Wprowadzenie

W ostatnich latach obserwuje się wzrost udziału tzw. czynnika męskiego jako przyczyny niepłodności. W niektórych badaniach oszacowano ten udział do ponad 50%. Korzyści stosowania technik rozrodczości wspomaganej zależą przede wszystkim od żywotności nasienia partnera oraz wieku partnerki.

Standardem leczenia w przypadku azoospermii męskiej stała się iniekcja nasienia do cytoplazmy komórki jajowej (ICSI - intracytoplasmic sperm iniection). Wciąż jednak leczenie azoospermii wymaga często interwencji chirurgicznej. Wśród mężczyzn z azoospermią nie związaną z niedrożnością nasieniowodów (NOA - nonobstructive azoospermia) leczenie chirurgiczne jest niezbędne, aby umożliwić późniejszą ICSI. Chirurgiczne leczenie mężczyzn z azoospermią spowodowaną zwężeniem nasieniowodów przywraca prawidłowy ejakulat u prawie 100% operowanych. Zabiegi mikrochirurgiczne przywracające drożność nasieniowodów po ich podwiązaniu znacznie zwiększają szanse posiadania potomstwa. Leczenie zabiegowe jest również bardziej ekonomiczną formą leczenia niż metody rozrodu wspomaganego bez udziału chirurgii.

Biopsja jądra

Biopsja jądra jest narzędziem diagnostycznym pozwalającym ocenić spermatogenezę i określić, czy brak plemników w ejakulacie jest spowodowany niedrożnością nasieniowodów, czy też istnieje inna jego przyczyna. Umożliwia wyłączenie istnienia śródnabłonkowego rozrostu nowotworowego (CIS - carcinoma in situ) z komórek rozrodczych w kanalikach jądra. CIS występuje częściej u mężczyzn z jednostronnym zanikiem (atrofią) jądra lub wnętrostwem.

Ryzyko zachorowania na raka jądra niepłodnych mężczyzn, u których stwierdzono nieprawidłowości nasienia, jest 20-krotnie większe niż mężczyzn populacji ogólnej.

Podczas biopsji można również pobrać tkankę w celu zamrożenia i użycia materiału do rozrodu wspomaganego. Ocena cytologiczna z wykorzystaniem nowoczesnych technik powinna być metodą uzupełniającą klasyczne badanie histologiczne.

Odpowiednią próbkę do późniejszych badań uzyskuje się metodą biopsji otwartej, biopsji gruboigłowej lub biopsji cienkoigłowej. Obecnie, ze względu na potencjalne ryzyko uszkodzenia naczyń oraz mniejszą dokładność innych metod, preferuje się biopsję otwartą. Biopsję należy wykonać przed ewentualną rekonstrukcją nasieniowodów, aby potwierdzić wydajność spermatogenezy. Najbardziej wiarygodną metodą pozwalającą na ocenę spermatogenezy jest ocena barwionych cienkich skrawków próbki. W biopsji najistotniejszy diagnostycznie nie jest dominujący materiał próbki, ale najbardziej zaawansowana forma rozwojowa spermatogenezy, która pozwala wnioskować o możliwości uzyskania plemników z nasienia. Wśród mężczyzn, u których stwierdzono co najmniej jeden obszar hipospermatogenezy w materiale pochodzącym z diagnostycznej biopsji jądra, plemniki otrzymano w 57 z 73 próbek (81%), zaś u mężczyzn, u których stwierdzono zahamowanie dojrzewania komórek, plemniki uzyskano w 27 z 62 przypadków (44%). Jeśli próbka zawierała tylko komórki Sertoliego, nasienie otrzymano w 41% prób uzyskania nasienia z jąder metodą biopsji otwartej TESE (testicular sperm extraction). Wyniki biopsji diagnostycznej pozwalają jedynie oszacować, a nie determinują jednoznacznie, możliwość uzyskania nasienia w TESE. Według autorów, biopsja diagnostyczna jądra nie jest wymagana przed TESE-ICSI w przypadku NOA. Powinno się ją wykonać, jeśli etiologia azoospermii nie jest jasna, jeśli ryzyko istnienia CIS jest duże (rzadko) lub jeśli jej wynik wpływa na decyzję pary co do zastosowania TESE-ICSI.

Nieprawidłowości genetyczne

Zaburzenia genetyczne mają wpływ na nieprawidłowości procesu spermatogenezy. Wśród tych zaburzeń wyróżnia się: zaburzenia chromosomalne wykrywane po oznaczeniu kariotypu, mikrodelecje chromosomu Y, tzw. defekt AZF oraz mutacje genu kodującego błonowy regulator przewodnictwa swoisty dla mukowiscydozy (CFTR - cystic fibrosistransmembraneconductanceregulator). Oczywiste jest, że metody rozrodu wspomaganego, zwłaszcza ICSI, mogą zmieniać bieg selekcji naturalnej, a co za tym idzie niosą potencjalne ryzyko przeniesienia defektu genetycznego z pokolenia na pokolenie. Z tego względu przed wdrożeniem metod koncepcji wspomaganej zalecana jest ocena kariotypu i analiza mikrodelecji chromosomu Y u mężczyzn, u których koncentracja plemników w ejakulacie wynosi < 10 x 106/cc, jak również w przypadku NOA.

Ocena kariotypu

Najczęściej spotykaną nieprawidłowością kariotypu w przypadku męskiego "czynnika niepłodności" jest zespół Klinefeltera, występujący u ok. 7-13% mężczyzn z azoospermią. U większości z nich, reprezentujących "klasyczną formę" zespołu (47,XXY), występuje azoospermia, podczas gdy ograniczona efektywność procesu spermatogenezy jest cechą mężczyzn z mozaikową postacią zespołu. Inne nieprawidłowości kariotypu dotyczą translokacji Robertsonowskich, inwersji chromosomalnych oraz nieprawidłowości chromosomów płciowych.

Mikrodelecje chromosomu Y (AZF)

Mikrodelecje długiego ramienia chromosomu Y (w obrębie regionu AZF) są przyczyną zakłócenia procesu spermatogenezy u ok. 5-15% mężczyzn z azoospermią lub ciężką oligospermią. Mikrodelecje te zazwyczaj dotyczą delecji jednego lub kilku regionów: AZFa, AZFb lub AZFc. Brak specyficznego regionu chromosomu Y może mieć znaczenie diagnostyczne. U ok. 2/3 mężczyzn z delecją fragmentu AZFc wykazuje się obecność plemników w ejakulacie. U mężczyzn z delecją AZFc wykazujących azoospermię działalność nabłonka plemnikotwórczego jąder jest najczęściej zachowana i wynik TESE jest pozytywny, tak jak u innych mężczyzn z NOA. Inaczej wygląda sytuacja u mężczyzn z delecją fragmentu AZFb - szansa na obecność plemników w ejakulacie bądź uzyskania ich metodą TESE jest u nich niewielka. W przypadku delecji AZFa w biopsji diagnostycznej często stwierdza się jedynie komórki Sertoliego. Delecje całych fragmentów AZFa i AZFb są najpewniejszymi czynnikami predykcyjnymi azoospermii.

Mutacje CFTR

Istnieje silna zależność między obustronnym wrodzonym brakiem nasieniowodów (CBAVD - congenital bilateral absence of the vas deferens) i mutacją genu CFTR. Około 2/3 mężczyzn z CBAVD bez żadnych innych objawów mukowiscydozy ma mutacje genu CFTR. Z tego względu rekomenduje się badania tych mężczyzn i ich partnerek pod kątem nieprawidłowości genu CFTR przed zastosowaniem technik rozrodu wspomaganego. Otrzymywanie nasienia do wykorzystania w metodach rozrodu wspomaganego

Otrzymywanie nasienia do wykorzystania w zaawansowanych technikach rozrodu wspomaganego jest możliwe u wielu mężczyzn

z azoospermią na tle niedrożności nasieniowodów lub bez. W pierwszym przypadku istnieje kilka metod pozwalających skutecznie (100%) uzyskać nasienie. W przypadku NOA, TESE jest niezbędne do kolejnego etapu - ICSI. U mężczyzn z defektem spermatogenezy uzyskanie nasienia jest mniej prawdopodobne. U niektórych nie udaje się uzyskać nasienia na drodze TESE. Z tego względu alternatywne użycie mrożonego nasienia dawcy należy rozważyć przed rozpoczęciem TESE-ICSI.

Azoospermia z powodu niedrożności nasieniowodów

Nasienie opuszczające jądro jest niedojrzałe, ma zmniejszoną ruchliwość oraz zdolność zapłodnienia. Przejście plemników przez najądrze (od głowy do ogona) jest kluczowe dla nabrania przez nasienie cech prawidłowych. Jest to niemożliwe w warunkach zwężenia nasieniowodów - zauważono, iż nasienie pozyskiwane z głowy najądrza wykazuje lepszą ruchliwość niż uzyskane z ogona. Natomiast nasienie uzyskane z końcowego odcinka ogona zwężonego najądrza wykazuje zaawansowane stadia degeneracji i martwicy. Stąd wniosek, iż w przypadku zwężenia dróg wyprowadzających nasienie plemniki należy pobierać z odcinków proksymalnych (sieci jądra), kanalików wstępujących lub głowy najądrza.

