| ||||||||
Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowozatorowej w chirurgii urologicznejVenous thromboembolism prophylaxis in urologic surgerySłowa kluczowe: urologia, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, profilaktyka Key words: urology, venous thromboembolism, prophylaxis WprowadzenieMimo coraz doskonalszej techniki chirurgicznej, szybkiego uruchamiania, skrócenia czasu zabiegu i czasu hospitalizacji, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻCHZ-Z) nadal należy do istotnych powikłań u chorych urologicznych. W świetle doniesień piśmiennictwa, przypadki objawowej zakrzepicy żylnej dotyczyć mogą aż 1-5% chorych po dużych zabiegach urologicznych [1]. Wiek operowanych chorych, współistniejąca choroba nowotworowa, rozległe operacje otwarte w obrębie miednicy, pozycja litotomijna, choroby współistniejące i unieruchomienie w okresie okołooperacyjnym to najczęstsze czynniki ryzyka ŻCHZ-Z w przypadku chorych urologicznych. Wśród innych czynników ryzyka wymienia się również czas trwania zabiegu, zaawansowany proces nowotworowy oraz znieczulenie ogólne [1, 2, 3]. Wprowadzenie technik mało inwazyjnych w urologii, mimo że przyczyniło się do istotnego zmniejszenia ryzyka powikłań zakrzepowych, nie wyeliminowało ich jednak zupełnie - zator tętnicy płucnej nadal pozostaje pierwszą przyczyną zgonu z przyczyn nie chirurgicznych u chorych urologicznych poddanych leczeniu operacyjnemu [1-4]. Specyfika urologii, duże ryzyko powikłań krwotocznych związane z zabiegami w obrębie miednicy i zabiegami endourologicznymi znacznie utrudniają sprecyzowanie skutecznych, a jednocześnie bezpiecznych rekomendacji dotyczących profilaktyki ŻCHZ-Z dla tej dyscypliny [4]. Dodatkowym utrudnieniem jest brak wystarczającej liczby badań dotyczących poszczególnych sposobów profilaktyki u chorych urologicznych. Mając na uwadze potencjalne ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, przedstawiono przegląd piśmiennictwa dotyczącego profilaktyki przeciw zakrzepowej w chirurgii urologicznej. Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych urologicznychOdsetek powikłań zakrzepowo-zatorowych (PZ-Z) w chirurgii urologicznej uwarunkowany jest zarówno potencjalnymi czynnikami ryzyka, jak i rodzajem wykonywanych zabiegów (z uwzględnieniem okolicy, w której wykonywana jest operacja, w tym w szczególności zabiegów w obrębie miednicy) [4]. Znaczenie odgrywa także sposób wykonania zabiegu (operacje otwarte lub endoskopowe). W przypadku operacji otwartych nerek i górnych dróg moczowych ryzyko PZ-Z wydaje się nie przekraczać 1-5%, przy częstszym występowaniu ŻCHZ-Z u chorych operowanych ze wskazań onkologicznych [4]. Według danych California Discharge Database z 2003 roku, w okresie do 90 dni po nefrektomii, ŻCHZ-Z występuje u 3% operowanych z powodu nowotworu i 0,4% operowanych z powodu innych nieprawidłowości [5]. W przypadku otwartych zabiegów urologicznych w obrębie miednicy (dolne drogi moczowe, gruczoł krokowy) ryzyko ŻCHZ-Z u chorych, u których nie stosuje się profilaktyki przeciwzakrzepowej, ocenia się na 10-30%, a ryzyko zatoru tętnicy płucnej (ZTP) na 1-10% [3, 4]. W badaniach prospektywnych z zastosowaniem obiektywnych metod diagnostycznych (np. badania izotopowe ze znakowanym fibrynogenem) odsetek powikłań zakrzepowych w przypadku otwartych operacji urologicznych w obrębie miednicy wydaje się jeszcze wyższy (zakrzepica żył głębokich - ZŻG: 25-58%) - oczywiście u znacznej części chorych powikłanie to pozostaje bezobjawowe [6]. Wprowadzenie profilaktyki przeciwzakrzepowej, udoskonalenie technik chirurgicznych oraz coraz szybsze uruchamianie sprawiły, że odsetek PZ-Z w ostatnim okresie istotnie się zmniejszył w porównaniu do wartości podawanych w doniesieniach sprzed kilkudziesięciu lat [3, 4, 8-10]. Dane pochodzące z piśmiennictwa współczesnego świadczą, że klinicznie jawne ZŻG po OPSU występuje u 0,8-3,0% operowanych przy częstości występowania ZTP 0,4-2,7%, a śmiertelnego ZTP - 0,6% [11-15]. Ze względu na coraz większą liczbę chorych operowanych w poszczególnych ośrodkach dane te wydają się odzwierciedlać aktualne ryzyko ŻCHZ-Z u chorych kwalifikowanych do dużych operacji urologicznych. Andriole, oceniając wyniki leczenia 1342 chorych poddanych prostatektomii radykalnej, stwierdził ŻCHZ-Z u 2,6% z nich, a Dilioglugi, na podstawie analizy grupy 472 chorych poddanych otwartej PR załonowej, wykrył 1,1% przypadków ZTP i 1,3% ZŻG [16, 17]. Istotne ograniczenie powikłań zakrzepowych wynikające ze wspomnianych uprzednio zmian postępowania okołooperacyjnego potwierdzają także doniesienia innych autorów. Lerner, porównując wyniki otwartej PR załonowej w okresie