| ||||||||||||||||||||
Występowanie oraz wyniki leczenia guzów nerek na terenie północnej WielkopolskiStreszczenie rozprawy doktorskiejPromotor: prof. dr hab. Zbigniew Kwias WstępJednym z istotnych problemów urologicznych w ostatnich latach staje się wzrost zachorowań na raka nerki i brak zadowalających wyników leczenia zaawansowanych postaci tego nowotworu. Dotyczy to większości krajów, w tym także Polski [10, 12, 19]. Guzy nerek stanowią 2-4% wszystkich nowotworów u osób dorosłych. W Polsce w 2000 roku wykryto 3408 nowych zachorowań: 2045 wśród mężczyzn i 1363 wśród kobiet. Rak nerki w 2000 roku był przyczyną zgonu 1416 mężczyzn i 840 kobiet [2]. Jedyną skuteczną metodą leczenia nowotworów nerek jest leczenie chirurgiczne, a na wynik operacji istotny wpływ ma wczesne wykrycie guza. Wobec powyższego postanowiono prześledzić wykrywalność oraz wyniki leczenia raka nerki w regionie pilskim, obejmującym północną Wielkopolskę. Teren badań jest obszarem rolniczo-leśnym, w którym użytki rolne zajmują 49%, a lasy 41% powierzchni. Zdecydowanie mniejsze znaczenie w regionie odgrywa przemysł. Do najbardziej rozwiniętych gałęzi należy przemysł elektromaszynowy, drzewny, spożywczy i meblowy. Badany region zamieszkuje blisko 500 tys. mieszkańców, z których ok. 56% stanowi ludność miejska. Podstawowa opieka zdrowotna w byłym województwie pilskim sprawowana była w 8 Zespołach Opieki Zdrowotnej (ZOZ), natomiast specjalistyczne oddziały szpitalne oraz większość poradni specjalistycznych wchodziły w skład Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego (WSzZ) w Pile. Na oddziale urologicznym pracowało w analizowanym okresie 2 urologów i 4 lekarzy specjalizujących się w urologii, którzy II stopień specjalizacji uzyskali w latach 1995-1996. Ambulatoryjna opieka urologiczna do 1992 roku była sprawowana w Wojewódzkiej Poradni Urologicznej przy WSzZ w Pile oraz w ZOZ w Pile i w ZOZ w Wyrzysku. W 1992 roku otwarto Poradnię Urologiczną w ZOZ w Trzciance, w 1994 roku w ZOZ w Wałczu, w 1995 roku w ZOZ w Czarnkowie, w 1996 roku w ZOZ w Chodzieży, a od 1998 roku działa Poradnia Urologiczna w Złotowie. W drugiej połowie lat 80. XX wieku WSzZ w Pile wyposażono w aparat do przezpowłokowych badań ultrasonograficznych jamy brzusznej, co niewątpliwie przyczyniło się do zwiększonego wykrywania bezobjawowych postaci nowotworów nerek. Zakupiony dla pilskiego szpitala w połowie lat 90. tomograf komputerowy w jeszcze większym stopniu ułatwił i przyspieszył diagnostykę guzów nerek. W oparciu o dane z licznych doniesień [ 3, 5, 7, 14, 16, 17, 18, 20] założono, że wykrywalność oraz wyniki leczenia nowotworów nerek są w dużym stopniu uzależnione od funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, a w szczególności dostępu do poradni i oddziałów urologicznych. Ponadto przyjęto założenie, że na wyniki leczenia nowotworów nerek ma wpływ zaawansowanie guza w chwili rozpoznania oraz zastosowana metoda leczenia i doświadczenie leczących urologów. Cele pracy
Materiał i metodaMateriał badawczy stanowiła dokumentacja z lat 1990-2002 pochodząca z:
Na podstawie powyższej dokumentacji wyłoniono 676 chorych z nowotworami nerek wykrytymi na terenie byłego województwa pilskiego w latach 1990-2002. Oceniono wykrywalność oraz zaawansowanie guzów nerek w populacji miejskiej i wiejskiej. Ponadto porównano długość przeżycia 200 chorych po nefrektomii z powodu raka nerki wykonanej w latach 1990-2001, w zależności od zastosowanego dostępu chirurgicznego przezotrzewnowego lub pozaotrzewnowego, stopnia zaawansowania i złośliwości histologicznej guza oraz miejsca zamieszkania chorych. WynikiStwierdzono, że od 1990 roku w regionie pilskim wzrasta liczba nowo wykrywanych guzów nerek. Dotyczy to szczególnie wczesnych postaci nowotworów, które mogą być rozpoznane dzięki większej dostępności do nowoczesnych metod diagnostyki obrazowej (ryc. 1). Wśród leczonych w Pile 44% nowotworów nerek było wykrytych przypadkowo. W tej grupie guzy w Io Robsona stanowiły 86,1%.
