Przegląd Urologiczny 2008/4 (50) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2008/4 (50) > Urodynamika w urologii

Urodynamika w urologii

Badanie urodynamiczne ocenia czynność dolnych dróg moczowych. Wykonywane jest w przypadku zaburzeń związanych z fazą gromadzenia i fazą wydalania moczu. Celem badania jest odzwierciedlenie objawów zgłaszanych przez chorego i ustalenie ich przyczyny. Na przykład w przypadku częstomoczu z parciami naglącymi badanie urodynamiczne powinno potwierdzić podwyższone czucie w pęcherzu ze zmniejszoną pojemnością pęcherza albo niekontrolowane skurcze wypieracza w czasie wypełniania pęcherza lub obniżoną podatność ścian pęcherza, bądź uszkodzenie cewkowego mechanizmu zwieraczowego.

Inne wcześniej wykonane badania, np. cystografia mikcyjna, usg układu moczowego, oraz historie przebytych chorób i zabiegów operacyjnych ułatwiają prawidłową interpretację wyników badania urodynamicznego. Dlatego badanie to powinno być końcowym elementem diagnostyki zaburzeń oddawania moczu.

Ocena przed badaniem urodynamicznym

Przed wykonaniem badania urodynamicznego lekarz wykonujący badanie powinien znać objawy podawane przez chorego i historię przebytych przez niego chorób. Powinien wiedzieć, jaka jest pojemność czynnościowa pęcherza (największa ilość oddanego moczu zapisana w dzienniku mikcji), jaki jest przepływ cewkowy i zaleganie moczu po mikcji. Powinien również wykluczyć istnienie zakażenia dróg moczowych. Objawy podawane przez chorego powinny być dokładnie opisane. Parcia naglące występujące tylko po zmianie pozycji siedzącej na stojącą i po wstaniu rano sugerują uszkodzenie cewkowego mechanizmu zwieraczowego. Z kolei objawy wysiłkowego nietrzymania moczu, które ustąpiły samoistnie, mogą wskazywać na znaczne obniżenie narządu rodnego. Wcześniejsze operacyjne zabiegi uroginekologiczne mogą być przyczyną przeszkody w odpływie moczu lub przetoki.

Przyjmowane leki mogą mieć wpływ na objawy podawane przez chorego. Na przykład antydepresanty trójcykliczne i agoniści receptorów alfa adrenergicznych mogą być przyczyną trudności w oddaniu moczu.

Powinno się ustalić, czy u chorego występują choroby układu nerwowego, które mogą mieć wpływ na czynność dolnych dróg moczowych: SM, wady wrodzone kręgosłupa, udar mózgu, cukrzyca, choroba Parkinsona, zanik wieloukładowy (MSA). W badaniu przedmiotowym zwraca się uwagę na chód chorego, jego mimikę i mowę. Ocenia się napięcie spoczynkowe i dowolny skurcz zwieracza zewnętrznego odbytu (ocena unerwienia krzyżowego S2-S3-S4). U kobiet określa się stopień obniżenia narządu rodnego. Nietrzymanie moczu ocenia się przy wypełnionym pęcherzu w pozycji litotomijnej lub stojącej, prosząc chorego, aby zakaszlał.

Przygotowanie chorego do badania urodynamicznego Chory powinien zgłosić się do badania z normalnie wypełnionym pęcherzem, z aktualnymi prawidłowymi badaniami moczu oraz z dokumentacją dotyczącą przebytych chorób i leczenia. Chorzy z nasilonymi objawami nietrzymania moczu mogą zgło sić się wcześniej i pić płyny w pracowni urodynamicznej. Leki antycholinergiczne powinny być odstawione 7 dni przed badaniem urodynamicznym (nie dotyczy to chorych poddawanych ponownej kontroli urodynamicznej w czasie przyjmowania leków).

W skład badania urodynamicznego wchodzi: (i) pomiar przepływu cewkowego z (ii) oceną zalegania moczu po mikcji, (iii) cystometria, (iv) cystometria mikcyjna, (v) elektromiografia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej, (vi) ocena LPP oraz (vii) profilometria cewkowa - generalnie nie zalecana. Radiologiczna ocena dolnych dróg moczowych (cystografia, cystografia mikcyjna) wykonywana jednocześnie z cystometrią i cystometrią mikcyjną jest badaniem wideourodynamicznym.