do 1987 roku oraz w latach 1987-1992, stwierdził zmniejszenie odsetka ZTP z 3,1% do 0,6% [18]. Catalona, analizując przebieg pooperacyjny kolejnych 1870 chorych poddanych tej operacji, stwierdził ŻCHZ-Z u 2% z nich przy istotnej różnicy u pierwszych 500 i ostatnich 370 (ŻCHZ-Z 3,6% vs 1,8%) [19]. Leibovicz, w prospektywnym badaniu opartym na ultrasonografii dopplerowskiej układu żylnego, w profilaktyce przeciw zakrzepowej wykorzystał przerywany ucisk pneumatyczny, terapię uciskową oraz selektywne stosowanie profilaktyczne heparyny(5000 U na 2 godz. przed zabiegiem, 2 x dziennie) u chorych obciążonych czynnikami ryzyka - wśród 245 chorych poddanych otwartej RP załonowej i limfadenektomii miednicznej wykrył ZŻG u 3,6% z nich [20]. Znacznie uboższa literatura dotycząca innych dużych operacji urologicznych świadczy, że ŻCHZ-Z po cystektomii radykalnej występuje u 2-8,1% chorych (w tym zatorowość płucna u 1,8-4,1%) [21]. W przeciwieństwie do operacji otwartych, zabiegi endoskopowe wydają się być obciążone znacznie mniejszym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych. Z objawową zakrzepicą żył głębokich w chirurgii endoskopowej u chorych urologicznych spotykamy się obecnie u 0,1-0,75%, z zatorowością płucną u 0,1-0,84% operowanych [22]. Dane National Prostatectomy Audit świadczą, że powikłania zakrzepowo-zatorowe u chorych operowanych z powodu chorób gruczołu krokowego (w tym 85% poddanych TURP) stwierdzono u 0,3% chorych (ZŻG - 0,2%, ZTP - 0,1%) [23]. Podobnie jak w przypadku zabiegów otwartych, znacznie częściej zdarzają się powikłania bezobjawowe niż objawowe (ZŻG bezobjawowa: 4-29%, ZTP niejawny klinicznie: 0-6%) [4, 24]. Istotne znaczenie w ograniczeniu częstości powikłań zakrzepowych wydaje się mieć zarówno szybkie uruchomienie chorego po zabiegu, jak i stosowanie metod mechanicznych profilaktyki oraz profilaktyki farmakologicznej w przypadku znacznego podwyższenia ryzyka powikłań zakrzepowych. Podobnie jak w przypadku zabiegów otwartych, wcześniejsze publikacje dotyczące częstości występowania ŻCHZ-Z po TURP sugerują, że odsetek ŻCHZ-Z był znacznie wyższy od podawanego obecnie (4,2-10%) [3, 25]. W świetle piśmiennictwa objawowa ŻCHZ-Z po laparoskopowych operacjach urologicznych dotyczy 0,13-1,3% operowanych, przy częstości zatoru tętnicy płucnej 0,08-1% [26-29]. Brak profilaktyki przeciwzakrzepowej u chorych po przeszczepieniu nerki wiąże się z dużym ryzykiem (5-8%) zakrzepicy proksymalnych żył głębokich [4, 30]. Podobna częstość występowania PZ-Z (ok. 5%) wydaje się towarzyszyć limfadenektomii lędźwiowo-miedniczej [4]. Uwzględniając zarówno objawowy, jak i bezobjawowy przebieg PZ-Z, w przypadku braku profilaktyki wystąpienia ŻCHZ-Z można spodziewać się aż u 1/4 chorych urologicznych kwalifikowanych do leczenia operacyjnego. Oczywiście, tylko u niewielkiego odsetka tych chorych ŻCHZ-Z przebiega objawowo, a powikłania zakrzepowe znacznie częściej dotyczą chorych poddanych dużym operacjom urologicznym [25]. Profilaktyka przeciwzakrzepowa w chirurgii urologicznej - przegląd piśmiennictwa - metody profilaktyki przeciwzakrzepowej - wyniki i powikłaniaJak wspomniano, coraz szybsze uruchomienie chorych po operacji, a równocześnie coraz doskonalsza technika chirurgiczna spowodowały istotne zmniejszenie odsetka PZ-Z. ZTP pozostaje jednak nadal zasadniczą przyczyną "niechirurgicznych" powikłań śmiertelnych po zabiegach urologicznych [1, 3]. Skłania to do poszukiwania coraz doskonalszych, a równocześnie optymalnych dla chorego sposobów profilaktyki. Ze względu na liczbę wykonywanych operacji, względnie duże ryzyko ŻCHZ-Z i częste współistnienie choroby nowotworowej, znaczna większość dobrze zaprojektowanych i opartych na dużych grupach chorych badań oceniających skuteczność profilaktyki przeciwzakrzepowej w przypadku dużych operacji urologicznych dotyczy chorych kwalifikowanych do RP otwartej. Heparyna niefrakcjonowana Wprowadzenie, z dużym sukcesem, profilaktyki przeciwzakrzepowej w postaci małych dawek heparyny niefrakcjonowej (UFH - unfractionated heparine) w chirurgii ogólnej przyniosło również doniesienia dotyczące skuteczności profilaktyki tego rodzaju u chorych urologicznych. W początkowym etapie badań wielu badaczy prezentowało jednak pogląd, że ten typ profilaktyki może okazać się niewystarczający w populacji chorych urologicznych. Williams za jedyną grupę nie odnoszącą korzyści ze stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej w okresie około operacyjnym uznał chorych po prostatektomii załonowej [31]. Podobne obserwacje podali Rosenberg i Miller [32, 33]. Natomiast inni autorzy donoszą o dużej skuteczności stosowania heparyny w przypadku dużych zabiegów urologicznych. Kakkar, stosując w okresie okołooperacyjnym UFH u chorych chirurgicznych, w tym u poddanych prostatektomii, stwierdził istotny spadek częstości ZŻG w podgrupie chorych urologicznych (z 66 do 16%) [34]. Kutnowski i Sebeseri opisali spadek odsetka ZŻG w przypadku stosowania heparyny w profilaktyce ŻCHZ-Z u chorych poddanych operacjom urologicznym z 36-58% do 9-12% [35, 36]. Vandendris, stosując profilaktykę przeciwzakrzepową małymi dawkami UFH u chorych kwalifikowanych do RP, uzyskał spadek odsetka ZŻG z 39,4 do 9,7% [37]. Bigg donosi o istotnej różnicy w zakresie częstości powikłań zatorowych u chorych poddanych otwartej RP załonowej, u których w profilaktyce przeciwzakrzepowej stosowano małe dawki heparyny niefrakcjonowanej - w porównaniu do pacjentów nie otrzymujących profilaktyki(ZTP:0%vs 11%) [38]. Podstawowym problemem w przypadku stosowania UFH u chorych poddawanych dużym zabiegom urologicznym jest kwestia bezpieczeństwa i potencjalne powikłania krwotoczne związane z okołooperacyjnym stosowaniem terapii antykoagulacyjnej [3]. Collins, podając profilaktyczne dawki heparyny u chorych urologicznych, stwierdził znaczny odsetek dużych powikłań krwotocznych (3,8-5,9%) [39]. Pachter, wykorzystując heparynę w profilaktyce okołooperacyjnej podczas zabiegów urologicznych, opisuje aż 27% powikłań krwotocznych [40]. Sugestii dotyczących znacznego wzrostu ryzyka powikłań krwotocznych w przypadku stosowania profilaktycznych dawek heparyny u chorych poddanych dużym operacjom urologicznym nie podzielają jednak inni autorzy. Bigg, stosując minidawki heparyny u chorych poddanych otwartej RP załonowej (pierwsza dawka 5000 U na 2 godz. przed zabiegiem, następnie co 12 godz.), nie stwierdził istotnego statystycznie wzrostu śródoperacyjnej utraty krwi oraz konieczności przetoczeń krwi w porównaniu do chorych grupy kontrolnej, którzy nie otrzymywali heparyny [38]. W grupie, w której stosowano profilaktykę farmakologiczną, nie obserwowano ŻCHZ-Z, stwierdzono je natomiast u 11% chorych, u których nie stosowano profilaktyki.Sieber,badającwynikileczenia478 chorych, u których wykonano otwartą RP załonową z limfadenektomią miedniczną i u których w okresie okołooperacyjnym stosowano przerywany ucisk pneumatyczny oraz UFH (5000 U na 2 godz. przed operacją, następnie 5000 U co 12 godz.) porównał je z wynikami 86 chorych, u których operację wykonano bez profilaktyki farmakologicznej. Śródoperacyjna utrata krwi nie różniła się istotnie pomiędzy grupami, w obu stwierdzono również nie różniący się statystycznie odsetek powikłań zakrzepowych (heparyna - 2,2%, kontrola - 4%) [41]. Według niektórych autorów, ze stosowaniem heparyny w okresie okołooperacyjnym może się wiązać również zwiększone gromadzenie zbiorników chłonki - lymphocoele (38% vs 3%) oraz przedłużające się wyciekanie z drenów wprowadzonych do miednicy (12-38% vs 3-11%) [42, 43]. Dotyczy to w szczególności chorych, u których wykonano rozległą limfadenektomię. Nie wszyscy autorzy potwierdzają te doniesienia. Sieber [41], stosując profilaktyczne dawki UFH, stwierdził limfocele pooperacji zbiorników chłonki u 31,6% chorych, u których stosowano heparynę i 23,8% chorych grupy kontrolnej. Po 3 miesiącach obserwacji limfocele wykazano u 6,1% chorych, u których stosowano w okresie okołooperacyjnym heparynę i u 8,9% chorych grupy kontrolnej. Antykoagulanty doustne Rozpowszechnienie stosowania heparyny, w tym heparyny drobnocząsteczkowej (LMWH - low molecular weight heparine) ograniczyło istotnie stosowanie antykoagulantów doustnych w profilaktyce przeciwzakrzepowej. Mimo że nieliczne dostępne doniesienia sugerują możliwość uzyskania skutecznego profilaktycznego efektu antykoagulacyjnego, ich stosowanie ma marginalne znaczenie w profilaktyce ŻCHZ-Z w krajach Europy [44]. Nieco częściej stosowane są one w Ameryce Północnej. Quek, stosując warfarynę (pierwsza dawka w dniu zabiegu, czas trwania profilaktyki-3tygodnie) u 1359 chorych poddanych cystektomii i limfadenektomii, zanotował ZTP u 25 (2%) chorych [45]. Brak badań randomizowanych, potencjalne ryzyko powikłań krwotocznych oraz dostępność krócej działających leków antykoagulacyjnych sprawiają, że ta grupa leków nie znajduje w chwili obecnej powszechnego zastosowania w profilaktyce przeciwzakrzepowej u chorych urologicznych. Przerywany ucisk pneumatyczny Ze względu na potencjalne ryzyko powikłań krwotocznych związane z wykonywaniem inwazyjnych procedur urologicznych przerywany ucisk pneumatyczny (IPC - intermittent pneumatic compression) stanowi interesującą alternatywę profilaktyki przeciwzakrzepowej. Metoda ta, chętnie stosowana w krajach Europy Zachodniej i Ameryce