Przegląd Urologiczny 2008/4 (50) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2008/4 (50) > Rozpoznanie i leczenie bólówu chorych na...

Rozpoznanie i leczenie bólówu chorych na nowotwory narządówukładu moczowo-płciowego

Ból nowotworowy powinien być skutecznie leczony na każdym etapie choroby. Niekontrolowany ból może być przyczyną niepotrzebnych cierpień, ogranicza aktywność chorych, zaburza sen, łaknienie, może być przyczyną wyniszczenia fizycznego lub przyspieszać jego postęp.

Ból wpływa również na sferę socjalną - ograniczając kontakty z otoczeniem i izolując z aktywnego życia, jak i na sferę psychiczną - odbierając wiarę w celowość leczenia. [4]

Światowa Organizacja Zdrowia ocenia jakość leczenia przeciwbólowego w poszczególnych krajach na podstawie zużycia leków opioidowych. Zużycie to, wyrażone w DDD (Defined Daily Dose), wskazuje ilu chorych otrzymało standardowe leczenie opioidami. Zużycie opioidów w Polsce jest ciągle wielokrotnie mniejsze niż w większości krajów europejskich - w porównaniu z Wielką Brytanią i Francją prawie dwudziestokrotnie. Opioidów nie otrzymuje w Polsce ponad połowa chorych umierających z powodu nowotworów złośliwych, którzy wymagają podawania tych leków. [4]

W Polsce w 2000 roku na nowotwory złośliwe zachorowało około 120 000 osób, w tym samym czasie stwierdzono prawie 84 600 zgonów z tego powodu. Co roku na nowotwory układu moczowo- -płciowego zapada około 15,5 tys., umiera zaś około 8,5 tys.

Na nowotwory jądra zapada rocznie 800 mężczyzn, co stanowi 1% spośród wszystkich odmian raka występujących u mężczyzn. Jest on najczęściej występującym rakiem u mężczyzn pomiędzy 20 a 34 rokiem życia. Prawie 75% przypadków raka jądra dotyczy mężczyzn pomiędzy 20 a 49 rokiem życia.

Rak gruczołu krokowego jest jednym z najczęstszych nowotworów u mężczyzn w wieku podeszłym. W Polsce stanowi on w populacji męskiej drugą pod względem częstości przyczynę zgonów na choroby nowotworowe. W 2002 roku wykryto w Polsce ponad 5 tys. nowych zachorowań.

Ból jest częstym zjawiskiem towarzyszącym chorobie nowotworowej. Jest definiowany jako doświadczenie czuciowe i emocjonalne subiektywnie odbierane jako nieprzyjemne, związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, odczucie złożone, integrowane na poziomie kory mózgowej. Ból jest tym, co czuje i opisuje chory.

W badaniu retrospektywnym przeprowadzonym przez Hiragę i wsp. w 1991 r. w populacji 35 683 chorych, u których rozpoznano chorobę nowotworową, ból występował u:

  • 11,4% pacjentów przed leczeniem,
  • 24,9 % w toku leczenia onkologicznego,
  • 48,7 % po zaprzestaniu leczenia, w fazie uogólnionej choroby,
  • 71,3% w fazie terminalnej choroby.

Ból występuje u 30-50% leczonych przyczynowo i u 70-90% chorych w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej. W tej grupie chorych tylko u 20-25% występuje jeden rodzaj bólu, u większości zaś dwa lub więcej różnych - o odmiennym mechanizmie i podatności na leczenie - rodzajów bólu. U 70% chorych przyczynę bólu stanowi nowotwór, u około 20% - powikłania leczenia przeciwnowotworowego, resztę stanowią bóle mające związek z chorobami współistniejącymi.

Chory na nowotwór powinien otrzymać prawidłowe leczenie przeciwbólowe na każdym etapie postępowania leczniczego. Lekarze, niezależnie od posiadanej specjalizacji, powinni znać podstawowe zasady leczenia bólów nowotworowych. Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ESMO) podkreśla, że onkolodzy, którzy ponoszą główny ciężar leczenia chorych na nowotwory złośliwe, mają moralny i kliniczny obowiązek koordynowania leczenia przeciwbólowego we wszystkich jego fazach [3]. Postępując zgodnie z zasadami drabiny analgetycznej WHO, możemy uzyskać satysfakcjonujące efekty leczenia bólu przewlekłego u 80-90% chorych.

Rozpoznanie

Rozpoznanie rodzaju bólu stanowi podstawowy warunek podjęcia leczenia. Na rozpoznanie bólów składają się następujące elementy:

  • wywiad (początek, czas trwania, czynniki nasilające i powodujące ulgę, dotychczasowe leczenie),
  • ocena natężenia bólu (skale),
  • lokalizacja bólu,
  • określenie przyczyny bólu - ból spowodowany nowotworem, powstały w wyniku leczenia przeciwnowotworowego, związany z chorobą nowotworową, ból współistniejący,
  • określenie patomechanizmu bólu - ból receptorowy i niereceptorowy,
  • ocena innych objawów postępującej choroby nowotworowej,
  • okresowa ocena bólu w czasie leczenia.

Ocena nasilenia bólu

Do samooceny bólu przez chorego należy używać prostych i jasnych metod. Taką metodą jest skala wzrokowo-analogowa (VAS). Jest to graficzna skala opisowa. Chory określa stopień nasilenia bólu na linijce o długości 10 cm (0 - brak bólu, 10 - najsilniejszy ból do wyobrażenia). Skala numeryczna określa nasilenie bólu w punktach od 0 do 10. Inną przydatną metodą oceny nasilenia bólu jest skala słowna (VRS). Skala ocenia ból w sposób opisowy i ma charakter czterostopniowy (nie ma bólu, ból słaby, umiarkowany, silny) lub pięciostopniowy (skala Likkerta - nie ma bólu, ból słaby, umiarkowany, silny, nie do zniesienia). Oprócz skal oceny bólu istnieje wiele kwestionariuszy pozwalających opisać jego charakter. Do rzetelnego pomiaru nasilenia bólu należy wykorzystać więcej niż jedno narzędzie, z uwagi na wpływ stanu emocjonalnego chorego oraz wielu czynników zewnętrznych na wynik pomiaru. W podobny sposób można oceniać wyniki leczenia. Po rozpoczęciu leczenia ocenę nasilenia bólu należy przeprowadzać regularnie.

Określenie patomechanizmu bólu

Bóle receptorowe - nocyceptywne powstają w wyniku mechanicznego lub/i chemicznego drażnienia receptorów nerwów czuciowych przez mediatory zapalenia wokół guza nowotworowego, przerzutów, napiętych torebek narządów miąższowych, niedokrwionych jelit itp. Mogą mieć charakter bólów trzewnych, które są rozlane, trudne do umiejscowienia, głębokie, opisywane jako ucisk, przeszywanie (zespół bólowy wątroby przy przerzutach do wątroby, zespół uciśniętego żołądka, ból w przebiegu guzów trzustki) oraz somatycznych, które są dobrze zlokalizowane, łatwe do opisania (ból kostny, ból skóry, głowy, bóle mięśniowo- -powięziowe).

Bóle niereceptorowe - neuropatyczne, występujące u chorych w za awansowanym okresie choroby nowotworowej, powstają w wyniku ucisku i naciekania przez nowotwór, przerwania ciągłości struktur układu nerwowego na skutek rozrostu guza lub zabiegów operacyjnych, niepożądanych działań chemioterapii oraz zwłóknień w otoczeniu struktur układu nerwowego po radioterapii. Ból początkowo zlokalizowany jest w obszarze zaburzonego czucia skórnego (przeczulicy/niedoczulicy), bardzo dokuczliwy, stały, tępy, z nakładającymi się napadami kłucia, szar pa nia, palenia, "rażenia prądem". Typowym objawem jest alodynia - ból pod wpływem bodźca, który normalnie nie wywołuje bólu, np. dotyk. Wyróżnienie bólów neuropatycznych jest niezmiernie ważne, bowiem są one zwykle wybitnie nasilone, dokuczliwe, często "opornie" poddają się standardowemu leczeniu przeciwbólowemu.

