Opracowano na podstawie: Vesicoureteric Reflux in Children

K. Ismaili, F.E. Avni, A. Piepsz, F. Collier, C. Schulman, M. Hall EAU-EBU Update Series 2006; 4(4): 129-140

Szacuje się, że odpływ pęcherzowo-moczowodowy(VUR - vesicoureteral reflux) występuje u około 0,4-1,8% zdrowych niemowląt i dzieci.

Etiologia
Główną przyczyną odpływu jest wrodzona niewydolność mechanizmu zastawkowego połączenia moczowodowo-pęcherzowego. Odpływowi wstecznemu moczu do moczowodu zapobiega dociśnięcie błony śluzowej pęcherza, pod którą przebiega końcowy fragment moczowodu, do podłoża, którym jest mięsień wypieracz. Im krótszy jest odcinek podśluzówkowy moczowodu, tym większe ryzyko odpływu.

Inne przyczyny odpływu pęcherzowo-moczowodowego to:
- przeszkoda podpęcherzowa anatomiczna (np. zastawka cewki tylnej) lub czynnościowa (np. dyssynergia wypieracz-zwieracz)
- nadaktywność wypieracza
- dysfunkcja mikcyjna.

Podłoże genetyczne
Częstość występowania VUR jest większa u krewnych pierwszego stopnia osoby z rozpoznanym odpływem. W badaniu skriningowym stwierdzono obecność odpływu u 32% rodzeństwa osób z VUR. Typ dziedziczenia tej cechy uznano za dominujący ze zmienną penetracją i ekspresją kilku odpowiedzialnych za nią genów.

Rozpoznanie
W rozpoznawaniu VUR ma zastosowanie 5 technik diagnostyki obrazowej.

Cystouretrografia mikcyjna(VCUG- voiding cystourethrography)
VCUG jest "złotym standardem" diagnostycznym odpływu. Na podstawie VCUG dokonuje się oceny nasilenia odpływu według klasyfikacji przedstawionej w tabeli 1.

Tabela 1	System stopniowania zaawansowania odpływów pęcherzowo-moczowodowych według International RefluxStudy Committee

Wady: napromienianie gonad oraz konieczność cewnikowania/nakłucia pęcherza moczowego. Nowsza metoda fluoroskopii pulsacyjnej pozwala zredukować dawkę promieniowania do wartości występujących podczas scyntygrafii. Zakażenie układu moczowego związane z wykonaniem cystografii występuje częściej u chorych z wadami układu moczowego powodującymi zastój moczu (zastawka cewki tylnej, odpływ dużego stopnia, moczowód olbrzymi). Urazy cewki zdarzają się wyjątkowo.

Bezpośrednia cystografia izotopowa
Znacznik (zwykle koloid lub kwas dwumerkaptobursztynowy - DTPA, znakowane technetem 99) podawany jest do pęcherza przez cewnik.

Zalety: może być stosowana w każdym wieku, mniejsza ilość dawki pochłoniętej w porównaniu do VCUG, pełny zapis fazy napełniania i mikcji, duża czułość.

Wady: konieczność cewnikowania/nakłucia pęcherza, mała rozdzielczość uniemożliwiająca rozpoznanie wad anatomicznych (np. zastawki cewki tylnej, moczowodu podwójnego, ureterocele), niemożliwe stopniowanie odpływu, ale możliwe określenie czy odpływ dociera do nerki (odpływ co najmniej II stopnia), czy jest intensywny, przerywany, bierny/czynny.

Pośrednia cystografia izotopowa Pośrednia cystografia izotopowa stanowi przedłużenie dynamicznej scyntygrafii nerek. Zalecane jest stosowanie znaczników szybko wydzielanych przez nerki, takich jak Tc-99m MAG3. Nie zaleca się używania Tc-99m DTPA z powodu zbyt długo utrzymującej się fazy nerkowej.

Zalety: badanie nieinwazyjne (bez cewnikowania), jednoczesna ocena funkcji nerek.

Wady: konieczność współpracy (nie może być stosowana u małych dzieci), ocenę utrudnia aktywność nerek i moczowodów związana z wydzielaniem moczu, mniej czuła niż bezpośrednia cystografia izotopowa.

Ultrasonografia
Zastosowanie ultrasonografii(USG) jako badania skriningowego w diagnostyce VUR jest obecnie kontrowersyjne, chociaż ma takie zalety, jak: brak narażenia na promieniowanie jonizujące, duża dostępność, dobra ocena morfologiczna. Niektórzy uważają, że dzięki USG można rozpoznać VUR tylko u 25-45% dzieci nim dotkniętych. Inni twierdzą, że badanie to pozwala na rozpoznanie większości VUR, zwłaszcza u noworodków i odpływów wysokiego stopnia, pod warunkiem oceny nie tylko poszerzenia miedniczek nerkowych (graniczne wartości: 7 mm u noworodków i 10 mm u starszych dzieci), ale również takich cech, jak:
- poszerzenie kielichów i moczowodów
- zatarcie granicy korowo-rdzeniowej
- wielkość nerek
- ścienienie warstwy korowej
- cechy dysplazji nerki
- pogrubienie ściany miedniczki i moczowodu.

Cystografia ultrasonograficzna
Metoda polega na wprowadzeniu do pęcherza gazu lub płynów z drobnymi pęcherzykami gazu. W przypadku VUR gaz jest widoczny wewnątrz nerki. Czułość metody oceniono na 79%. Jej zaletą jest brak narażenia na promieniowanie; wadami - konieczność cewnikowania oraz brak możliwości oceny pęcherza i cewki moczowej. VCUG pozostaje badaniem referencyjnym, jednak zastosowanie tej metody powinno być ograniczone do wskazań indywidualnych i uwarunkowane od wyniku badania USG.

Okoliczności rozpoznawania odpływów pęcherzowo-moczowodowych

Pielektazja u płodów a odpływ
Poszerzenie miedniczki nerkowej u płodu jest sygnałem istnienia VUR w 11-30% przypadków. Jeśli poszerzenie widoczne w USG prenatalnej ustąpi po urodzeniu (2 kolejne badania USG noworodka prawidłowe), wykrycie odpływu w VCUG jest mało prawdopodobne, wobec tego rutynowe wykonywanie VCUG w takim przypadku nie jest usprawiedliwione. Kwestionuje się konieczność rozpoznawania wszystkich przypadków VUR. Tylko VUR IV i V stopnia wiążą się z powikłaniami i późnym ustępowaniem. Wśród noworodków, u których przed narodzeniem stwierdzono poszerzenie miedniczki nerkowej, VUR małego stopnia rozpoznano u 74% z nich, z czego odsetek samoistnego ustąpienia choroby w ciągu 2 lat wyniósł 91%.

Zakażenie układu moczowego a odpływ Skumulowana częstość występowania zakażenia układu moczowego (ZUM) w pierwszej dekadzie życia wynosi 3% u dziewczynek i 1,1% u chłopców. Nawet do 40% tych dzieci ma VUR potwierdzony w badaniu VCUG, u 10-30% stwierdza się blizny korowe, a u 60-80% może dojść do nawrotu ZUM w ciągu 18 miesięcy od leczenia.

Należy jednak pamiętać, że blizny korowe mogą być zmianami powstałymi po przebytym odmiedniczkowym zapaleniu nerek niezwiązanym z VUR (w jednym z badań 62% przypadków). Bliznowacenie uzależnione jest od stopnia odpływu, jednak ważne znaczenie mają również inne czynniki ryzyka (przeszkoda podpęcherzowa, młody wiek, zwlekanie z wdrożeniem leczenia, liczba epizodów odmiedniczkowego zapalenia nerek i obecność nietypowej bakterii - non-E. coli).
Nowe badania wykazują, że decyzja o wykonaniu VCUG u dzieci po przebytym ZUM powinna być uzależniona od wyniku USG i scyntygrafiinerek.

Zaburzenia mikcji a odpływ
Zaburzenia mikcji u dzieci obejmują częstomocz i parcia naglące, nietrzymanie moczu w dzień, rzadkie oddawanie moczu i towarzyszące mu zaparcia oraz nietrzymanie stolca. U dzieci z zaburzeniami mikcji i współistniejącym VUR duże jest ryzyko ZUM oraz małe prawdopodobieństwo samoistnego ustąpienia VUR. Postępowanie u takich dzieci obejmuje:
- oddawanie moczu w określonych porach
- regulację podaży płynów
- wprowadzenie diety bogatoresztkowej
- stosowanie łagodnych środków przeczyszczających
- biofeedback
- właściwą higienę
- profilaktykę antybiotykową
- stosowanie cholinolityków (jedynie w przypadku udowodnionej nadaktywności wypieracza).

Następstwa odpływu pęcherzowo-moczowodowego

Nadciśnienie tętnicze pojawia się jako powikłanie VUR tylko u osób z ciężką, wrodzoną dysplazją nerek w przebiegu VUR dużego stopnia. U chorych z jednostronnym uszkodzeniem nerkinie dochodzi do rozwoju nadciśnienia, z wyjątkiem tych, u których uszkodzenie miąższu nerkowego jest znaczne.

Przewlekła niewydolność nerek u dzieci jest związana z VUR u około 25% z nich. Do uszkodzenia czynności nerek dochodzi zwykle już w okresie płodowym. U dzieci, u których w okresie prenatalnym nie doszło do uszkodzenia nerek, ryzyko pogorszenia czynności nerek w wyniku zapalenia odmiedniczkowego jest znacznie mniejsze niż sądzono wcześniej.

Sposoby postępowania z odpływem pęcherzowo-moczowodowym

Przewlekła profilaktyka antybiotykowa
Nawrotowe ZUM, z VUR lub bez, jest najczęstszym wskazaniem do stosowania przewlekłej profilaktyki antybiotykowej u dzieci. Wytyczne leczenia opierają się na założeniu, że pierwotny VUR bez ZUM nie powoduje uszkodzenia nerek i z czasem większość odpływów ustępuje samoistnie. Odpływy I-III stopnia ustępują w tempie 13% rocznie przez pierwszych 5 lat, a następnie 3,5% rocznie. Odpływy wyższego stopnia ustępują w tempie 5% rocznie. Profilaktycznie stosuje się małe dawki kotrimoksazolu, nitrofurantoiny, trimetoprimu, a u noworodków amoksycylinę lub cefaklor jeden raz dziennie (uniwersalne postępowanie u dzieci z VUR).

Najnowsze badania wykazują, że istnienie VUR w stopniu I-III po upływie 1 roku od zapalenia odmiedniczkowego nie zwiększa ryzyka wystąpienia ponownego epizodu ZUM. Ponadto, wyniki badań nie potwierdzają roli profilaktyki antybiotykowej w zapobieganiu nawrotom ZUM lub rozwojowi blizn nerkowych. Niemniej, do czasu opracowania nowych standardów postępowania, profilaktykę przeciwbakteryjną należy brać pod uwagę u:

• noworodków i małych dzieci z dużym ryzykiem nawrotu odmiedniczkowego zapalenia nerek (więcej niż 1 epizod ZUM wcześniej)
• dzieci z dużym ryzykiem powstania blizn korowych nerki (odpływ z poszerzeniem układu kielichowo-miedniczkowego, obecność blizn, ciężka uropatia zaporowa)
• dzieci z zakażeniem związanym z kamicą nerkową
• dzieci z zaburzeniami mikcji i ZUM nawrotowym
• dziewczynek, u których występują częste epizody ZUM o ostrym przebiegu oraz w celu uzyskania długoterminowego ustąpienia takich objawów, jak oliguria i parcia naglące.

Zaprzestanie profilaktyki antybiotykowej u współpracujących i umiejących prawidłowo korzystać z toalety dzieci, nawet w przypadku VUR dużego stopnia, nie zwiększa ryzyka wystąpienia ZUM ani blizn nerkowych.

Obrzezanie u chłopców
W wyniku metaanalizy 12 badań określających związek między obrzezaniem i występowaniem ZUM stwierdzono, że aby zapobiec 1 epizodowi ZUM, trzeba obrzezać 111 zdrowych chłopców lub 11 chłopców z nawrotowymi ZUM lub 4 chłopców z odpływem III-V stopnia. Korzyść z obrzezania mogą odnieść więc tylko chłopcy z dwóch ostatnich grup.

Postępowanie chirurgiczne
Wszystkie techniki chirurgiczne charakteryzuje duża skuteczność (do 95%), jeśli stosowane są przez wykwalifikowanych urologów dziecięcych. Stwierdzono jednak, że jedyną przewagą leczenia chirurgicznego nad profilaktyką antybiotykową jest zmniejszenie liczby epizodów ZUM. Do odległych, niepożądanych skutków przeszczepiania moczowodów zalicza się: postępujące wodonercze, ZUM, nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, większe ryzyko samoistnego poronienia i porodu przedwczesnego. Kobiety, które przebyły operację antyrefluksową wymagają dokładniejszego monitorowania przebiegu ciąży. Przeciwwskazaniem do reimplantacji moczowodów są zaburzenia mikcji.

Spośród wielu technik wewnątrz- i zewnątrzpęcherzowych największą popularność zyskały metody Licha-Gregoira i Politano-Leadbettera. Zalety i wady tych technik przedstawia tabela 2. Wybór jednej z nich zależy od tego, czy odpływ jest jedno- czy obu-stronny, od stopnia odpływu, anatomii i preferencji chirurga.

Tabela 2	Wady i zalety technik chirurgicznych korekcji VUR

Techniki endoskopowe
Ostrzykiwanie ujść moczowodów niesie małe ryzyko powikłań. Do nielicznych zalicza się ryzyko migracji wstrzykniętej substancji oraz nadmierną reakcję tkankową na podaną substancję. Spośród wielu stosowanych substancji tylko kopolimer dekstranomeru i kwasu hialuronowego (Deflux) został zatwierdzony przez Foodand Drug Administration.

Deflux i Macroplastique (polimetylsiloksan) uważane są za bezpieczniejsze niż kolagen bydlęcy i Teflon.

Na podstawie ostatnio przeprowadzonej metaanalizy dotyczącej leczenia endoskopowego stwierdzono ustąpienie odpływu w 79% w stopniu I i II, 72% w stopniu III oraz 65% w stopniu IV po jedno-razowym zabiegu, a wynik nie zależał od rodzaju zastosowanej substancji. Wyniki są więc gorsze niż w przypadku metod operacyjnych.

Do nielicznych wskazań do leczenia zabiegowego VUR należą:

• nawracające odmiedniczkowe zapalenia nerek przy słabej współpracy z pacjentem lub rodziną
• nietolerancja antybiotyków stosowanych do zapobiegania nawrotom ZUM.

Decyzję o operacyjnym leczeniu przetrwałego ponad 5 lat, bez objawowego odpływu pęcherzowo-moczowodowego IV-V stopnia trzeba zawsze rozważyć indywidualnie.

Opracował: lek. med. Patryk Gmerek
Oddział Urologii, ZOZ MSWiA w Poznaniu
ordynator oddziału: dr n med. Tomasz Stachowski