Przepływ cewkowy - uroflowmetria

Uroflowmetria jest bardzo ważnym elementem diagnostyki urodynamicznej. Każde kompleksowe badanie powinno być poprzedzone oznaczeniem tempa przepływu cewkowego z oceną zalegania moczu po mikcji. W przypadku wątpliwości badanie to na leży wykonać kilkakrotnie. Bardzo często pierwsza uroflowmetria jest niemiarodajna, co wynika z faktu długiego powstrzymywania mikcji. Ilość oddanego moczu jest za duża. Niemiarodajne jest tempo przepływu, zwykle wtedy obniżone. Stwierdza się również znaczące zaleganie moczu po mikcji. Badanie należy po - wtórzyć. Często zdrowi pacjenci, niezgłaszający żadnych objawów związanych z oddawaniem moczu, kierowani są na uroflowmetrię, ponieważ w badaniu usg układu moczowego stwierdzono u nich duże zaleganie moczu w pęcherzu. W pracowni urodynamicznej oddają mocz prawidłowo, bez cech przeszkody i bez zalegania, bo nie muszą przez długi czas powstrzymywać mikcji, co zwykle ma miejsce podczas badań usg.

Inni chorzy są tak zdenerwowani przed badaniem, że co kilkanaście minut czują potrzebę oddania moczu. Zawsze należy zapytać chorego, czy jest to mikcja typowa dla niego, czy w takiej ilości i w taki sposób zwykle oddaje mocz. Jeżeli dysponujemy dziennikiem mikcji, to od razu wiadomo, jaka jest czynnościowa pojemność pęcherza u danego chorego i czy ilość oddanego moczu podczas uroflowmetrii jest do niej zbliżona, czyli reprezentatywna. Uroflowmetria, czyli pomiar ilości oddanego moczu w danym czasie, jest prostym, nieinwazyjnym badaniem przesiewowym. Pozwala wyodrębnić grupę chorych z zaburzeniami w oddawaniu moczu. Tempo przepływu, mierzone w ml/s, jest wynikiem zarówno oporu cewkowego, jak i siły skurczu wypieracza. Na podstawie samego tempa przepływu nie można odróżnić przeszkody podpęcherzowej od osłabionej kurczliwości wypieracza. W obu przypadkach zarysy krzywych mikcji mogą wyglądać bardzo podobnie. Jedynym badaniem różnicującym jest cystometria mikcyjna, czyli jednoczasowy pomiar przepływu cew kowego i siły skurczu wypieracza. Prawidłowe tempo przepływu i prawidłowy zarys krzywej mikcji nie wyłączają możliwości istnienia przeszkody w odpływie moczu. Jest tak w przypadku przeszkody z dużym tempem przepływu, kiedy w fazie kompensacji przeszkody powstają wysokie ciśnienia mikcyjne. Zwykle stwierdza się wtedy również zaleganie moczu w pęcherzu. Na tempo przepływu ma wpływ ilość oddanego moczu. Przy zbyt małych i zbyt dużych porcjach oddanego moczu tempo przepływu jest niemiarodajne. Uznano, że 150 ml jest najmniejszą ilością oddanego moczu, przy której można ocenić przepływ cewkowy.

Rycina 1
Przykład przeszkodowej mikcji. VOID: 5/215/70

Opracowano specjalne nomogramy, w których odpowiedniej obję tości moczu przypisuje się odpowiednie wartości tempa przepływu. Najczęściej wykorzystuje się nomogram Siroky?ego i nomogram Liverpool.