Tabela 1
Neuropatyczne zespoły bólowe u chorych w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej

Należy wspomnieć o szczególnych rodzajach bólu, jak

  • Ból przebijający- jest to szybko narastający ból, trwający od kilku do 30 min. Nakłada się on na ból o charakterze ciągłym. Występuje u około 40-60% chorych leczonych przeciwbólowo. Cechy kliniczne: napadowy charakter, szybki czas narastania, krótki czas trwania, znaczne nasilenie. Ból przebijający może mieć charakter bólu neuropatycznego lub nocyceptywnego.
  • Ból końca dawki - pojawiający się wraz z ustępowaniem działania leków, powtarzający się regularnie przed porą podania kolejnej porcji analgetyku u chorych. Występowanie bólu końca dawki wskazuje na potrzebę zwiększenia dawek leku przeciwbólowego o 25-50%.
  • Ból incydentalny - pojawia się przy wykonywaniu określonych czynności (zabiegi pielęgnacyjne, kaszel, ruch, wypróżnianie). Zaleca się podawanie dodatkowych, "ratujących dawek" leków zapobiegawczo, przed wykonaniem czynności prowokującej.

Tabela 2
Analgetyki nieopioidowe

Tabela 3
Słabe opioidy

Tabela 4
Silne opioidy

Tabela 5
Leki adjuwantowe stosowane w leczeniu bólu nowotworowego

Tabela 6
Podstawowe wskazania do wykonania neurolizy, zalecenia Polskiej Unii Onkologii

Około 90% chorych z bólami nowotworowymi można skutecznie leczyć farmakologicznie. Zasady uśmierzania bólów nowotworowych, według Światowej Organizacji Zdrowia, obejmują:

  • stosowanie leków przeciwbólowych według trzystopniowej drabiny analgetycznej w zależności od nasilenia bólu,
  • podawanie analgetyków w regularnych odstępach czasu, "według zegarka",
  • dodatkowe stosowanie ratujących dawek leków w przypadku bólów przebijających; droga podania nie powinna przysparzać dodatkowych problemów - doustnie, przezskórnie lub podskórnie [4, 5],
  • indywidualne dobieranie dawek leków przeciwbólowych,
  • kojarzenie leków przeciwbólowych z lekami nasilającymi ich efekt, działającymi przyczynowo lub zmniejszającymi efekty uboczne leczenia (leki wspomagające - adjuwanty) [6, 7, 8, 9, 10],
  • konieczność monitorowania - nadzorowania leczenia. Drabina analgetyczna według WHO

III stopień silne opioidy
+/- analgetyki nieopioidowe
+/- leki uzupełniające

II stopień słabe opioidy
+/- analgetyki nieopioidowe
+/- leki uzupełniające

I stopień analgetyki nieopioidowe
+/- uzupełniające

Istotne postępy w leczeniu bólów nowotworowych obserwowane w ostatnim czasie dokonały się przede wszystkim za sprawą udoskonalenia metod farmakoterapii. Z drugiej strony, cały czas istnieje pokusa trwałego zniesienia bólu za pomocą jednego zabiegu. Poszukiwania idące w tym kierunku motywowane są także próbą zmniejszenia nasilenia i częstotliwości działań ubocznych oraz toksyczności leków analgetycznych.

W zaleceniach Polskiej Unii Onkologicznej blokady i neurolizy zaliczane są do leczenia uzupełniającego, które powinny być stosowane na każdym etapie leczenia na podstawie wskazań klinicznych. Do takich wskazań zaliczono bóle trzewne spowodowane rakiem trzustki i innymi nowotworami zlokalizowanymi w nadbrzuszu, bóle w obrębie miednicy.

Nie rozstrzygnięto ostatecznie, kiedy należy wykonać neurolizę. Oliveira [25] w badaniu dotyczącym neurolizy wykazał, że chorzy po wykonanej neurolizie mieli lepszą redukcję bólu, mniejsze zużycie opioidów, lepszą jakość życia niż ci, u których ograniczono się do leczenia farmakologicznego.

dr n. med. Małgorzata Agata Sanetra-Wieczorek
lek. med. Krzysztof Olejnik
Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie
Oddział w Gliwicach
Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Poradnia Leczenia Bólu
kierownik zakładu: lek. med. Krzysztof Olejnik