Przegląd Urologiczny 2008/4 (50) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnoœniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2008/4 (50) > Zaburzenia erekcji po prostatektomii radykalnej

Zaburzenia erekcji po prostatektomii radykalnej

Streszczenie rozprawy doktorskiej wyróżnionej pośród prac nominowanych do Nagrody im. prof. Tadeusza Krzeskiego - 2008

Radykalna prostatektomia (RP) jest uznaną metodą chirurgicznego leczenia raka ograniczonego do stercza. W ostatnich latach liczba wykonywanych RP stale wzrasta, a osiągane wyniki onkologiczne są na dobrym poziomie. W związku z tym długość przeżycia nie jest jedynym czynnikiem mającym wpływ na wybór metody leczenia raka ograniczonego do stercza (RS). Szczególnego znaczenia nabiera problem jakości życia (QoL - quality of life) pacjentów po operacji radykalnego usunięcia gruczołu krokowego, gdyż nawet niewielkie zmiany w tym zakresie mające związek z przebytym leczeniem mogą mieć istotny wpływ na dalsze losy chorego. Obecnie uważa się, że wykonanie RP nieznacznie pogarsza jakość życia ocenianą po 12 miesiącach od operacji. Powrót do stanu wyjściowego w tym zakresie podaje od 72% do 90% operowanych mężczyzn. Natomiast w grupie młodszych pacjentów (<65 r.ż.) istotnym aspektem wpływającym na ocenę QoL jest zachowanie sprawności seksualnej. Zaburzenia erekcji (ED - erectile dysfunction) pojawiające się po RP mogą znacznie obniżyć jakość życia nawet u 72% pacjentów.

Radykalna prostatektomia jest obarczona wysokim ryzykiem rozwoju pooperacyjnych zaburzeń erekcji. Kolizja z nerwami jamistymi, odpowiedzialnymi za występowanie wzwodu, jest trudna do uniknięcia podczas preparowania stercza, ze względu na ich bliską lokalizację względem gruczołu krokowego, stąd u większości pacjentów po radykalnym usunięciu prostaty występują zaburzenia erekcji. Zastosowanie techniki oszczędzającej pęczki naczyniowo-nerwowe (NSRP - nerve sparing radical prostatectomy) umożliwia zachowanie unerwienia prącia, jednak po operacji przeważnie dochodzi do apraksji nerwów jamistych, czego następstwem jest zanik wzwodów spontanicznych. Powoduje to zmniejszenie przepływu krwi w prąciu, co prowadzi do zaburzenia funkcji śródbłonka naczyniowego i promuje zwłóknienie mięśni gładkich tętnic i ciał jamistych. Następstwem tego jest rozwój nieodwracalnych zaburzeń naczyniowych, które mogą mieć charakter tętniczy (zmniejszenie dopływu krwi do prącia) lub żylny (nadmierny odpływ krwi z ciał jamistych). Powyższe zmiany ograniczają możliwość osiągnięcia erekcji przez operowanych mężczyzn. Obecnie uważa się, że rozpoczęcie farmakoterapii zaburzeń wzwodu w ciągu pierwszych 8 tygodni od prostatektomii zapobiega rozwojowi patologii naczyniowej w prąciu oraz przyspiesza regenerację nerwów jamistych, co poprawia rokowanie w zakresie zachowania potencji u pacjentów operowanych z powodu raka stercza.

Cel pracy

W oparciu o powyższe założenia celem niniejszej rozprawy jest ocena:
- częstości powstawania oraz charakteru zmian hemodynamicznych po prostatektomii radykalnej;
- zależności między wtórnymi zaburzeniami naczyniowymi w prąciu a występowaniem i nasileniem pooperacyjnych zaburzeń erekcji;
- wpływu wczesnej farmakoterapii rozpoczętej w 6 tygodniu od prostatektomii radykalnej na przepływ krwi w ciałach jamistych;
- wartości terapeutycznej dojamistych iniekcji prostaglandyny PGE1 w zapobieganiu i leczeniu impotencji po radykalnym usunięciu gruczołu krokowego.

Materiał i metody

Do badania prospektywnego włączono 67 mężczyzn z rakiem stercza klinicznie ograniczonym do narządu, zakwalifikowanych do radykalnej prostatektomii oszczędzającej pęczki naczyniowo- nerwowe. Każdy z badanych miał przed operacją zachowaną prawidłową potencję oraz był aktywny seksualnie w okresie 6 miesięcy poprzedzających prostatektomię. Operacja radykalnego, załonowego usunięcia gruczołu krokowego była wykonywana przez tego samego, doświadczonego urologa. Decyzję o zmianie do techniki odpowiadającej prostatektomii klasycznej (bez zachowania reżimu operacyjnego techniki oszczędzającej NVB) podejmowano w trakcie trwania zabiegu. Wskazaniami do takiego postępowania były przeważnie:
- trudne do opanowania krwawienie, wymagające użycia koagulacji lub podkłucia pęczków naczyniowo-nerwowych;
- bezpieczeństwo onkologiczne - w przypadku podejrzenia naciekania guza poza stercz, wymagające rozległej resekcji okołosterczowej, naruszającej ciągłość nerwów jamistych.

Po 6 tygodniach od usunięcia stercza wszystkim pacjentom zaproponowano farmakoterapię zaburzeń erekcji. Przed leczeniem operacyjnym oraz po 6 tygodniach i po 6 miesiącach od prostatektomii radykalnej wykonano diagnostykę zaburzeń wzwodu, na którą składały się: ukierunkowany wywiad lekarski wsparty standaryzowanym kwestionariuszem oceniającym nasilenie zaburzeń wzwodu (IIEF-5), ocena jakości erekcji po dojamistym wstrzyknięciu środka erektogennego (test ICI) oraz dopplerowska ocena przepływu krwi w tętnicach głębokich prącia poprzedzona dojamistą iniekcją 10 ug PGE1. Spośród 67 operowanych pacjentów u 37 wykonano prostatektomię oszczędzającą nerwy jamiste (grupa 1), a u pozostałych 30 operację klasyczną, bez zastosowania techniki oszczędzającej NVB (grupa 2). Średni wiek badanych nie różnił się istotnie statystycznie między obiema grupami (p=0,705) i wyniósł odpowiednio 63,1 lat (grupa 1) oraz 62,9 lat (grupa 2).

Wyniki

Po 6 tygodniach od usunięcia stercza ciężkie zaburzenia erekcji rozpoznano u ponad 90% badanych z grupy 1 i u 100% mężczyzn z grupy 2. Występowanie wzwodów spontanicznych podało 4 pacjentów po zabiegu oszczędzającym nerwy jamiste. Nieprawidłowy przepływ krwi w prąciu rozpoznano u 49,25% badanych. Najczęściej obserwowano zaburzenia tętnicze (26,87%), rzadziej żylne (11,93%) oraz mieszane (10,45%). Występowanie i charakter patologii naczyniowych w prąciu po 6 tygodniach od prostatektomii nie różnią się istotnie statystycznie między obiema grupami Analiza wyników badania histopatologicznego usuniętego stercza ujawniła istotną statystycznie różnicę dotyczącą częstości guzów naciekających poza granice narządu (pT3) między grupą 1 i grupą 2. Pośród pacjentów po klasycznej prostatektomii radykalnej (grupa 2) raka gruczołu krokowego w stopniu pT3 rozpoznano u 43,33% badanych, natomiast powyższe rozpoznanie w grupie mężczyzn poddanych prostatektomii radykalnej oszczędzającej NVB postawiono u 13,51% pacjentów. Ponadto średnie wartości PSA oznaczone przed operacją różniły się istotnie statystycznie między obiema grupami. Średnia wartość PSA w grupie 1 i w grupie 2 wyniosła odpowiednio 7,93 ng/ml oraz 14,26 ng/ml.

Farmakoterapię zaburzeń erekcji rozpoczęło 30 mężczyzn, w tym 27 po operacji oszczędzającej nerwy jamiste i 3 po klasycznej prostatektomii radykalnej. Leczenie farmakologiczne składało się z dojamistych iniekcji 10 ug Alprostadilu, wykonywanych co najmniej dwa razy w tygodniu.

Po 6 miesiącach od operacji prawidłowy przepływ naczyniowy rozpoznano u 93,1% pacjentów leczonych z powodu dysfunkcji seksualnych, niezależnie od techniki, którą zastosowano podczas prostatektomii. Pośród mężczyzn nie leczonych z powodu pooperacyjnej impotencji prawidłowy przepływ naczyniowy rozpoznano u 10,53% badanych. U pozostałych dominowały zaburzenia żylne (44,74%) i mieszane (39,47%), a dysfunkcję tętniczą zdiagnozowano u 5,26% badanych. Stwierdzono wyraźny negatywny wpływ wtórnych zaburzeń naczyniowych na częstość i nasilenie pooperacyjnych zaburzeń erekcji, ocenione przy użyciu kwestionariusza IIEF-5. Porównanie wyników badania dopplerowskiego z wynikami testu ICI wykazało, że wszyscy pacjenci, u których po 6 miesiącach od operacji rozpoznano prawidłowy przepływ naczyniowy, byli w stanie osiągnąć prawidłowy wzwód po dojamistym podaniu 10 ug PGE1. Natomiast pośród mężczyzn z nieprawidłowym wynikiem testu ICI (obrzmienie prącia, brak reakcji) zaburzenia mieszane i przeciek żylny występowały z równą częstością, wynoszącą 50%. Powrót erekcji spon ta nicznych po upływie 6 miesięcy od operacji podało 56,76% badanych po prostatektomii oszczędzającej pęczki naczyniowo-nerwowe, natomiast spośród mężczyzn zoperowanych techniką klasycznej prostatektomii radykalnej wzwody spontaniczne nie powróciły u żadnego pacjenta. W grupie badanych po prostatektomii oszczędzającej NVB spontaniczne erekcje powróciły u 73,08% pacjentów leczonych z powodu ED i u 18,18% mężczyzn, którzy po operacji nie rozpoczęli farmakoterapii pooperacyjnej impotencji.

Wnioski

Na podstawie powyższych wyników sformułowano następujące wnioski:

1. Wtórne dysfunkcje hemodynamiczne w prąciu rozwijają się u większości pacjentów po radykalnym wycięciu stercza z powodu raka. We wczesnym okresie po operacji dominującym typem patologii w ciałach jamistych są zaburzenia tętnicze, natomiast wraz z upływem czasu zwiększa się przeciek żylny.

2. Częstość i nasilenie zaburzeń wzwodu po prostatektomii radykalnej są znacząco wyższe u chorych z wtórnym upośledzeniem ukrwienia prącia niż u mężczyzn z zachowanym prawidłowym przepływem naczyniowym.

3. Późne pooperacyjne patologie naczyniowe o charakterze żylnym i mieszanym skutkują zniesieniem odpowiedzi na doprąciowe wstrzyknięcie prostaglandyny PGE1.

4. Wczesne rozpoczęcie terapii dojamistej ogranicza rozwój wtórnych dysfunkcji hemodynamicznych w członku i zmniejsza zaburzenia erekcji zarówno po klasycznej prostatektomii radykalnej, jak i po prostatektomii oszczędzającej pęczki naczyniowo-nerwowe.

5. Powrót spontanicznych erekcji po operacji oszczędzającej u leczonych iniekcjami dojamistymi rokuje skuteczne przestawienie na nieinwazyjną doustną terapię inhibitorami fosfodiesterazy-5. Natomiast po radykalnym usunięciu stercza klasyczną techniką operacyjną samoistne wzwody nie powracają nawet pomimo wczesnego wdrożenia farmakoterapii.

dr n. med. Piotr Igor Petrasz
Katedra i Klinika Urologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie

Promotor: prof. dr hab. Andrzej Sikorski
Katedra i Klinika Urologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie