| ||||||||
Życie seksualne kobiet po leczeniu operacyjnym nietrzymania moczuW związku ze stale zwiększającą się długością życia, wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNTM) dotyka coraz większą część społeczeństwa. Na tę chorobę społeczną cierpi do 73% kobiet w wieku około- i po menopauzalnym [1, 2, 3]. Objawy WNTM mogą być na tyle uciążliwe, że powodują znaczne obniżenie jakości życia chorej oraz jej funkcjonowania w społeczeństwie. Do leczenia wykorzystuje się między innymi taśmy (slingi) zakładane pod środkowy odcinek cewki moczowej. Skuteczność tych zabiegów w leczeniu WNTM oceniana jest na 92% w rok po zabiegu (całkowite wyleczenie i znaczna poprawa) [4]. Jednak pełny sukces terapeutyczny, zgodnie z definicją zdrowia podaną przez WHO, może być osiągnięty tylko po przywróceniu pełnego dobrostanu fizycznego, psychicznego i społecznego. Dlatego należy brać pod uwagę również inne aspekty życia kobiet, takie jak: brak ograniczeń w aktywności fizycznej, brak dolegliwości bólowych oraz powrót do satysfakcjonującego życia seksualnego po zabiegu operacyjnym. Według różnych autorów zaburzenia seksualne kobiet (FSD - female sexual dysfunction) dotykają 25-71% kobiet w różnych grupach wiekowych [1, 5, 7]. Występowanie zaburzeń seksualnych związane jest z różnymi czynnikami, takimi jak: wiek, wykształcenie, upodobania seksualne oraz ogólna kondycja fizyczna i psychiczna. Do najczęściej występujących dolegliwości zaburzających życie seksualne należą: dyspareunia, brak orgazmu, zaburzenia libido, zmniejszenie lubrykacji pochwy oraz klimakturia (wyciekanie moczu w czasie współżycia). W badaniu opublikowanym w 2005 roku, które objęło 13 882 pacjentki w wieku 40-80 lat (GSSAB - Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors) stwierdzono, że zmniejszenie libido i trudności w osiąganiu orgazmu występują najczęściej i odpowiednio wahają się w zależności od regionu: 26-48% i 18-41% [14]. W przypadku zaburzeń urogine-kologicznych (WNTM, defekt statyki) około 50% kobiet czuje się mniej atrakcyjnie oraz unika kontaktów seksualnych ze względu na dyspareunię spowodowaną podrażnieniem skóry okolicy krocza przez mocz, klimakturię lub nawracającym zakażeniem dróg moczowych [6]. Nowoczesna uroginekologia, wykorzystując mało inwazyjne techniki operacyjne, musi zwrócić również uwagę na wpływ tych zabiegów na seksualność kobiet. W związku z tym należy brać pod uwagę zastosowanie różnych materiałów i technik operacyjnych oraz umiejętności operatora, a także sposób oceny zaburzeń [1, 3, 10]. Do oceny FSD stosuje się różnego rodzaju kwestionariusze (PISQ, FSFI, PGI-I), które kobiety wypełniają przed operacją uroginekologiczną i po operacji. Leczenie operacyjne WNTM i zaburzeń statyki narządów miednicy mniejszej u kobiet ma działanie wielokierunkowe. Po pierwsze, taką operacją przywracamy prawidłowe warunki anatomiczne w obrębie miednicy mniejszej, poprawiając funkcjonowanie zlokalizowanych tam narządów. Po drugie, w trakcie preparatyki w obrębie pola operacyjnego, pomimo stosowania technik mało inwazyjnych (TOT, TVT Secure), dochodzi do uszkodzenia unerwienia czuciowego i czynnościowego. I wreszcie po trzecie, po zabiegu tworzą się blizny pooperacyjne w okolicy zewnętrznego zwieracza cewki moczowej (punkt G), co - jak się wydaje - ma duży wpływ na odczuwanie satysfakcji seksualnej [8, 9]. Ponadto, obawa o odległy wynik operacji może powodować u pacjentki strach przed współżyciem. Mając na uwadze holistyczne podejście do efektu zabiegu operacyjnego wykonanego z powodu WNTM i/lub zaburzeń statyki narządów miednicy mniejszej u kobiet, przeprowadzono kilka badań zarówno pro-, jak i retrospektywnych oceniających wpływ operacji na funkcje seksualne kobiet [7, 9, 10, 11, 12]. Zaburzenia seksualne występujące po operacji to: dyspareunia, brak satysfakcji, zmniejszenie lubrykacji pochwy, spadek libido oraz uczucie dyskomfortu. W największym badaniu dotyczącym tego problemu prowadzonym przez Rogers i wsp. [10], obejmującym cztery ośrodki w Stanach Zjednoczonych, w którym wzięło udział 269 kobiet, do oceny funkcji seksualnych wykorzystano kwestionariusze PISQ i IIQ-7, które pacjentki wypełniały przed zabiegiem, w 3 miesiące i ponownie w 6 miesięcy po zabiegu. W badaniu tym nie stwierdzono wpływu zabiegu na częstotliwość współżycia, chęci do współżycia, stopnia osiąganego podniecenia oraz satysfakcji odczuwanej przez pacjentki i partnerów. Jednak wykazano statystycznie istotną różnicę w liczbie kobiet osiągających orgazm po zabiegu, która zmniejszyła się z 32% do 17%. Najprawdopodobniej spowodowane jest to bliskim sąsiedztwem nerwu grzbietowego łechtaczki w stosunku do przebiegu taśmy zakładanej z dostępu przezzasłonowego. Podobne wyniki prezentuje S. Caruso i wsp. [8], który opublikował badania dotyczące zmian ukrwienia łechtaczki po zabiegach z dostępu załonowego (TVT) w porównaniu do zabiegów wykorzystujących dostęp przezzasłonowy (TOT). Badaniem objęto 105 kobiet, z których 42 miały zabieg TVT, a 63 zabieg TOT. Stopień ukrwienia okolicy łechtaczki badano wykonując USG przezkroczową z zastosowaniem kolorowego Dopplera (przed zabiegiem i po 6 miesiącach od zabiegu), oceniając maksymalny przepływ skurczowy, indeks oporności oraz indeks pulsacji. W grupie TVT 88,2% kobiet zostało wyleczonych z WNTM, natomiast w grupie TOT - 95%. Istotną statystycznie różnicę (p<0,05) wykazano porównując zmianę ukrwienia łechtaczki między pacjentkami, u których wykonano zabieg TVT w porównaniu do TOT na korzyść tych drugich. Brak zaburzeń w ukrwieniu może mieć zasadniczy wpływ na nie wystąpienie powikłań w postaci zaburzeń seksualnych u kobiet leczonych z powodu WNTM. W innym badaniu, w którym wzięło udział 113 kobiet, prowadzo-nym przez S. Jha i wsp. [3], do oceny funkcji seksualnych kobiet przed leczeniem operacyjnym WNTM i po nim - 80% pacjentek poddano operacji TVT, a 20% TVT-O - wykorzystano dwa kwestionariusze (ICIQ-SF i PISQ). Analiza kwestionariuszy wykazała znaczną poprawę aspektu fizycznegoipartnerskiegożyciaseksualnego kobiet, natomiast zachowania seksualne oraz aspekty emocjonalne związane ze współżyciem pozostały na poziome przedoperacyjnym. Należy jednak wspomnieć, że aż 7 kobiet nie podjęło współżycia w 6 miesięcy po zabiegu operacyjnym. Na te wyniki nie miała wpływu stosowana technika operacyjna. W tym badaniu oceniano również częstość występowania klimakturii, która po zabiegu taśmowym istotnie się zmniejszyła (p<0,002). Inne badanie wpływu zabiegu TVT na życie seksualne, opublikowane w 2004 roku przez C. Mazouni i wsp. [13], pokazuje, że sling załonowy pogarsza komfort seksualny u 25,6% kobiet. Tylko jedna pacjentka w badanej grupie zgłosiła znaczą poprawę spowodowaną ustąpieniem klimakturii, a jedna trzecia pacjentek zgłosiła odmienne odczuwanie przyjemności seksualnej, prawdo