Północnej, w naszym kraju wykorzystywana jest w znacznie ograniczonym zakresie [44]. W literaturze dotyczącej zarówno chirurgii ogólnej, jak i urologicznej dostępne są doniesienia potwierdzające skuteczność IPC w zapobieganiu ZŻG [46, 47]. W świetle obecnych rekomendacji, stosowanie metod mechanicznych w profilaktyce zalecane jest w przypadku aktywnego krwawienia lub dużego ryzyka powikłań krwotocznych [1, 4, 48]. Korzyści ze skojarzenia metod mechanicznych (w tym IPC) z profilaktyką farmakologiczną wydają się odnosić również chorzy, u których ryzyko PZ-Z jest bardzo duże [1]. Nadal brak jest jednoznacznych wytycznych dotyczących właściwego czasu stosowania IPC u chorych poddawanych zabiegom urologicznym, jak i wystarczającej liczby dobrze zaprojektowanych i udokumentowanych prospektywnych randomizowanych badań porównujących skuteczność IPC z wynikami stosowania profilaktyki farmakologicznej w populacji chorych urologicznych. Nie wszyscy badacze zgodni są również co do rzeczywistej skuteczności IPC w profilaktyce okołooperacyjnej w urologii. Coe, stosując IPC u chorych urologicznych, uzyskał zmniejszenie odsetka ZŻG z 25% do 7% [49]. Soderdahl, wykorzystując IPC, stwierdził ZŻG u 2% chorych po operacjach urologicznych [50]. Leibovicz we wspomnianym wcześniej badaniu prospektywnym, w którym rutynowo stosowano IPC (chorym, u których występowały liczne czynniki ryzyka, podawano dodatkowo heparynę we wstrzyknięciach podskórnych) zanotował 3,6% epizodów ZŻG [20]. Montgomery, porównując skuteczność profilaktycznych dawek LMWH oraz IPC u chorych kwalifikowanych do urologicznych operacji laparoskopowych podał porównywalny odsetek (1,2%) PZ-Z w przypadku każdej z metod [51]. Cisek i Walsh porównali w analizie retrospektywnej częstość występowania powikłań zakrzepowych w grupie 1300 kolejnych chorych urologicznych, wśród których u 516 stosowano IPC [52]. Autorzy nie stwierdzili jednak istotnego spadku liczby powikłań zakrzepowych w przypadku stosowania IPC (ŻCHZ-Z: IPC - 2,3% vs kontrola - 1,1%). Mimo retrospektywnego charakteru pracy, ciekawą obserwacją z tego badania jest to, że powikłania zakrzepowe obserwowano w grupie kontrolnej średnio w 11, a w grupie z IPC średnio w 20 dni po zabiegu, co sugeruje, że u części chorych ryzyko ŻCHZ-Z utrzymuje się także w okresie odległym od zabiegu, a stosowanie IPC może je jedynie czasowo zmniejszyć. Mimo teoretycznie dużego bezpieczeństwa stosowania IPC u chorych poddawanych zabiegom urologicznym w obrębie miednicy, Strup i wsp. sugerują możliwość wzrostu śródoperacyjnej utraty krwi związanej z okołooperacyjnym stosowaniem przerywanej kompresji pneumatycznej [53]. W badaniu tym nie zanotowano jawnych klinicznie epizodów ŻCHZ-Z. Obserwacji dotyczących wzrostu ryzyka śródoperacyjnego krwawienia, związanego z przemieszczeniem krwi z kończyn dolnych do łożyska naczyniowego miednicy nie potwierdzają jednak inni autorzy, podkreślając zasadnicze znaczenie właściwej techniki chirurgicznej oraz konieczności uzyskania hemostazy w czasie operacji [54]. Wyroby wywierające ucisk stopniowany (pończochy, podkolanówki, bandaże) są chętnie stosowane u chorych urologicznych zarówno w przypadku małego, jak i dużego ryzyka powikłań zakrzepowych. Ich wykorzystanie u chorych dużego ryzyka PZ-Z wydaje się jednak mieć znaczenie uzupełniające i w tej grupie chorych nie powinny być stosowane jako jedyna metoda profilaktyki [1]. Hansbery [46], porównując wyniki profilaktyki przy wykorzystaniu terapii uciskowej w porównaniu do profilaktyki farmakologicznej, stwierdził ponad dwukrotnie wyższy odsetek powikłań przy stosowaniu wyrobów o stopniowanym ucisku u chorych kwalifikowanych do RP(ŻCHZ-Z:heparyna-8%vs ucisk stopniowany - 20%). Koch [55] w prospektywnej pracy dotyczącej porównania skuteczności LMWH i wyrobów uciskowych u chorych poddanych RP obserwował znacznie wyższy odsetek PZ-Z jeśli nie stosowano heparyny (ŻCHZ-Z 3,3% vs 0%). Prace z zakresu chirurgii ogólnej i ortopedycznej potwierdzają korzystny wpływ wyrobów o stopniowanym ucisku na zapobieganie powikłaniom zakrzepowym u chorych chirurgicznych, co uzasadnia stosowanie tego rodzaju metod profilaktyki także u chorych kwalifikowanych do zabiegów urologicznych[1,4, 48]. Nieliczne doniesienia dotyczące stosowania tego rodzaju profilaktyki jako jedynej metody zapobiegania ŻCHZ-Z u tych chorych skłaniają jednak do dalszych badań mających na celu wyłonienie grupy chorych odnoszących największą korzyść z profilaktyki tego rodzaju [3,56]. Profilaktyka przeciwzakrzepowa w przypadku urologicznych zabiegów endoskopowychJak wspomniano wyżej, ryzyko PZ-Z w przypadku zabiegów endourologicznych jest istotnie mniejsze niż