Przegląd Urologiczny 2008/4 (50) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2008/4 (50) > Diagnostyka i leczenie przerzutów raka prącia...

Diagnostyka i leczenie przerzutów raka prącia do węzłów chłonnych

Opracowano na podstawie: Inguinal metastasis in penile cancer: diagnosis and treatment
J.A.P. Leijte, S. Horenbals
EAU-EBU Update Series 2007; 5(4): 145-152

  • Częstość występowania (chorobowość) raka prącia w krajach zachodnich wynosi < 1/ 100 000 mężczyzn.
  • Ponad 95% złośliwych nowotworów prącia stanowi rak płaskonabłonkowy.
  • Główną drogą rozsiewu jest układ chłonny.
  • Pięcioletnie przeżycie uzależnione jest od liczby i lokalizacji przerzutów: bez przerzutów ~ 90-100%; < = 2 przerzuty do węzłów pachwinowych ~ 80%; >2 przerzuty do węzłów pachwinowych ~ 30%; przerzuty do węzłów miedniczych ~ 0-15%.
  • W przypadku klinicznego rozpoznania przerzutów w węzłach chłonnych leczenie polega na usunięciu pierwotnego guza i wykonaniu limfadenektomii pachwinowej (ang. inguinal lymph node dissection - ILND).
  • Przerzuty występują w 20% niepowiększonych węzłów chłonnych.
  • Rutynowe wykonywanie limfadenektomii u wszystkich chorych z rakiem prącia prowadzi do niepotrzebnego narażenia na powikłania limfadenektomii wielu chorych.
  • Oczekiwanie na kliniczne ujawnienie się przerzutów zwiększa ryzyko progresji choroby.

Drogi odpływu chłonki z prącia

- Węzły pachwinowe stanowią pierwszą stację dla chłonki odpływającej z prącia.

Anatomicznie dzieli się je na dwie grupy: powierzchowne i głębokie. Węzły pachwinowe powierzchowne znajdują się pod powięzią Scarpy i na powięzi szerokiej uda w liczbie 8-25. Węzły pachwinowe głębokie w liczbie od 3 do 5 znajdują się w okolicy rozworu odpiszczelowego, otworu w powięzi szerokiej, przez którą żyła odpiszczelowa uchodzi do żyły udowej. Chłonka z prącia płynie przez węzły powierzchowne do głębokich, a następnie do drugiej stacji, którą tworzą węzły miednicy mniejszej.

- Węzeł Cloqueta to największy węzeł pachwinowy o najbardziej stałym położeniu: przyśrodkowo od żyły udowej, tuż poniżej więzadła pachwinowego.

- Badaniem fizykalnym nie można odróżnić węzłów powierzchownych od głębokich.

Daseler i wsp. dokonali podziału okolicy pachwinowej na pięć obszarów za pomocą pionowej i poziomej linii przecinających się w miejscu ujścia ż. odpiszczelowej do ż. udowej. Piąta, centralna strefa znajduje się bezpośrednio wokół miejsca skrzyżowania linii podziału. Większość węzłów zajętych przerzutami raka prącia znajduje się w strefie dogłowowo-przyśrodkowej.

  • U większości odpływ chłonki z prącia jest obustronny.
  • Drugą stację stanowią węzły położone wzdłuż naczyń biodrowych i w dołach zasłonowych.
  • Przerzuty raka prącia omijające węzły pachwinowe są nadzwyczaj rzadkie.

Kliniczne metody rozpoznawania przerzutów do węzłów chłonnych

Badaniem fizykalnym stwierdza się powiększenie węzłów chłonnych u 30-60% pacjentów z rozpoznanym rakiem prącia. Połowa tych przypadków ma przerzuty, druga połowa - zmiany zapalne. 20% pacjentów z niepowiększonymi węzłami pachwinowymi ma w niech przerzuty.

USG i biopsja aspiracyjna cienkoigłowa w diagnostyce klinicznie niezmienionych węzłów charakteryzuje się czułością 39% i swoistością 100%. W przypadku węzłów powiększonych czułość wynosi 93%, a swoistość 91%.

Tomografia komputerowa i tomografia rezonansu magnetycznego nie znajdują zastosowania w diagnostyce przerzutów raka prącia do węzłów chłonnych. Wartość pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) nie jest jeszcze ustalona. Na podstawie serii 13 pacjentów określono czułość tej metody na 89%.