podobnie w wyniku zmiany unerwienia i ukrwienia operowanej okolicy. Podobne obserwacje dotyczące klimakturii przedstawił F. Ghezzi i wsp. [11]. W półrocznej obserwacji po wykonanym zabiegu praktycznie wszystkie kobiety, które stwierdziły poprawę życia seksualnego należą do grupy, w której wyeliminowano klimakturię. Równocześnie nie stwierdzono wpływu zabiegu na występowanie dyspareunii, która de novo pojawiła się jedynie u pacjentki, u której doszło do erozji taśmy. W badaniu wykorzystującym listowny kwestionariusz zawierający 9 pytań dotyczących życia seksualnego wnioski są podobne. Na zapytanie listowne odpowiedziało 96 ze 128 kobiet, z czego 69 było aktywnych seksualnie. 26% z nich zgłosiło poprawę w zakresie odczuwania przyjemności seksualnej, ale z drugiej strony 25% zgłosiło pojawienie się dyskomfortu de novo odczuwanego przez partnera w związku ze zwężeniem pochwy lub zmniejszeniem jej nawilżania [9]. Sprzeczne dane dostępne w piśmiennictwie sugerują, że nie ma jednoznacznej i prostej odpowiedzi na pytanie, czy po zabiegu wykonanym z powodu NTM życie seksualne kobiet i ich partnerów nie ulegnie pogorszeniu. Z drugiej strony brak zmiany aspektów emocjonalnych i zachowań seksualnych polegających na zmianie częstotliwości współżycia czy stopnia osiąganej satysfakcji może być spowodowany kilkoma elementami, zależnymi nie tylko od kobiety, ale też od partnera. Kobiety pomimo skutecznego leczenia operacyjnego mają świadomość przebytej operacji oraz jej plastycznego efektu, jakim jest blizna, co wpływa na niższą samooceną oraz ocenę seksualności. Zabieg operacyjny w obrębie narządów miednicy mniejszej stosowany w leczeniu WNTM oraz zaburzeń statyki wpływa również na świadomość partnera, który obawia się o odległy skutek operacji oraz o możliwość powodowania dolegliwości bólowych u partnerki. Złożoność i wielopiętrowość powiązań między czynnikami regulującymi życie seksualne powoduje konieczność wielodyscyplinarnego podejścia do pacjentek zgłaszających dolegliwości ze strony układu moczowo-płciowego, a szczególną uwagę należy zwrócić na te kobiety, które wymagają leczenia operacyjnego [15]. Dlatego konieczne wydaje się wykonanie wnikliwej i precyzyjnej diagnostyki przedoperacyjnej oraz powiązanie uzyskanych wyników z oczekiwaniami pacjentki co do sposobu leczenia. Dzięki temu można będzie ograniczyć liczbę powikłań pooperacyjnych związanych z zaburzeniami seksualnymi, szczególnie u młodszych, aktywnych seksualnie pacjentek, wybierając na przykład dostęp załonowy w przypadku leczenia WNTM wykorzystującego syntetyczne materiały protezujące. Na podstawie przedstawionych opublikowanych danych nie można jednoznacznie stwierdzić, że postępowanie operacyjne w przypadku WNTM jest pozbawione skutków ubocznych i nie wpływa znacząco na życie seksualne kobiet. W niektórych przypadkach i zaburzeniach życia seksualnego operacyjne leczenie WNTM jest jedynym skutecznym narzędziem umożliwiającym powrót do normalności. Podsumowując te wstępne wyniki wpływu zabiegów taśmowych na życie seksualne kobiet należy uznać za obiecujące, niemniej ustalenie precyzyjnych kryteriów i narzędzi diagnostycznych wy-daje się konieczne i wymaga przeprowadzenia wielu badań oraz ustalenia przejrzystych kryteriów i definicji, aby móc w pełni spełniać rosnące wymagania współczesnej kobiety. lek. med. Konrad Futyma prof. dr hab. Tomasz Rechberger Piśmiennictwo
|
