Opracowano na podstawie: Anaesthesia for laparoscopic surgery in urology

S. Midgley, D.A. TolleyEAU-EBU Update Series 2006; 4(6): 241-245

Odma otrzewnowa
Chirurgia laparoskopowa wymaga wytworzenia odmy poprzez insuflację gazu - zwykle dwutlenku węgla-do jamy otrzewnej. Gaz jest podawany z prędkością 4-6 l/min aż do osiągnięcia ciśnienia 10-15 mm Hg. Te wartości utrzymywane są przez ciągły napływ dwutlenku węgla z prędkością 200-400 l/min. Dwutlenek węgla jest najczęściej używanym gazem w laparoskopii ze względu na swoje właściwości fizyczne. Jestbowiem:

• bezbarwny
• nietoksyczny
• niepalny - umożliwia korzystanie z diatermii i lasera
• dobrze rozpuszczalny - mniejsze ryzyko zatoru gazowego.

Wpływ odmy otrzewnowej na układ krążenia
Zwiększone ciśnienie śródbrzuszne ma wpływ na powrót żylny, opór naczyniowy i funkcję mięśnia sercowego. W początkowej fazie wytwarzania odmy otrzewnowej na skutek ucisku krew z naczyń trzewnych zostaje wypchnięta w kierunku serca, co skutkuje zwiększonym powrotem żylnym i zwiększoną objętością wyrzutową serca. Dalszy wzrost ciśnienia śródbrzusznego powoduje kompresję żyły głównej dolnej i w konsekwencji zmniejszenie powrotu żylnego oraz zmniejszenie objętości wyrzutowej serca. Wzrost oporu naczyniowego jest skutkiem zarówno ciśnienia śródbrzusznego, jak i uwalnianych katecholamin - adrenaliny i noradrenaliny. Przyrost oporu naczyniowego jest względnie większy niż spadek objętości wyrzutowej serca, co pozwala utrzymać ciśnienie tętnicze krwi na równym lub nieco wyższym poziomie. Podwyższone ciśnienie tętnicze, opór naczyniowy i tachykardia obciążają mięsień sercowy. U chorych z hipowolemią i chorobami układu sercowo-naczyniowego utrzymujące się wysokie ciśnienie śródbrzuszne może doprowadzić do spadku objętości wyrzutowej serca i w konsekwencji do spadku ciśnienia tętniczego krwi.

Wpływ odmy otrzewnowej na układ oddechowy
Pozycja na wznak i znieczulenie ogólne powodują spadek czynnościowej pojemności zalegającej płuc (FRC - functional residual capacity). Wytworzenie odmy otrzewnowej i zastosowanie pozycji Trendelenburga powodują przemieszczenie przepony w kierunku dogłowowym, co dodatkowo zmniejsza czynnościową pojemność zalegającą płuc nawet do wartości mniejszych od objętości zamknięcia pęcherzyków płucnych. Może to spowodować zamykanie się dróg oddechowych, niedodmę, zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji (V/Q), a w konsekwencji potencjalną hipoksemię i hiperkarbię. Występuje również wzrost oporu oraz zmniejszenie podatności dróg oddechowych.

Wpływ odmy otrzewnowej na czynność nerek
Zwiększone poprzez odmę ciśnienie w jamie otrzewnej wpływa negatywnie na czynność wydzielniczą nerek. Ukrwienie kory i rdzenia nerek, filtracja kłębuszkowa oraz klirenskreatyniny, a co za tym idzie produkcja moczu ulegają zmniejszeniu. Aby temu przeciwdziałać, wzrasta w surowicy poziom reniny i ADH.

Fizjologiczne skutki ułożenia chorego
Ułożenie chorego w pozycji Trendelenburga powoduje:

• zmniejszenie czynnościowej pojemności zalegającej płuc (FRC)
• zachwianie stosunku wentylacji do perfuzji (V/Q)
• zwiększone ryzyko powstania ognisk niedodomy.

Początkowy wzrost powrotu żylnego i objętości wyrzutowej serca prowadzi do kompensacyjnej wazodylatacji. Dzięki temu u chorych z prawidłowo funkcjonującym układem sercowo-naczyniowym efekt pozycji jest niezauważalny. Źle natomiast mogą to tolerować chorzy z chorobami układu krążenia. Pozycja z głową uniesioną do góry powoduje spadek powrotu żylnego, spadek objętości wyrzutowej serca, a co za tym idzie ciśnienia tętniczego krwi. Jest to szczególnie niebezpieczne dla pacjentów z hipowolemią i chorobami układu krążenia.

Fizjologiczne skutki absorpcji gazu
Dwutlenek węgla łatwo wchłania się do krwiobiegu, powodując wzrost PaCO2 i kwasicę oddechową, a w konsekwencji tachykardię i wzrost kurczliwości mięśnia sercowego. Wielkość absorpcji zależy od miejsca insuflacji dwutlenku węgla. Przestrzeń zaotrzewnowa, ze względu na bogate unaczynienie i obecność tkanki tłuszczowej, pochłania więcej CO2 niż jama otrzewnej. Wchłanianie CO2 może utrzymywać się po zakończeniu operacji.

Powikłania związane z insuflacją

Odma podskórna
Może powstać jako skutek uboczny w trakcie insuflacji gazu do jamy otrzewnej. Może być także nieuniknionym skutkiem operacji, które wymagają insuflacji CO2 do przestrzeni pozaotrzewnowej.

Odma opłucnej, odma śródpiersiowa, odma osierdzia
Pozostałości z życia płodowego w postaci kanałów łączących jamę otrzewnej z jamą opłucnej i workiem osierdziowym mogą udrożnić się w warunkach zwiększonego ciśnienia wewnątrz brzusznego i spowodować odmę opłucnej, śródpiersiową lub osierdzia.

Zator gazowy
Chociaż występuje rzadko, jest najbardziej niebezpiecznym powikłaniem laparoskopii. Gaz może przedostać się do naczynia na skutek:

• wkłucia się igłą Veressa lub trokarem do naczynia
• insuflacji gazu do organów trzewnych
• efektu Venturi [Giovanni Battista Venturi - włoski fizyk; przy zmniejszeniu przekroju naczynia, zgodnie z zasadą zachowania energii kinetycznej, rośnie prędkość (V) przepływającej krwi, a jej ciśnienie (p) spada, powodując zassanie CO2 - przyp. tłum.]

Zator gazowy zdarza się najczęściej w trakcie wytwarzania odmy otrzewnowej u chorych, którzy wcześniej przebyli operacje w jamie brzusznej. Insuflacja powinna przebiegać powoli, z prędkością nieprzekraczającą 1 l/min. Gwałtowna insuflacja może doprowadzić do zaciśnięcia żyły głównej dolnej, spadku powrotu żylnego, a w konsekwencji nawet zapaści naczyniowej. Fizjologiczne skutki zatoru dwutlenkiem węgla nie są tak niebezpieczne jak zatoru powietrzem, ze względu na wysoką rozpuszczalność CO2 w surowicy. Objawami zatoru są: spadek ciśnienia tętniczego krwi, spadek saturacji i szmer "młyńskiego koła.

Ocena przedoperacyjna
Szczególnej ocenie powinny zostać poddane osoby z chorobami układu oddechowego i krążenia, ze względu na potencjalny szkodliwy wpływ odmy otrzewnowej i pozycji podczas operacji. Chorzy na zastoinową niewydolność serca i niedomykalność zastawek są bardziej narażeni na powikłania niż pacjenci z chorobą wieńcową. Ocena przedoperacyjna ryzyka operacji laparoskopowej powinna opierać się na echokardiografii i próbie wysiłkowej serca. Bilans ryzyka i korzyści powinien być przeprowadzony przy wyborze metody i dostępu operacyjnego.

U pacjentów z chorobami układu oddechowego korzyści z przeprowadzenia operacji metodą laparoskopową przewyższają potencjalne zagrożenie odmą opłucnej i zaburzeniem stosunku wentylacja/perfuzja. Należy jednak pamiętać, że wszyscy operowani narażeni są na ryzyko konwersji z chirurgii laparoskopowej do otwartej. W przygotowaniu przedoperacyjnym konieczna jest ocena morfologii krwi z rozmazem, funkcji nerek i wykonanie próby krzyżowej.

Odma otrzewnowa nie jest wskazana u chorych z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym (guz, wodogłowie) i u chorych, u których wytworzono połączenie komorowo-otrzewnowe (ventriculo-peritoneal shunt). Przeciwwskazaniem do operacji laparoskopowych w miednicy (cystektomia, prostatektomia) jest również jaskra, w związku ze szkodliwym wpływem odmy i pozycji Trendelenburga na ciśnienie wewnątrzgałkowe.

Premedykacja

pończochy przeciwżylakowe z regulowanym uciskiem - u wszystkich operowanych

heparyna drobnocząsteczkowa - do rozważenia u wszystkich operowanych

benzodiazepiny - u chorych szczególnie niespokojnych

antagoniści receptorów H2 lub inhibitory pompy protonowej - u chorych, u których występuje ryzyko aspiracji treści żołądkowej (przepuklina rozworu przełykowego przepony, otyłość).

Prowadzenie znieczulenia
Techniką z wyboru jest znieczulenie ogólne złożone ze względu na możliwość pełnego zwiotczenia pacjenta i lepszą kontrolę nad jego układem oddechowym.
Do kontroli absorpcji dwutlenku węgla konieczne jest monitorowanie końcowo wydechowego CO2 (end-tidal carbon dioxide). W czasie insuflacji, aby utrzymać stężenie w powietrzu wydechowym (FE CO2) na poziomie około 4 kPa, musi ulec zwiększeniu wentylacja minutowa. U pacjentów obciążonych chorobami układu oddechowego i krążenia różnica między końcowo wydechowym CO2 a prężnością CO2 (PaCO2) może być znaczna i nieprzewidywalna. Długi czas trwania niektórych operacji urologicznych sprzyja powstaniu kwasicy.
U osób otyłych, aby zmniejszyć ryzyko hipoksemii i zapobiec niedodmie pooperacyjnej, konieczne może być zastosowanie dodatniego ciśnienia końcowo wydechowego (PEEP - positive end-expiratory pressure). PEEP zwiększa śródoperacyjne FRC, ale może też zmniejszyć objętość wyrzutową serca, dlatego jego zastosowanie wymaga ścisłej kontroli.
Odma otrzewnowa powoduje przemieszczenie przepony w kierunku dogłowowym. Wraz z przeponą przemieszczeniu może ulec też ostroga tchawicy, co stwarza ryzyko migracji rurki intubacyjnej do prawego oskrzela. Wynikiem tego jest spadek saturacji O2 i wzrost ciśnienia w drogach oddechowych. Gwałtowna insuflacja dwutlenku węgla i rozciągnięcie otrzewnej mogą spowodować powstanie odruchu ze strony układu przywspółczulnego objawiającego się bradykardią, zaburzeniami rytmu serca, a nawet zatrzymaniem akcji serca. Szczególnie narażeni są pacjenci szczupli. Atropinę lub glikopyronium można rutynowo podawać po indukcji znieczulenia.
W celu zwiększenia diurezy i profilaktyki obrzęku mózgu można zastosować 10% lub 20% mannitol w dawce 1-2 g/kg, aczkolwiek nie udowodniono wpływu takiego postępowania na zachowanie funkcji nerek. W przypadku pobrania nerki od żywego dawcy pożądana jest diureza rzędu 300-500 ml/godz. Dla utrzymania tego poziomu aż do usunięcia nerki pomocny może być furosemid.

Opieka pooperacyjna
Laparoskopia znacząco zmniejsza ból pooperacyjny i zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe. Pacjenci mogą narzekać na ból barków spowodowany podrażnieniem przepony przez kwas węglowy powstały przez rozpuszczenie dwutlenku węgla. Dokładna desuflacja jest bardzo ważna, gdyż pozostały w jamie otrzewnej CO2 może powodować dolegliwości bólowe w okresie pooperacyjnym. Do analgezji można stosować morfinę i paracetamol. Szczególną ostrożność należy zachować przy podawaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych u pacjentów w starszym wie-ku i u chorych z graniczną wydolnością nerek. Przedłużające się nudności i wymioty można z powodzeniem leczyć dożylnym podaniem deksametazonu. Wskazane jest szybkie uruchomienie chorego po operacji.

Opracowała: lek. med. Emilia Pawłowska-Krajka
Katedra i Klinika Urologii
Akademii Medycznej w Gdańsku