NOA

Utkanie histologiczne jąder jest niejednorodne. Niewielki fragment nieprawidłowej spermatogenezy w preparacie może sąsiadować z prawidłowym utkaniem kanalików nasiennych. Informacja ta stała się kamieniem milowym w leczeniu NOA. Pozyskanie nasienia od mężczyzn z NOA jest możliwe w większości prób pobrania, mimo iż diagnostyczna biopsja jądra wykazała zatrzymanie dojrzewania komórek. Pozyskanie nasienia z jąder mężczyzn z NOA jest zależne od maksymalnego stopnia zaawansowania rozwoju komórek w pobranym materiale, zaś niezależne od rozmiaru jądra lub stężenia FSH w surowicy. Czynnikiem predykcyjnym nie jest więc utkanie przeważające w jądrze, ani stężenie FSH, inhibiny B czy objętość jąder, ale najwyższy widoczny w obrazie histologicznym stopień zaawansowania rozwoju komórek rozrodczych. Istnieje możliwość uzyskania nasienia i wykorzystania do rozrodu wspomaganego, jeśli w jądrze znaleziono niewielkie ognisko prawidłowej tkanki. Stąd wniosek, że niemal wszystkie przypadki męskiej niepłodności mają szansę na skuteczne leczenie.

TESE

W znieczulenia ogólnym bądź miejscowym przeprowadza się cięcie wzdłuż szwu (raphe) lub cięcie poprzeczne moszny w celu odsłonięcia jądra. Nasienie uzyskuje się na drodze otwartej biopsji jądra. Aby uniknąć uszkodzenia najądrza i upewnić się o prawidłowej identyfikacjistruktur,zazwyczajuwalniasięjądrozmoszny.W okolicy pozbawionej naczyń, w części środkowej powierzchni bocznej, przyśrodkowej lub brzegu przedniego nacina się osłonkę białawą, starając się ominąć naczynia osłonki. Z tego cięcia uwidacznia się miąższ jądra. Technika mikropreparacji TESE pozwala potwierdzić obecność plemników w uzyskanej niewielkiej objętości tkanki jądra - ok. 2-3 mg. Technika wymaga mikroskopu operacyjnego z powiększeniem 15-25x, pozwalającego określić, w których kanalikach zachodzi spermatogeneza. Metoda ta ma wiele zalet:

• możliwość potwierdzenia obecności plemników w próbce
• pobiera się mniejszą ilość tkanki
• ułatwia pracę histopatologa ze względu na mniejszą ilość tkanki do badania
• umożliwia identyfikację naczyń krwionośnych w jądrze, minimalizując ryzyko ich uszkodzenia i utraty innych fragmentów jądra.

Obserwacje badaczy wykazują, że bezpieczeństwo i skuteczność pozyskiwania nasienia metodą mikropreparacji TESE są większe niż metodą biopsji klasycznej. Są również doniesienia o skuteczności tej metody w przypadku nieprawidłowości genetycznych, np. w przypadku zespołu Klinefeltera.

Operacje żylaków powrózka nasiennego

Żylaki powrózka nasiennego występują u ok. 15% mężczyzn w populacji ogólnej, u 35% mężczyzn z pierwotną niepłodnością męską i u 81% z wtórną niepłodnością męską. Rola żylaków powrózka nasiennego jako przyczyna niepłodności męskiej jest nadal kontrowersyjna. Są badania dowodzące znacznej poprawy parametrów nasienia po operacji żylaków powrózka nasiennego, jednak tylko kilka z nich miało charakter badań randomizowanych. Operacje żylaków powrózka nasiennego wykonuje się z dostępu pachwinowego, zaotrzewnowego i laparoskopowo. Embolizacja naczyń żylnych oraz skleroterapia są skuteczne i niosą minimalne ryzyko powikłań, jednak są to metody zarezerwowane dla ośrodków z dużym doświadczeniem.