W populacji miejskiej wykrywa się dwukrotnie częściej nowotwory nerek niż wśród mieszkańców wsi. U mieszkańców miast częściej wykrywane są guzy we wczesnym okresie choroby. Nowotwory te mają niższy stopień zaawansowania oraz mniejsze rozmiary niż w populacji wiejskiej (ryc. 2). Może to wskazywać na odmienne postawy względem choroby w obu populacjach.
Mimo pewnych różnic w stopniu zaawansowania rozpoznawanych guzów nerek, przeżycie po nefrektomii radykalnej nie różni się istotnie w populacji miejskiej i wiejskiej (ryc. 3).
Porównując długość przeżycia 200 chorych operowanych z różnych dostępów chirurgicznych stwierdzono, że w przypadku guzów nowotworowych ograniczonych do narządu dostęp operacyjny nie ma większego znaczenia, a na długość przeżycia wpływa stopień złośliwości histologicznej guza (ryc. 4). Dla chorych z guzami o wyższym stopniu zaawansowania korzystniejszy jest dostęp przezotrzewnowy, stwarzający w razie konieczności możliwość poszerzenia zakresu operacji (ryc. 5).
Analizując wpływ doświadczenia zespołu wykonującego nefrektomię na przeżycie po operacji stwierdzono, że zachowując podstawowe zasady chirurgii onkologicznej, można uzyskać zbliżone wyniki leczenia niezależnie od stażu pracy. OmówienieOd wielu lat na terenie północnej Wielkopolski, podobnie jak w całej Polsce i wielu innych krajach, obserwuje się wzrost wykrywalności nowotworów nerek. Według większości autorów zjawisko to jest wynikiem upowszechnienia nieinwazyjnych metod diagnostycznych, takich jak ultrasonografia jamy brzusznej i tomografia komputerowa. W wyniku coraz częstszego korzystania z tych badań obecnie 30% do 70% nowo wykrytych guzów nerek rozpozna-wanych jest przypadkowo [1, 6, 8, 9, 13, 15]. Wśród leczonych w Pile 44% nowotworów nerek było wykrytych przypadkowo. Rosnąca wykrywalność nowotworów nerek na terenie północnej Wielkopolski, związana z większą dostępnością do lekarzy urologów oraz z możliwością korzystania z coraz nowocześniejszych metod diagnostyki obrazowej, dotyczy szczególnie mieszkańców miast, u których wykrywalność złośliwych guzów nerek jest dwu-krotnie większa niż w populacji wiejskiej, a odsetek rozpoznanych wczesnych postaci nowotworów jest większy niż u mieszkańców wsi. Poza łatwiejszym dostępem do usług medycznych może to świadczyć także o odmiennych postawach względem choroby w obu populacjach. Zbliżona długość przeżycia chorych po nefrektomii wśród mieszkańców miast i wsi może wskazywać na dużą skuteczność leczenia chirurgicznego guzów nowotworowych nerek przed okresem uogólnienia choroby. W związku z wykrywaniem coraz częściej wczesnych postaci nowotworów nerek dostęp operacyjny w większości przypadków nie wpływa na długość przeżycia chorych. Współczesna technika operacyjna umożliwia wczesne zaopatrzenie naczyń szypuły nerkowej i radykalne usunięcie nerki wraz z otaczającą torebką tłuszczową i powięzią Gerota zarówno z dostępu przezotrzewnowego, jak i pozaotrzewnowego [3, 4, 11, 14, 16]. Doświadczenie zespołu operacyjnego wpływa na swobodę operowania, a tym samym na skrócenie czasu operacji i częstość występowania powikłań śródoperacyjnych. Także utrata krwi podczas nefrektomii maleje w miarę doskonalenia techniki operacyjnej. Brak istotnych różnic w długości przeżycia chorych po operacjach przeprowadzanych przez ten sam zespół w okresie nauki wykonywania nefrektomii radykalnych oraz po nabyciu doświadczenia chirurgicznego wskazuje, że operacje wykonywane z zachowaniem zasad chirurgii onkologicznej dają podobne wyniki. Wnioski
dr n. med. Sławomir Brzóska Piśmiennictwo
|
||||||||||||||||||||