Uroflowmetria bez oceny zalegania moczu w pęcherzu bezpośrednio po mikcji jest badaniem niewartościowym. Ilość oddanego moczu może być prawidłowa, zarys krzywej i tempo przepływu mogą również być prawidłowe, a zaleganie może wynosić np. 1 litr. Czy można wtedy uznać, że badanie jest prawidłowe? Prawidłowa krzywa przepływu ma kształt dzwonu. Na zmiany w zarysie krzywej, oprócz siły skurczu wypieracza i oporu cewkowego, dodatkowo wpływają: tłocznia brzuszna i zmienna aktywność zwieracza zewnętrznego cewki. Doświadczony lekarz na podstawie uroflowmetrii może z dużym prawdopodobieństwiem ocenić, czy mikcja była wynikiem skurczu wypieracza, tłoczni brzusznej, czy też skurcz wypieracza był wspomagany tłocznią. Może również rozpoznać czynnościową przeszkodę w odpływie moczu (brak całkowitej relaksacji mięśni dna miednicy podczas oddawania moczu, tzw. nabyte zaburzenia mikcji).

"Superflow" to bardzo wysokie wartości tempa przepływu, często blokujące uroflowmetr, zdarzające się u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. W przypadku blokady aparatu tempo przepływu jest zmierzone i zapisane. Aby badanie można było wykorzystać, należy tylko zmierzyć ilość oddanego moczu. Wartości maksymalnego tempa przepływu należy oceniać krytycznie, ponieważ często są one artefaktem, spowodowanym np. potrąceniem uroflowmetru.

Uroflowmetry powinny być okresowo kontrolowane, co polega na wlaniu do urządzenia określonej ilości płynu w określonym czasie i porównaniu w wydrukach ilości wydalonej i średniego tempa przepływu (Qave = objętość wydalona/czas).

Cystometria

Przed cystometrią, która jest badaniem inwazyjnym polegającym na pomiarze ciśnień w pęcherzu i ciśnień w jamie brzusznej, należy dokładnie poinformować chorego o sposobie przeprowadzenia badania i uzyskać zgodę na jego wykonanie. Cystometria ocenia czynność pęcherza w fazie gromadzenia moczu: czucie, pojemność, podatność ścian, niekontrolowane skurcze wypieracza oraz kontrolę chorego nad procesem oddawania moczu. Przed rozpoczęciem badania należy opróżnić pęcherz z moczu zalegającego po mikcji, co należy odnotować w opisie badania. Następnie wprowadza się do pęcherza cewnik urodynamiczny dwukanałowy, odpowiednio cienki (zaleca się <= 8F), a do odbytnicy cewnik do pomiarów ciśnień w jamie brzusznej. Ciśnienie wypieracza obliczane jest komputerowo przez odjęcie ciśnienia brzusznego (Pabd) od ciśnienia pęcherzowego (Pves). Przed rozpoczęciem badania należy skalibrować aparat, a następWtedy, po podłączeniu cewników, ciśnienia spoczynkowe w pęcherzu i w jamie brzusznej wynoszą w pozycji leżącej 5-20 cm H2O, w pozycji siedzącej 20-30 cm H2O, a w pozycji stojącej 30-50 cm H2O. Ciśnienie wypieracza powinno oscylować w granicach 0 cm H2O.

Rycina 2
Przykład nasilonej przeszkody w odpływie moczu z nasiloną nadaktywnością wypieracza. Pod koniec mikcji pacjent wydalił cewnik. Qmax: 9ml/s, Pdet(Qmax): 77 cm H20, objętość wydalona 290 ml, PVR = 110 ml

Pęcherz wypełnia się fizjologicznym roztworem NaCl z różną prędkością. Prędkość wypełniania uzależniona jest od wieku pacjenta, pojemności czynnościowej pęcherza, rodzaju zgłaszanych zaburzeń. U dzieci jest to zwykle 10-20 ml/min, a u dorosłych 20-50 ml/min. Należy pamiętać, że ilość podanego płynu nie oznacza automatycznie pojemności cystometrycznej pęcherza, ponieważ uwzględnić należy jeszcze diurezę własną, która niekiedy może być znacząca (duża ilość wypitych płynów tuż przed badaniem i stres podczas badania). Po mikcji kończącej badanie urodynamiczne (cystometrię) należy zawsze określić zaleganie moczu w pęcherzu. Suma objętości wydalonej i zalegania stanowi pojemność cystometryczną pęcherza.

Prawidłowa czynność pęcherza umożliwia jego wypełnianie przy niskich ciśnieniach śródpęcherzowych.

