symulacyjnych schematów biopsji znamiennie mniejszą liczbę zdiagnozowanych raków w odniesieniu do biopsji saturacyjnej. Jednocześnie stwierdzono, że biopsję sekstantową zmodyfikowanąpoprawiaznamiennie(p=0,016)już6dodatkowych wycinków z obszaru pośrodkowego stercza (łącznie 12), co pozwala wykryć 27/28 raków (96,4%). Zaś pobieranie kolejnych 6 wycinków (łącznie 18) z części środkowej każdego płata (obszar a) dostarczyło tylko jeden nowy przypadek nowotworu, co nie wpływało istotnie na ostateczny wynik biopsji (p=1,0). Zatem ograniczenie liczby bioptatów z 18 do 12, pozyskiwanych z części boczno-tylnej i pośrodkowej stercza nie pogarsza istotnie wyników biopsji saturacyjnej.

Odczuwanie bólu oceniane bezpośrednio po biopsji było porów-nywalne dla techniki saturacyjnej i w grupie kontrolnej, poddanej biopsji sekstantowej (p=0,118). Krwiomocz podało odpowiednio 51 (69%) i 46 (63%) chorych, a krwawienie ze stolcem 25 (34%) i 23 (31%). W obu przypadkach różnice nie były statystycznie istotne. Również czas krwawienia z moczem i stolcem nie różnił się znamiennie u mężczyzn poddanych biopsji saturacyjnej i w grupie kontrolnej. Aktywność seksualną w okresie 2 tygodni po biopsji podjęło 25 chorych poddanych biopsji saturacyjnej i 23 w grupie kontrolnej. Odpowiednio 16 (64%) i 15 (65%) z nich zgłosiło krwawienie z nasieniem.

Prostatektomię radykalną wykonano u 14 chorych (50%) z pozy-tywnym wynikiem biopsji saturacyjnej. Raka istotnego klinicznie spełniającego kryteria przedstawione w metodyce pracy rozpoznano w 13 przypadkach (93%). U jednego mężczyzny ocena nie była możliwa ze względu na brak określenia wielkości nacieku guza w materiale pooperacyjnym - zmiana wieloogniskowa.

Wnioski

Biopsja saturacyjna jako badanie pierwszorazowe przy podejrze-niu raka stercza jest skuteczniejsza od standardowej biopsji sekstantowej. Ograniczenie jej do 12 rdzeni obejmujących wyłącznie obustronnie obszar zewnętrzny oraz pośrodkowy strefy obwodowej stercza nie wpływa ujemnie na trafność rozpoznania raka. Technika saturacyjna jest dobrze tolerowana przez chorych i nie zwiększa ryzyka detekcji raka o znikomej istotności klinicznej.

dr n. med. Adam Gołąb
Katedra i Klinika Urologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie