Opracowano na podstawie: Inguinal metastasis in penile cancer: diagnosis and treatment
J.A.P. Leijte, S. Horenbals
EAU-EBU Update Series 2007; 5(4): 145-152
- Częstość występowania (chorobowość) raka prącia
w krajach zachodnich wynosi < 1/ 100 000 mężczyzn.
- Ponad 95% złośliwych nowotworów prącia stanowi
rak płaskonabłonkowy.
- Główną drogą rozsiewu jest układ chłonny.
- Pięcioletnie przeżycie uzależnione jest od liczby
i lokalizacji przerzutów: bez przerzutów ~ 90-100%;
< = 2 przerzuty do węzłów pachwinowych ~ 80%;
>2 przerzuty do węzłów pachwinowych ~ 30%;
przerzuty do węzłów miedniczych ~ 0-15%.
- W przypadku klinicznego rozpoznania przerzutów
w węzłach chłonnych leczenie polega na usunięciu
pierwotnego guza i wykonaniu limfadenektomii pachwinowej
(ang. inguinal lymph node dissection - ILND).
- Przerzuty występują w 20% niepowiększonych
węzłów chłonnych.
- Rutynowe wykonywanie limfadenektomii u wszystkich
chorych z rakiem prącia prowadzi do niepotrzebnego
narażenia na powikłania limfadenektomii wielu chorych.
- Oczekiwanie na kliniczne ujawnienie się przerzutów
zwiększa ryzyko progresji choroby.
Drogi odpływu chłonki z prącia
- Węzły pachwinowe stanowią pierwszą stację
dla chłonki odpływającej z prącia.
Anatomicznie dzieli się je na dwie grupy: powierzchowne
i głębokie.
Węzły pachwinowe powierzchowne znajdują się pod powięzią
Scarpy i na powięzi szerokiej uda w liczbie 8-25.
Węzły pachwinowe głębokie w liczbie od 3 do 5 znajdują się
w okolicy rozworu odpiszczelowego, otworu w powięzi szerokiej,
przez którą żyła odpiszczelowa uchodzi do żyły udowej. Chłonka
z prącia płynie przez węzły powierzchowne do głębokich, a następnie
do drugiej stacji, którą tworzą węzły miednicy mniejszej.
- Węzeł Cloqueta to największy węzeł pachwinowy
o najbardziej stałym położeniu: przyśrodkowo
od żyły udowej, tuż poniżej więzadła pachwinowego.
- Badaniem fizykalnym nie można odróżnić węzłów
powierzchownych od głębokich.
Daseler i wsp. dokonali podziału okolicy pachwinowej na pięć
obszarów za pomocą pionowej i poziomej linii przecinających się
w miejscu ujścia ż. odpiszczelowej do ż. udowej. Piąta, centralna
strefa znajduje się bezpośrednio wokół miejsca skrzyżowania linii
podziału. Większość węzłów zajętych przerzutami raka
prącia znajduje się w strefie dogłowowo-przyśrodkowej.
- U większości odpływ chłonki z prącia jest obustronny.
- Drugą stację stanowią węzły położone wzdłuż naczyń biodrowych
i w dołach zasłonowych.
- Przerzuty raka prącia omijające węzły pachwinowe
są nadzwyczaj rzadkie.
Kliniczne metody rozpoznawania przerzutów
do węzłów chłonnych
Badaniem fizykalnym stwierdza się powiększenie węzłów chłonnych
u 30-60% pacjentów z rozpoznanym rakiem prącia. Połowa
tych przypadków ma przerzuty, druga połowa - zmiany zapalne.
20% pacjentów z niepowiększonymi węzłami pachwinowymi
ma w niech przerzuty.
USG i biopsja aspiracyjna cienkoigłowa w diagnostyce klinicznie
niezmienionych węzłów charakteryzuje się czułością 39% i swoistością
100%. W przypadku węzłów powiększonych czułość wynosi
93%, a swoistość 91%.
Tomografia komputerowa i tomografia rezonansu magnetycznego
nie znajdują zastosowania w diagnostyce przerzutów raka prącia
do węzłów chłonnych.
Wartość pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) nie jest jeszcze
ustalona. Na podstawie serii 13 pacjentów określono czułość tej
metody na 89%.
Znaczenie charakterystyki guza pierwotnego
Zalecenia EAU dzielą pacjentów z rakiem prącia bez powiększonych
węzłów chłonnych (cN0) na trzy grupy ryzyka. W odniesieniu
do guzów o najkorzystniejszej patologii (pTis, pTaG1-2,
pT1G1) zaleca się obserwację, natomiast w przypadku guzów
najwyższego ryzyka (pT>=2 i G3) należy obowiązkowo wykonać
elektywną limfadenektomię. Postępowanie w grupie pośredniego
ryzyka (T1G2) jest uzależnione od naciekania naczyń chłonnych
i krwionośnych oraz głębokości inwazji tkanek przez guz pierwotny.
Mimo zawężenia wskazań i stosowania się do powyższych
zaleceń ILND w 80% wykonywane jest niepotrzebnie
Limfadenektomia pachwinowa:
- pozwala uzyskać całkowite wyleczenie u 80% pacjentów
z jednym lub dwoma przerzutami do węzłów;
- jest obarczona znacznym ryzykiem powikłań (35-88%):
obrzęk kończyn dolnych i zakażenie ran; ryzyko
jest większe, jeśli zabieg jest paliatywny;
- zmodyfikowana technika oszczędzająca żyłę odpiszczelową
i część węzłów zmniejsza ryzyko powikłań, ale skuteczność
onkologiczna tego zabiegu może być mniejsza;
- wczesne wykonanie limfadenektomii daje lepsze rezultaty
niż operacja odroczona;
- u 82% pacjentów z cN0 okazuje się niepotrzebna (pN0);
- 20-30% pacjentów z przerzutami do węzłów pachwinowych
ma również przerzuty w węzłach miednicy mniejszej;
- pacjenci z <=2 zajętymi węzłami pachwinowymi i pośrednim
stopniem zróżnicowania mają niskie ryzyko przerzutów
do węzłów miedniczych; zalecenia EAU mówią,
że należy wykonać limfadenektomię w obrębie miednicy
mniejszej w przypadku zajęcia dwóch lub więcej
węzłów pachwinowych bądź wychodzenia poza torebkę
węzła chłonnego;
- w przypadku rozpoznania przerzutów po jednej stronie
ryzyko zajęcia niepowiększonych węzłów kontralateralnych
uzależnione jest od liczby zajętych węzłów; jeśli przerzuty
występują w dwóch lub większej liczbie węzłów po jednej
stronie, prawdopodobieństwo występowania przerzutów
w niepowiększonych węzłach po drugiej stronie wynosi 30%.
EAU zaleca w takim przypadku wykonanie zmodyfikowanej
limfadenektomii.
|
|
 |
Dynamiczna biopsja węzła wartowniczego
Technika wykonania: W przeddzień operacji wykonywana jest
limfoscyntygrafia przy użyciu nanokoloidu znakowanego technetem
99, którym ostrzykuje się okolicę guza. Pozycję węzła
wartowniczego zaznacza się na skórze. Około 10 minut przed
operacją w to samo miejsce podaje się niebieski barwnik. Lokalizacji
węzła dokonuje się przy użyciu gamma-kamery i oceny
zabarwienia tkanek. Węzeł zostaje usunięty i poddany szczegółowemu
badaniu histopatologicznemu. W razie rozpoznania
przerzutu wykonuje się pełną limfadenektomię pachwinową.
Wyniki: Autorzy artykułu początkowo odnotowali wysoki odsetek
wyników fałszywie negatywnych (22%). Po zmodyfikowaniu
procedury wartość tego parametru zmniejszyła się do 4,8%.
Wskazania: Guzy cT1-3 z niepowiększonymi po jednej lub po obu
stronach węzłami chłonnymi pachwinowymi. Technika okazuje się
niewiarygodna w przypadku powiększonych węzłów chłonnych.
Powikłania: Występują u 7% pacjentów, większość ma niewielkie
nasilenie i ustępuje samoistnie.
Terapie adjuwanowe i neoadjuwantowe
Chemioterapia
Znaczenie lecznicze chemioterapii w leczeniu przerzutów do węzłów
pachwinowych jest nieznane, ponieważ nie ma wyników
randomizowanych badań na ten temat. Chemioterapia adjuwantowa
może zmniejszać liczbę wznów miejscowych po ILND.
Chemioterapia neoadjuwantowa ma zastosowanie u chorych
z nieoperacyjnymi pakietami nieprzesuwalnych węzłów chłonnych.
Zastosowanie chemioterapii pozwoliło na wykonanie ILND
u 43% pacjentów.
Radioterapia
Radioterapia jako pierwotna metoda leczenia przerzutów raka
prącia do węzłów chłonnych daje znacznie gorsze wyniki niż
ILND (5-letnie przeżycie 25% vs 50%).
Profilaktyczne naświetlanie okolic pachwinowych w przypadku
cN0 nie jest zalecane (nie udowodniono korzyści terapeutycznych
takiego postępowania).
Adjuwantowa radioterapia może być zastosowana w przypadku
wychodzenia nowotworu poza torebkę węzła (extracapsular
growth) lub jeśli stwierdzono przerzuty do węzłów miednicy
mniejszej.
Oprac.: lek. Bartosz Dybowski
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej WUM
kierownik kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Borkowski