w przypadku operacji otwartych [4]. Wynika to zarówno z wczesnego uruchomienia i często ambulatoryjnego trybu wykonywania zabiegów, jak też zwykle znacznie mniejszej ich inwazyjności. Z drugiej strony, ze względu na trudności w uzyskaniu pełnej hemostazy, okołooperacyjne stosowanie heparyny lub LMWH może przynieść wzrost liczby powikłań krwotocznych. Hedlund na podstawie badań izotopowych ocenił częstość występowania PZ-Z po TURP u chorych, u których stosowano profilaktyczne dawki UFH(5000 U 2 lub 3 x na dobę, początek 1 godz. przed zabiegiem). Przy porównywalnej częstości powikłań krwotocznych epizody ZŻG obserwowano znacznie częściej u chorych, u których nie stosowano heparyny (ZŻG do piątej doby po zabiegu - 39% vs 6,8%) [57]. Donat, badając 883 chorych poddanych TURP, stosował wyroby uciskowe u wszystkich operowanych, a dodatkowo małe dawki UFH (2 x 5000 U s.c.) u 12 chorych, u których wcześniej wystąpił epizod ŻCHZ-Z (początek profilaktyki farmakologicznej 2 godz. przed zabiegiem) [22]. Klinicznie jawna ZŻG dotyczyła jedynie 0,11% operowanych, ZTP rozpoznano u 0,43%, co odpowiada wartościom podawanym w literaturze. Równocześnie, w grupie, która otrzymywała heparynę, nie zanotowano wzrostu powikłań krwotocznych. Autorzy tej pracy do istotnych czynników ryzyka ŻCHZ-Z u chorych poddanych TURP zaliczyli: wiek powyżej 40 lat, czas trwania zabiegu powyżej 30 minut, chirurgię miednicy, otyłość, żylaki kończyn, wcześniejszy epizod ŻCHZ-Z, niewydolność krążenia oraz chorobę nowotworową. Sugestie o niewielkim wpływie profilaktycznych dawek heparyny na występowanie krwawienia po zabiegach endourologicznych znaleźć można również w doniesieniach innych autorów [58-59]. Jednak nie wszyscy podzielają ten pogląd [60-62]. Obawa przed ryzykiem powikłań krwotocznych w przypadku zabiegów endourologicznych sprawia, że w wielu ośrodkach profilaktyka farmakologiczna nie jest stosowana rutynowo lub stosuje się ją w sposób selektywny jedynie u chorych z grupy dużego ryzyka. Z drugiej strony, u chorych, u których ryzyko krwawienia jest podwyższone, możliwe jest również stosowanie postępowania uwzględniającego metody mechaniczne. Donat, w przypadku zabiegów przezcewkowych, sugeruje stosowanie wyrobów uciskowych i przerywanej kompresji pneumatycznej w okresie okołooperacyjnym oraz rozpoczęcie profilaktyki farmakologicznej z użyciem UFH lub LMWH po zabiegu i uzyskaniu zadowalającej hemostazy (np. od nocy po zabiegu) [22]. Sleight, analizując powikłania krwotoczne u chorych poddanych TURP przy stosowaniu profilaktyki heparyną w dawce 3x5000 U na dobę, dowodzi wpływu podawania heparyny na zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych i wnioskuje, że rutynowe stosowanie profilaktyki farmakologicznej w przypadku TURP nie jest obecnie usprawiedliwione [61]. Heparyna drobnocząsteczkowa w profilaktyce przeciwzakrzepowej u chorych kwalifikowanych do zabiegów urologicznychMimo szeroko zakrojonych badań potwierdzających skuteczność LMWH w chirurgii ogólnej i ortopedii, liczba badań dotyczących wykorzystania jej w urologii pozostaje nadal bardzo ograniczona. Obecne rekomendacje coraz częściej umieszczają LMWH wśród sposobów profilaktyki przeciwzakrzepowej także u chorych kwalifikowanych do zabiegów urologicznych. W świetle dostępnych doniesień, określenie zarówno czasu podania LMWH, jak i jej bezpieczeństwa w poszczególnych zabiegach urologicznych wymaga dalszych badań. Sawczuk, stosując heparynę (2300 U dalteparyny) podskórnie na 1-2 godz. przed zabiegiem, z przerywanym uciskiem pneumatycznym i wczesnym uruchomieniem po operacji, nie obserwował klinicznie jawnych PZ-Z u 38 chorych kwalifikowanych do planowych otwartych operacji urologicznych [2]. Profilaktykę farmakologiczną kontynuowano w tym badaniu od 3 do 7 dni po operacji i nie obserwowano nietypowych, związanych ze stosowaniem heparyny powikłań krwotocznych w czasie operacji ani po niej (przetoczenia krwi wymagało 12 spośród 38 operowanych). Koch [55], oceniając skuteczność enoxaparyny w dawce 30 mg podawanej na godzinę przed RP (a następnie co 12 godz.), również nie obserwował klinicznie jawnych przypadków ŻCHZ-Z (przy 3,3% PZ-Z w grupie kontrolnej, w której stosowano jedynie wyroby uciskowe). Mimo braku istotnego wzrostu śródoperacyjnej utraty krwi w grupie LMWH, pooperacyjne miejscowe powikłania krwotoczne lub wystąpienie limfocele w obrębie miednicy obserwowano jednak częściej u chorych, u których stosowano profilaktykę farmakologiczną (LMWH - 7% vs stopniowany ucisk - 0%). Podobne obserwacje dowodzące dużej skuteczności, a równocześnie jednak ryzyka powikłań związanych ze stosowaniem antykoagulantów (LMWH) u chorych urologicznych