Nadaktywność wypieracza oznacza niekontrolowane skurcze wypieracza w fazie gromadzenia moczu. Nie ma dolnej granicy amplitudy niekontrolowanego skurczu. Czasami o niekontrolowanym skurczu świadczy tylko nagłe uczucie parcia i niekontrolowany wyciek z cewki. Na podstawie samych krzywych badania urodynamicznego nie można odróżnić niekontrolowanego skurczu wypieracza od skurczu dowolnego. Jedynie chory w czasie badania może udzielić wyjaśnienia. Nie zawsze można odróżnić niekontrolowany skurcz wypieracza od zmniejszonej podatności ścian pęcherza. Należy wtedy przerwać podawanie płynu. Jeżeli ciśnienie śródpęcherzowe spadnie, świadczy to o niskiej podatności ścian. Jeżeli nadal rośnie ? jest to niekontrolowany skurcz wypieracza. Opis badania urodynamicznego powinien zawierać informacje dotyczące rodzaju aparatury, cewnika, prędkości wlewu i pozycji ciała, w jakiej wykonano badanie.

Cystometria mikcyjna

Cystometria mikcyjna, inaczej nazywana badaniem "ciśnienie/ przepływ" lub badaniem "ciśnienie wypieracza/przepływ cewkowy", jest końcową fazą cystometrii. Umożliwia różnicowanie pomiędzy przeszkodą podpęcherzową a osłabioną kurczliwością wypieracza. Badanie polega na oddaniu moczu do uroflowmetru z cewnikami w pęcherzu i w odbytnicy. Mierzone są wtedy jednocześnie tempo przepływu i ciśnienia wypieracza. Na ich podstawie, za pomocą specjalnie opracowanych nomogramów, określa się stopień przeszkody w odpływie moczu. Nomogram Schafera ocenia dodatkowo siłę skurczu wypieracza.

Przeszkodę podpęcherzową u mężczyzn można również obliczyć według prostego wzoru: Pdet/Qmax - 2Qmax. Wartości powyżej 40 świadczą o przeszkodzie, 20-40 o przeszkodzie niepewnej, poniżej 20 - o nieistnieniu przeszkody.

Wzór Pdet/Qmax + 5Qmax określa siłę kurczliwości wypieracza. Wartości powyżej 150 świadczą o nadmiernej kurczliwości, 100-150 - o prawidłowej, poniżej 100 - o osłabionej.

Doświadczalnie przyjęto, że u kobiet Pdet/Qmax >20 cm H2O i Qmax <12 ml/s świadczą o przeszkodzie w odpływie moczu, natomiast Pdet/Qmax <20 cm H2O i Qmax <12ml/s o osłabionej kurczliwości wypieracza. Blavais i Groutz opracowali nomogram oceniający przeszkodę podpęcherzową u kobiet w skali 4-stopniowej.

Rycina 3
Przykład nasilonej przeszkody w odpływie moczu z nadaktywnością wypieracza. Qmax: 4,5 ml/s, Pdet(Qmax): 104 cm H2O, objętość wydalona 120 ml, PVR=120 ml

Chorzy często nie są w stanie wygenerować dowolnego skurczu wypieracza w warunkach badania. Nie musi to wcale oznaczać braku dowolnego skurczu lub "pęcherza neurogennego" (jak często opisuje się w wynikach badania). Na podstawie wcześniej wykonanej uroflowmetrii lub przepływu wykonanego po usunięciu cewników można wnioskować o prawidłowym lub nieprawidłowym dowolnym skurczu wypieracza.

EMG zwieracza zewnętrznego cewki

Najbardziej dokładne pomiary EMG uzyskuje się stosując elektrody igłowe, wkłuwane w okolicę zwieracza zewnętrznego cewki. Jednak ze względu na inwazyjność badania stosuje się je rzadko. Najczęściej używa się elektrod zewnętrznych, przyklejanych do skóry w okolicy krocza. Rejestrują one czynność mięśni dna miednicy, a nie wybiórczo czynność samego zwieracza. Badanie jest obarczone wieloma artefaktami i często nie ma korelacji pomiędzy zapisem EMG a pozostałymi danymi z badania urodynamicznego. Niedokładne przyleganie elektrod do skóry i ich zamoczenie są przyczyną nieprawidłowego zapisu EMG. Często rezygnuje się z wykonania tego badania. Na podstawie przepływu cewkowego można bez EMG wnioskować o zaburzeniach relaksacji zwieracza zewnętrznego cewki (nabytych zaburzeniach mikcji). Jedynie w przypadku podejrzenia uszkodzeń neurologicznych pomiędzy pniem mózgu i krzyżowym ośrodkiem mikcji, EMG może potwierdzić dyssynergię wypieraczowo-zwieraczową. W tym przypadku skurcz zwieracza występuje zawsze przed niekontrolowanym skurczem wypieracza.