Operacja żylaków powrózka polega na podwiązaniu żył powrózka nasiennego, by zapobiec wstecznemu odpływowi krwi. Aby skutecznie i bezpiecznie wykonać ten zabieg, należy: (i) uważać, by nie uszkodzić nasieniowodu i towarzyszących naczyń, (ii) wypreparować wszystkie naczynia żylne powrózka, (iii) nie uszkodzić naczyń limfatycznych i tętnic jądrowych. Trudności w uwidocznieniu wszystkich małych naczyń powrózka nasiennego w przestrzeni zaotrzewnowej są powodem ok. 10% nawrotów/braku poprawy po operacji metodą Palomo. Ta metoda wiąże się z większym ryzykiem powikłań niż operacja wykonana z dostępu pachwinowego. Optymalny jest dostęp pachwinowy lub pod więzadłem pachwinowym z użyciem mikroskopu z powiększeniem optycznym 6-8x i możliwością jego zmiany podczas zabiegu. Metoda ta, choć żmudna, umożliwia bardziej precyzyjne uwidocznienie naczyń limfatycznych i tętnic jądrowych. Dlatego jej zalety są znaczące: tętnice jądrowe są zaoszczędzone w 99,5% zabiegów, odsetek nawrotów/braku poprawy wynosi <0,5%, powikłanie pooperacyjne w postaci wodniaka jądra dotyczy tylko <0,5% operowanych. Uwzględniając ciężkość powikłań, tj. bolesny zanik (atrofia)jądrapo podwiązaniu tętnicy jądrowej lub objawowy wodniak jądra, warto wydłużyć czas zabiegu o ok. 10-20 min, aby zmniejszyć ich odsetek z 10% do ok. 1%.Dotychczasowe badania nie potwierdziły jednak, iż operacja żylaków powrózka nasiennego u mężczyzn z par mających problemy z posiadaniem potomstwa zwiększa odsetek ciąż. W opinii autorów chirurgiczne leczenie żylaków powrózka nasiennego powinno być zarezerwowane dla mężczyzn młodych z dużymi żylakami i ewentualnie dla mężczyzn z atrofiąjądraspowodowaną żylakami.

Operacja przywracająca drożność nasieniowodów po ich podwiązaniu

Dzisiejsze techniki mikrochirurgiczne zespolenia nasieniowodów są modyfikacjąmetodopisanychwlatach70.ubiegłegowiekuprzez Owensa i Silbera. Wykonywane przez doświadczonych operatorów, przywracają drożność nasieniowodów u dużego odsetka operowanych. Po zabiegu ok. 50-70% partnerek tych mężczyzn zachodzi w ciążę. Odsetek ciąż zależy zarówno od czasu, jaki upłynął od zabiegu, jak i od wieku partnerki. Po dziesięciu latach od zabiegu zwiększa się prawdopodobieństwo zwężenia w obrębie najądrza bądź nawrotu zwężenia w obrębie zespolenia. Odsetek ciąż zmniejsza się z wiekiem partnerek z 94,2% przed 30 r.ż. do 61,1% po 40 r.ż.

W mniejszym stopniu natomiast rozważa się obecność przeciwciał przeciw plemnikom jako przyczynę trudności posiadania potomstwa po przebytym zabiegu. Rodzaj zabiegu - zespolenie końców nasieniowodu versus zespolenie nasieniowodu z najądrzem - zależy od obrazu śródoperacyjnego. Uszkodzenie nasieniowodu w odcinku pachwinowym może być również wynikiem operacji naprawczej przepukliny. Nie zaleca się wykonywania rutynowej biopsji jądra przed zabiegiem. Optymalne wyniki zabiegu zapewnia: (i) precyzyjne zespolenie (błona śluzowa do błony śluzowej) zapewniające szczelność połączenia, (ii) zespolenie wolne od napięcia, (iii) prawidłowe ukrwienie końców nasieniowodów, (iv) techniki atraumatyczne. Techniki mikrochirurgiczne pozwalają na uzyskanie plemników w ejakulacie u ok. 85-90% operowanych. Efekt jest mniej korzystny, im dłuższy jest czas od zabiegu podwiązania do przywrócenia drożności nasieniowodów. Uzyskanie plemników w ejakulacie i odsetek ciąż odpowiednio:

• po 3 latach - 97% i 76%
• po 3-8 latach - 88% i 53%
• po 9-14 latach - 79 % i 49%
• po 15 latach - 71% i 30%

Oprócz dużej skuteczności zabiegu, rozumianej jako możliwość posiadania potomstwa, techniki mikrochirurgiczne są najbardziej opłacalne również pod względem ekonomicznym.