Znaczenie charakterystyki guza pierwotnego

Zalecenia EAU dzielą pacjentów z rakiem prącia bez powiększonych węzłów chłonnych (cN0) na trzy grupy ryzyka. W odniesieniu do guzów o najkorzystniejszej patologii (pTis, pTaG1-2, pT1G1) zaleca się obserwację, natomiast w przypadku guzów najwyższego ryzyka (pT>=2 i G3) należy obowiązkowo wykonać elektywną limfadenektomię. Postępowanie w grupie pośredniego ryzyka (T1G2) jest uzależnione od naciekania naczyń chłonnych i krwionośnych oraz głębokości inwazji tkanek przez guz pierwotny. Mimo zawężenia wskazań i stosowania się do powyższych zaleceń ILND w 80% wykonywane jest niepotrzebnie

Limfadenektomia pachwinowa:

  • pozwala uzyskać całkowite wyleczenie u 80% pacjentów z jednym lub dwoma przerzutami do węzłów;
  • jest obarczona znacznym ryzykiem powikłań (35-88%): obrzęk kończyn dolnych i zakażenie ran; ryzyko jest większe, jeśli zabieg jest paliatywny;
  • zmodyfikowana technika oszczędzająca żyłę odpiszczelową i część węzłów zmniejsza ryzyko powikłań, ale skuteczność onkologiczna tego zabiegu może być mniejsza;
  • wczesne wykonanie limfadenektomii daje lepsze rezultaty niż operacja odroczona;
  • u 82% pacjentów z cN0 okazuje się niepotrzebna (pN0);
  • 20-30% pacjentów z przerzutami do węzłów pachwinowych ma również przerzuty w węzłach miednicy mniejszej;
  • pacjenci z <=2 zajętymi węzłami pachwinowymi i pośrednim stopniem zróżnicowania mają niskie ryzyko przerzutów do węzłów miedniczych; zalecenia EAU mówią, że należy wykonać limfadenektomię w obrębie miednicy mniejszej w przypadku zajęcia dwóch lub więcej węzłów pachwinowych bądź wychodzenia poza torebkę węzła chłonnego;
  • w przypadku rozpoznania przerzutów po jednej stronie ryzyko zajęcia niepowiększonych węzłów kontralateralnych uzależnione jest od liczby zajętych węzłów; jeśli przerzuty występują w dwóch lub większej liczbie węzłów po jednej stronie, prawdopodobieństwo występowania przerzutów w niepowiększonych węzłach po drugiej stronie wynosi 30%. EAU zaleca w takim przypadku wykonanie zmodyfikowanej limfadenektomii.

Tabela 1
 

Dynamiczna biopsja węzła wartowniczego

Technika wykonania: W przeddzień operacji wykonywana jest limfoscyntygrafia przy użyciu nanokoloidu znakowanego technetem 99, którym ostrzykuje się okolicę guza. Pozycję węzła wartowniczego zaznacza się na skórze. Około 10 minut przed operacją w to samo miejsce podaje się niebieski barwnik. Lokalizacji węzła dokonuje się przy użyciu gamma-kamery i oceny zabarwienia tkanek. Węzeł zostaje usunięty i poddany szczegółowemu badaniu histopatologicznemu. W razie rozpoznania przerzutu wykonuje się pełną limfadenektomię pachwinową.

Wyniki: Autorzy artykułu początkowo odnotowali wysoki odsetek wyników fałszywie negatywnych (22%). Po zmodyfikowaniu procedury wartość tego parametru zmniejszyła się do 4,8%.

Wskazania: Guzy cT1-3 z niepowiększonymi po jednej lub po obu stronach węzłami chłonnymi pachwinowymi. Technika okazuje się niewiarygodna w przypadku powiększonych węzłów chłonnych.

Powikłania: Występują u 7% pacjentów, większość ma niewielkie nasilenie i ustępuje samoistnie.

Terapie adjuwanowe i neoadjuwantowe

Chemioterapia
Znaczenie lecznicze chemioterapii w leczeniu przerzutów do węzłów pachwinowych jest nieznane, ponieważ nie ma wyników randomizowanych badań na ten temat. Chemioterapia adjuwantowa może zmniejszać liczbę wznów miejscowych po ILND. Chemioterapia neoadjuwantowa ma zastosowanie u chorych z nieoperacyjnymi pakietami nieprzesuwalnych węzłów chłonnych. Zastosowanie chemioterapii pozwoliło na wykonanie ILND u 43% pacjentów.

Radioterapia
Radioterapia jako pierwotna metoda leczenia przerzutów raka prącia do węzłów chłonnych daje znacznie gorsze wyniki niż ILND (5-letnie przeżycie 25% vs 50%). Profilaktyczne naświetlanie okolic pachwinowych w przypadku cN0 nie jest zalecane (nie udowodniono korzyści terapeutycznych takiego postępowania). Adjuwantowa radioterapia może być zastosowana w przypadku wychodzenia nowotworu poza torebkę węzła (extracapsular growth) lub jeśli stwierdzono przerzuty do węzłów miednicy mniejszej.

Oprac.: lek. Bartosz Dybowski
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej WUM
kierownik kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Borkowski