LPP - leak point pressure, ciśnienie wycieku

Oznaczenie ciśnienia wycieku to metoda pozwalająca ocenić wydolność zwieracza. Im niższe wartości LPP, tym bardziej niewydolny zwieracz. VLPP (valsalva (vesical) leak point pressure) to najniższe ciśnienie w pęcherzu, przy którym następuje wyciek i nie ma w tym czasie skurczu wypieracza. ALPP (abdominal leak point pressure) to najniższe ciśnienie w jamie brzusznej, przy którym dochodzi do wycieku i nie ma w tym czasie skurczu wypieracza. Niestety, dotychczas nie opracowano jednej, ogólnie zalecanej metody wykonywania pomiarów LPP. Wyniki różnią się w zależności od pozycji chorego, w której wykonano badanie. Inne wartości otrzymuje się w pozycji leżącej, inne w siedzącej, jeszcze inne w stojącej. Wpływ na LPP ma również stopień wypełnienia pęcherza. Im większe wypełnienie, tym mniejsze LPP. Sam cewnik w cewce może znacząco zawyżać wielkość LPP, zwłaszcza u chorych z małą podatnością ścian cewki (po radioterapii, po chirurgicznym leczeniu gruczołu krokowego i nietrzymania moczu). Nie bez znaczenia jest rozmiar cewnika. Im większy cewnik, tym wyższe LPP. Należy jeszcze zaznaczyć, że niektórzy chorzy z cewnikiem nie mają wycieku, jednak po usunięciu cewnika wyciek występuje u nich przy niskich ciśnieniach w jamie brzusznej.

DLPP (detrusor leak point pressure) oznacza się u chorych z niską podatnością ścian pęcherza (np. w pęcherzu neurogennym). Wartości powyżej 40 cm H2O świadczą o dużym ryzyku uszkodzenia górnych dróg moczowych (wodonercze, odpływ pęcherzowo-moczowodowy).

Profilometria cewkowa

Podczas profilometrii cewkowej mierzone są spoczynkowe i wysiłkowe ciśnienia w cewce oraz długość czynnościowa cewki. Badanie to ze względu na małą powtarzalność wyników nie jest generalnie zalecane. Jednak wiele osób je wykonuje. Jeżeli ciśnienia spoczynkowe w cewce są prawidłowe, to powtarzając badanie uzyskuje się zwykle wynik w granicach normy. W przypadku niskich ciśnień w cewce, powtórne badania również wykażą obniżone ciśnienia, chociaż ich wartości mogą się różnić między sobą. Specjalne cewniki urodynamiczne z balonikiem wypełnionym powietrzem zapewniają dużą powtarzalność badania. Ponieważ oznaczanie LPP nie jest również metodą doskonałą, uważam, że powinno wykonywać się oba badania. Pozwala to uzyskać dodatkowe dane i skorelować je z objawami podawanymi przez chorego. Ciśnienia spoczynkowe w cewce poniżej 20 cm H2O świadczą o uszkodzeniu cewkowego mechanizmu zwieraczowego. Mogą wyjaśniać parcia naglące z częstomoczem występujące tylko w ciągu dnia, u chorych z prawidłową czynnością wypieracza. Dodatkowo podczas profilometrii można stwierdzić niestabilność cewki, co pozwala zrozumieć bezwiedne nietrzymanie moczu nie związane z wysiłkiem i z parciem, przy prawidłowej czynności pęcherza w fazie gromadzenia i wydalania moczu. Diagnostyka urodynamiczna z profilometrią wymaga znacznie więcej czasu niż wykonanie samej cystometrii.