znajdujemy także we wspomnianej uprzednio pracy Montgomery i wsp. [51]. Stosując 40 mg enoxaparyny w jednej dawce dobowej (początek profilaktyki w Sali operacyjnej lub po przekazaniu chorego do oddziału), autorzy uzyskali podobny odsetek PZ-Z w grupie LMWH jak w grupie, w której wykorzystano przerywany ucisk pneumatyczny (1,2% vs 1,2%). Badana populacja obejmowała chorych kwalifikowanych do laparoskopowych operacji urologicznych(w tym 217 chorych, u których wykonano nefrektomię). W grupie poddanej profilaktyce farmakologicznej znacznie częściej obserwowano jednak powikłania krwotoczne (krwawienia - 9,3% vs 3,5%; "duże" krwawienia - 7,0% vs 2,9%). Duża skuteczność LMWH w profilaktyce przeciwzakrzepowej może się zatem wiązać z potencjalnymi powikłaniami krwotocznymi. Ze względu na specyfikę urologii, wzrost ryzyka krwawienia uwzględnić należy w każdym przypadku stosowania jakiejkolwiek okołooperacyjnej terapii antykoagulacyjnej. Ze względu na niezwykle ubogie piśmiennictwo, konieczne są również dalsze prospektywne badania dotyczące wykorzystania LMWH u chorych kwalifikowanych do zabiegów urologicznych, potwierdzające skuteczność LMWH w profilaktyce ŻCHZ-Z. Przykładem doniesień tego rodzaju może być prospektywne randomizowane badanie Boncinelli i wsp. [63], oparte na grupie 50 chorych poddanych otwartej RP załonowej, w którym porównano skuteczność stosowania nadroparyny w jednym wstrzyknięciu dobowym (0,3 ml) z UFH w dawce 3 x 5000 U. W obu grupach nie obserwowano jawnych klinicznie PZ-Z ani powikłań krwotocznych. Rekomendacje profilaktyki przeciw zakrzepowej w chirurgii urologicznej - zastosowanie w praktyceW świetle wytycznych American College of Chest Physicans (ACCP) opublikowanych z 2004 roku, u chorych poddawanych zabiegom przezcewkowym lub innym zabiegom urologicznym o małym ryzyku powikłań zakrzepowych, rekomenduje się przeciwko stosowaniu profilaktyki przeciwzakrzepowej innej niż wczesne uruchomienie /poziom rekomendacji 1C+ [1]. Należy jednak zauważyć, że oceniając ryzyko PZ-Z, oprócz rodzaju planowanego zabiegu, zawsze trzeba uwzględnić współistniejące czynniki ryzyka powikłań zakrzepowych, bowiem mogą one istotnie zwiększać ryzyko ŻCHZ-Z (np. chorzy, którzy przebyli zakrzepicę, chorzy przewlekle unieruchomieni, chorzy na zaawansowaną chorobę nowotworową, chorzy na trombofilię itd.).Mimo względnie bezpiecznego zabiegu urologicznego, współwystępowanie (często równocześnie kilku istotnych klinicznie) czynników ryzyka może istotnie zwiększać ryzyko powikłań zakrzepowych, co wydaje się wymagać indywidualizacji postępowania profilaktycznego(w zależności od aktualnego, rzeczywistego ryzyka powikłań). W przeciwieństwie do zabiegów o małym ryzyku ŻCHZ-Z, u chorych poddawanych dużym, otwartym zabiegom urologicznym rekomenduje się rutynowe stosowanie profilaktyki przy użyciu małych dawek UFH 2 lub 3 razy dziennie (ACCP 2004, poziom rekomendacji - 1A). Akceptowane alternatywne sposoby profilaktyki obejmują stosowanie przerywanej kompresji pneumatycznej i/lub wyrobów o stopniowanym ucisku (1B) lub LMWH (1C+). U chorych urologicznych z objawami aktywnego krwawienia bądź u chorych obciążonych bardzo dużym ryzykiem powikłań krwotocznych rekomenduje się stosowanie metod mechanicznych profilaktyki przeciwzakrzepowej(stopniowany ucisk i/lub przerywany ucisk pneumatyczny) przynajmniej do momentu, gdy ryzyko krwawienia nie ulegnie zmniejszeniu (1C+). U chorych z licznymi czynnikami ryzyka rekomenduje się połączenie metod mechanicznych z profilaktyką farmakologiczną(małe dawki UFH lub LMWH oraz metody mechaniczne). Uwzględniając przytoczone rekomendacje, z punktu widzenia praktyki dnia codziennego najistotniejszym problemem wydaje się konieczność określenia rzeczywistego poziomu ryzyka zarówno PZ-Z, jak i potencjalnego ryzyka krwawienia. Samama w opublikowanych w 2006 roku praktycznych wytycznych klinicznych za zabiegi urologiczne o małym ryzyku ŻCHZ-Z uważa: przezskórne zabiegi w obrębie nerki, chirurgię nadnerczy, ureteroskopię, chirurgię moczowodu, endoskopowe zabiegi pęcherza i gruczołu krokowego, operacje z powodu nietrzymania moczu z dostępu kroczowego, chirurgię jądra i operacje cewki [4]. Do za-biegów związanych z dużym ryzykiem ŻCHZ-Z zalicza się otwarte zabiegi na nerce (nefrektomia, operacje plastyczne połączenia miedniczkowo-moczowodowego), zabiegi chirurgiczne z powodu kamicy, otwarte zabiegi w obrębie miednicy (prostatektomia, cystektomia, operacje nietrzymania moczu), a także przeszczepienie nerki i limfadenektomię. Jak wspomniano, w każdym przypadku ocenie należy poddać również obecność współistniejących, zależnych od pacjenta czynników ryzyka ŻCHZ-Z oraz ryzyko powikłań krwotocznych. Wheeler, analizując wpływ współwystępowania dodatkowych czynników ryzyka na częstość występowania powikłań zakrzepowych u chorych chirurgicznych, zwrócił uwagę na to, że u chorych, u których stwierdza się 3 czynniki ryzyka ŻCHZ-Z aż w 50% przypadków dochodzi do powikłań zakrzepowych [64]. Znalazło to swój odzew również we wspomnianych uprzednio wytycznych (Samama, 2006) [4]. W przypadku zabiegów o małym ryzyku PZ-Z, konieczność ewentualnego stosowania specyficznej profilaktyki przeciwzakrzepowej warunkuje obecność innych niż sam zabieg czynników ryzyka. U chorych, u których dodatkowe czynniki ryzyka nie występują, autorzy wspomnianego opracowania sugerują niestosowanie profilaktyki farmakologicznej lub stosowanie jedynie wyrobów o stopniowanym ucisku. U chorych z współistniejącymi dodatkowymi czynnikami ryzyka zaleca się stosowanie małych dawek profilaktycznych LMWH lub też stopniowany ucisk. W przypadku dużych otwartych zabiegów urologicznych sugeruje się stosowanie dużych dawek profilaktycznych LMWH. W przeciwieństwie do wcześniej opublikowanych rekomendacji ACCP (2004), Samama i wsp. jako preferowany sposób profilaktyki farmakologicznej u chorych urologicznych proponują stosowanie LWMH [1, 4]. Ze względu na ograniczoną liczbę prac dotyczących wykorzystania LMWH w tej grupie chorych wymaga to jednak dalszych badań. Duże bezpieczeństwo i skuteczność LMWH, które wykazano w profilaktyce u chorych chirurgicznych, niekoniecznie musi bowiem odpowiadać wynikom uzyskiwanym w specyficznej populacji chorych, jaką są chorzy urologiczni. Jak wspomniano wcześniej, zasadnicza część doniesień oceniających skuteczność profilaktyki farmakologicznej w chirurgii urologicznej dotyczy wykorzystania UFH. W ostatnim okresie wzrasta jednak liczba prac donoszących o obiecujących wynikach stosowania LMWH u tej grupy chorych. Ostatnie wytyczne ACCP dopuszczają stosowanie LMWH u chorych urologicznych jako alternatywnej profilaktyki farmakologicznej(poziom rekomendacji 1C+) [1]. Brak wystarczającej liczby badań, w szczególności badań randomizowanych, potencjalne ryzyko powikłań krwotocznych oraz trudności w ocenie poziomu ryzyka związanego z obecnością czynników ryzyka sprawiają, że mimo dostępnych rekomendacji istnieją nadal duże różnice w schematach profilaktyki przeciwzakrzepowej stosowanej w poszczególnych ośrodkach. Geerts [65] w badaniu ankietowym opublikowanym w 1997 roku, obejmującym 248 urologów w Kanadzie, poddał ocenie sposób prowadzenia profilaktyki przeciwzakrzepowej w przypadku RP. Rutynową profilaktykę przeciwzakrzepową stosowało 52% ankietowanych, profilaktykę w sposób selektywny16%, natomiast aż 32% respondentów nie stosowało profilaktyki przeciwzakrzepowej w tej grupie chorych. Najczęstszym sposobem prowadzenia profilaktyki było stosowanie wyrobów o stopniowanym ucisku wraz z małymi dawkami UFH we wstrzyknięciach podskórnych (36%) bądź też małych dawek UFH jako jedynej metody profilaktyki (24%); 14% respondentów stosowało jedynie wyroby uciskowe, a 8% przerywany ucisk pneumatyczny. Zasadniczymi czynnikami mającymi wpływ na stosowanie profilaktyki była liczba prostatektomii wykonywana w ciągu roku w ośrodku oraz współistnienie innych czynników ryzyka ŻCHZ-Z u chorego. Niezwykle interesujące obserwacje możemy znaleźć w opublikowanym w 2004 roku doniesieniu Galvina, porównującym na podstawie badania ankietowego sposób stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej u chorych poddawanych RP w USA, Wielkiej Brytanii i Irlandii [44]. Profilaktykę farmakologiczną stosowało 17,2% urologów w USA, 50% w Irlandii i 100% w Wielkiej Brytanii. Wśród metod profilaktyki farmakologicznej zasadnicze znaczenie miała LMWH, którą stosowano u wszystkich chorych w Wielkiej Brytanii (w tym 70% otrzymywało LMWH jedynie po operacji) i u wszystkich spośród 50% chorych zakwalifikowanych do profilaktyki farmakologicznej w Irlandii. Profilaktyka przy użyciu LMWH była równocześnie najczęściej stosowanym sposobem profilaktyki farmakologicznej w USA-14,2% wszystkich operowanych. Mimo że wśród urologów z ośrodków amerykańskich aż 82,9% nie stosowało profilaktyki farmakologicznej, znacznej części chorych zlecano mechaniczne metody profilaktyki (przerywany ucisk pneumatyczny: USA - 90,6%, Wielka Brytania - 78,6%, Irlandia - 25%; wyroby o stopniowanym ucisku: USA - 75%, Wielka Brytania - 93%, Irlandia - 100%). Interesującą obserwacją wynikającą z omawianego badania jest to, że profilaktykę farmakologiczną stosowano znacznie rzadziej w ośrodkach wykonujących największą liczbę prostatektomii. W USA, gdzie profilaktykę farmakologiczną zalecano jedynie u 17% chorych, aż w 83% ośrodków