Aktualne zalecenia Europejskiego Towarzystwa Urologicznego mówią, że powtórną elektroresekcję przezcewkową guza pęcherza (re-TURT) należy wykonać, jeśli:

i) pierwotna resekcja nie była doszczętna, np. z powodu dużej rozległości i mnogości guzów pęcherza;

ii) pobrana tkanka nie pozwala na pełną ocenę histopatologiczną (nie zawiera błony mięśniowej);

iii) rozpoznano guz o niskim stopniu zróżnicowania (high grade/G3) nienaciekający błony mięśniowej (Ta, T1).

Pierwotna i wtórna TURT

Diagnostyka powierzchownych guzów pęcherza opiera się na cysto-skopii, badaniu cytologicznym osadu moczu oraz histopatologicznej ocenie pobranych wycinków. Ocena ściany pęcherza moczowego możliwa jest po wykonaniu endoskopii, badania dwuręcznego oraz resekcji przezcewkowej, których celem jest:

i) diagnostyczne i terapeutyczne usunięcie guza pęcherza;

ii) endoskopowa ocena wielkości, wyglądu, mnogości zmian oraz umiejscowienia guza pęcherza;

iii) ustalenie rozpoznania ostatecznego na podstawie badania histopatologicznego wycinków

Zgodnie z zaleceniami EAU:

i) w przypadku guzków < 1 cm cały preparat może składać się z jednego wycinka zawierającego wszystkie warstwy ściany pęcherza, pobranego pętlą resektora;

ii) podczas resekcji dużych guzów należy osobno wysłać do badania fragmenty części egzofitycznejiwycinki z podstawy guza wraz z odpowiednią ilością tkanki mięśnia wypieracza, a także wycinki pobrane z obrzeża, gdzie może znajdować się rak śródnabłonkowy.

Wczesne nawroty i progresja do nowotworu naciekającego

i) większość guzów w stadium Ta i T1 nawraca, a 15-30% ulega progresji zwykle w ciągu 5 lat do guza przekraczającego blaszkę mięśniową;

ii) guzy TaG3 i T1G3 wykazują szczególnie agresywny charakter;

iii) lepsze rokowanie stwierdzono w przypadku guzów pierwotnie naciekających błonę mięśniową niż w przypadku guzów powstałych z guza powierzchownego, który uległ progresji 3-letnie przeżycie wynosi odpowiednio 67% i 37%;

iv) inne czynniki ryzyka progresji: mnogość zmian, wielkość > 3,0 cm, współistniejący CIS, obecność guza w pierwszej kontrolnej cystoskopii. U chorych, u których ryzyko nawrotu i progresji nowotworu jest zwiększone, zaleca się wykonywanie powtórnej TURT, aby zwiększyć szansę całkowitej resekcji oraz wyodrębnić chorych wymagających cystektomii w najbliższym czasie.

W jednym z badań oceniających pacjentów z guzami pęcherza T1 stwierdzono, że w wyniku re-TURT przetrwały po pierwotnej resekcji guz rozpoznano u 52% chorych, natomiast u 21% w wyniku re-TURT rozpoznano naciekanie błony mięśniowej. Przetrwały guz najczęściej rozpoznawano w miejscu pierwotnej resekcji (86%). W innym badaniu stwierdzono, że jeśli po re-TURT stwierdzono guz T1G3, to ryzyko wystąpienia w przyszłości progresji wynosi 76%, jeśli zaś badanie histopatologiczne wykazuje pT0 lub pTa, to ryzyko spada do 14%.

Powtórna TURT u chorych z guzem w stadium T1

i) z powodu potencjalnie śmiertelnego przebiegu choroby spowodowanej nowotworami w niskim i średnim stadium zróżnicowania, właściwa ocena stopnia zaawansowania miejscowego i złośliwości ma podstawowe znaczenie;

ii) wysoki standard badania i właściwe pobranie wycinków umożliwiają histopatologowi adekwatne rozpoznanie postaci guza;

iii) powtórna TURT wykonana po 2-4 tygodniach od pierwotnej TURT jest najskuteczniejszą metodą kontroli leczenia guzów w stadium T1;

iv) powtórną TURT należy rozważyć jako standard w leczeniu wszystkich chorych z guzami o wysokim grade w stadium Ta lub T1, żeby zapobiec niedoszacowaniu złośliwości guza i w porę rozpoznać progresję.

Biopsje losowe

Zasady pobierania wycinków pęcherza moczowego:

i) nie wykonuje się biopsji losowej (random biopsy) niezmienionej błony śluzowej pęcherza moczowego u chorych, u których ryzyko wykazania obecności guza jest małe, jeśli wynik badania cytologicznego osadu moczu jest ujemny (u 90% chorych nie wykazują one zmian nowotworowych, a ich wykonywanie nie przekłada się ani na ocenę złośliwości guza, ani na decyzję o zastosowaniu terapii adjuwantowej po TURT);

ii) wycinki pobiera się, gdy wynik badania cytologicznego osadu moczu jest dodatni, gdy występują mnogie zmiany nowotworowe w stadium Ta lub T1 lub gdy widoczne są nieprawidłowości błony mięśniowej pęcherza moczowego;

iii) biopsje te mogą być również przydatne do rozpoznawania współistniejącego CIS.