Wideourodynamika

Wideourodynamika, czyli cystografia i cystografia mikcyjna wykonywana jednoczasowo z cystometrią i cystometrią fikcyjną, jest badaniem pozwalającym najdokładniej ocenić zaburzenia w oddawaniu moczu. W Polsce wykonuje ją tylko kilka osób. Jeżeli u dziecka z odpływami pęcherzowo-moczowodowymi wykonuje się cystometrię bez jednoczesnej cystografii, to nie wiadomo, czy mierzy się ciśnienia podczas wypełniania pęcherza, czy też w pustym pęcherzu podczas wypełniania moczowodów. Wideourodynamika pozwala ocenić zarys pęcherza, uchyłki pęche rza i cewki, odpływy pęcherzowo-moczowodowe, szyję pęcherza w spoczynku i podczas mikcji, miejsce przeszkody w cewce, stopień cystocele.

Czy badanie urodynamiczne jest konieczne?

Niektórzy lekarze uważają, że badanie urodynamiczne nie jest im potrzebne. Zwłaszcza przed leczeniem operacyjnym nietrzymania moczu u kobiet. Rzeczywiście, leczono operacyjnie pacjentki również wtedy, kiedy nie było diagnostyki urodynamicznej. Nie potrafiono jednak zrozumieć, dlaczego nie zawsze uzyskuje się poprawę po operacji. Wysiłkowe nietrzymanie moczu może współistnieć z nadaktywnością wypieracza, z przeszkodą podpęcherzową, z osłabionym skurczem wypieracza. Wszystkie te stany mogą występować u jednego chorego. Dzięki badaniu urodynamicznemu można przypuszczać, które pacjentki po leczeniu operacyjnym mogą mieć trudności w oddaniu moczu wymagające cewnikowania (duży pęcherz z osłabionym czuciem, osłabiony dowolny skurcz wypieracza, czynnościowa przeszkoda w odpływie moczu). Przede wszystkim jednak można rozpoznać pęcherz nadaktywny jako przyczynę nietrzymania moczu.

Za pomocą badania "ciśnienie/przepływ" rozpoznaje się nasiloną przeszkodę w odpływie moczu, co umożliwia prawidłową kwalifikację do leczenia operacyjnego.

Diagnostyka urodynamiczna jest badaniem pozwalającym zrozumieć zaburzenia w oddawaniu moczu i zastosować odpowiednie leczenie.

dr n. med. Danuta Gidian-Jopa
Medyczne Centrum Diagnostyki Urodynamicznej
URO-DYN, Warszawa

Piśmiennictwo:

  1. Fleischman N, Flisser AJ, Blaivas JG, Panagopoulos G: Sphincteric urinary incontinence: relationship of vesical leak point pressure, urethral mobility and severity of incontinence. J Urol. 2003; 169: 999-1002.
  2. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A: The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the standardization sub-committee of the international continence society. Neurourol Urodyn. 2002; 21: 167-178.
  3. Schafer W: Principles and clinical application of advanced urodynamic analysis of voiding function. Urol Clin North Am. 1990; 17: 553-566.
  4. Schafer W. Abrams P., Liao I., Mattiasson A., Pesce F., Spangberg A., Sterling AM., Zinner NR., van Kerrebroeck P. Report on Good Urodynamic Practice, Neurourol Urodyn 21 (3): 261-274, 2002.
  5. Chancellor MB., Blaivas JB., Kaplan SA., Axelrod S. Bladder outlet obstruction versus impared detrusor contractility: role of uroflow, J Urol, 145: 810-812, 1991.
  6. Fusco F., Groutz A., Blaivas JG., Chaikin DC., Weiss JP. Videourodynamic study in men with lower urinary tract symptoms: a comparison of community based versus referral urological practices, J Urol, 166: 910-913, 2001.
  7. Blaivas JG, Groutz A: Bladder outlet obstraction nomogram for women with lower urinary tract symptomatology. Neurourol Urodynam. 2000; 19: 553-554.
  8. Olsson CA, Krane RJ: The flow rate nomogram. Clinical correlation. J Urol. 1980; 123: 123-208.
  9. Haylen BT, Ashby D, Sutherest JR at al: Maximum and average urine flow rate in normal male and female populations - the Liverpool nomogram. Br J Urol. 1989; 64: 30-38.