wykonywano ponad 50 RP rocznie. W Wielkiej Brytanii, gdzie LMWH stosowano rutynowo, jedynie w 37% ośrodków wykonywano ponad 50 RP rocznie. Mimo różnic w schematach profilaktyki w poszczególnych krajach, autorzy zwracają uwagę na zbliżone wyniki dotyczące odsetka PZ-Z w przypadku stosowania profilaktyki farmakologicznej(ZŻG: USA - 1,9%, Wielka Brytania - 2,6%, Irlandia - 1,5%; ZTP: USA - 0,7%, Wielka Brytania - 0,9%, Irlandia - 0,5%). W przypadku profilaktyki nie farmakologicznej różnice te wydają się już jednak nieco bardziej istotne (ZŻG: USA - 1,6%, Irlandia - 3%; ZTP: USA - 0,75%, Irlandia - 2,5%). Według włoskiego rejestru @RISTOS Agnelli, opublikowanego w 2006 roku, wśród 685 operowanych ze wskazań urologicznych (w tym 61% - operacje endoskopowe) farmakologiczną profilaktykę przeciwzakrzepową stosowano u 71,7%, z czego przeważająca część chorych otrzymała w profilaktyce LMWH (LMWH- 465, UFH - 18 chorych) [66]. Skojarzenie profilaktyki farmakologicznej z metodami mechanicznymi profilaktyki zalecono u 35% operowanych. PZ-Z stwierdzono u 0,87% chorych urologicznych. W przypadku stosowania profilaktyki farmakologicznej znacznie częściej obserwowano jednak powikłania krwotoczne (17,1% vs 5,7%). Na podstawie analizy statystycznej, jako istotne czynniki ryzyka powikłań krwotocznych zidentyfikowano: czas trwania zabiegu powyżej 45 minut, stosowanie profilaktyki farmakologicznej oraz zabiegi endoskopowe. Czynnikami ryzyka powikłań zakrzepowych w świetle wykonanej analizy okazały się: wiek powyżej 60 lat, wcześniejszy epizod ŻCHZ-Z, znieczulenie trwające ponad 2 godz., zaawansowany guz, unieruchomienie pooperacyjne przez ponad 4 dni. Biorąc pod uwagę zakres wykonywanych zabiegów oraz stosowane metody leczenia inwazyjnego, populacja chorych urologicznych jest z pewnością niezwykle niejednorodna pod względem ryzyka PZ-Z. Utrudnia to zdecydowanie stworzenie bezpiecznych i skutecznych schematów postępowania profilaktycznego dla wszystkich chorych kwalifikowanych do leczenia operacyjnego ze wskazań urologicznych. Z drugiej strony, odsetek nadal spotykanych PZ-Z, zwłaszcza w przypadku dużych zabiegów urologicznych, uzasadnia rozważenie wskazań do profilaktyki przeciwzakrzepowej. Ma to szczególne znaczenie w przypadku chorych, u których występuje kilka czynników ryzyka, jakie ze względu na coraz starszy wiek populacji niezwykle często współwystępują u chorych urologicznych. Powyższe obserwacje skłaniają do indywidualizacji postępowania uwzględniającego ocenę ryzyka PZ-Z oraz powikłań krwotocznych związanych zarówno z rodzajem wykonywanego zabiegu, jak i aktualnym stanem pacjenta (współistniejące czynniki ryzyka) [1, 4]. U chorych z aktywnym krwawieniem lub u których ryzyko powikłań krwotocznych jest duże, obecne rekomendacje sugerują stosowanie metod mechanicznych profilaktyki przeciwzakrzepowej[1, 4, 48]. Pewnym rozwiązaniem może być również stosowanie w okresie okołooperacyjnym wyrobów o stopniowanym ucisku oraz dołączenie przerywanego ucisku pneumatycznego w czasie zabiegu operacyjnego i po nim i pozostawienie decyzji o rozpoczęciu profilaktyki farmakologicznej do momentu uzyskania prawidłowej hemostazy (ACCP, 2004) [1]. Mimo racjonalności tego podejścia u chorych, u których ryzyko powikłań krwotocznych jest duże, ten schemat postępowania wymaga jednak potwierdzenia ze względu na brak prospektywnych randomizowanych badań klinicznych. Istotnym zagadnieniem jest moment rozpoczęcia profilaktyki farmakologicznej u chorych urologicznych. Analizując optymalny czas rozpoczęcia profilaktyki przeciwzakrzepowej, Samama zwraca uwagę, że mimo iż większość prac uwzględnia rozpoczęcie profilaktyki farmakologicznej przed zabiegiem, u niektórych chorych (np. wobec konieczności wykonania znieczulenia przewodowego) może być ona wdrożona po zabiegu (np. w okresie 6-12 godz. po operacji) [4]. Należy jednak pamiętać, że im krótszy czas od operacji, tym większe ryzyko potencjalnych powikłań krwotocznych związanych ze stosowaniem profilaktyki farmakologicznej. Podobnie jak w grupie chorych operowanych ze wskazań ogólnochirurgicznych, także u chorych urologicznych ustalenie optymalnego momentu rozpoczęcia farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej (przed zabiegiem czy po nim) wymaga więc dalszych badań. Kolejne pytanie, na które należy znaleźć odpowiedź, dotyczy optymalnego czasu stosowania profilaktyki u chorych urologicznych. Zgodnie z rekomendacjami dotyczącymi profilaktyki przeciwzakrzepowej po dużych zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej i miednicy (w szczególności chirurgii onkologicznej), profilaktyka przeciwzakrzepowa powinna być prowadzona także po wypisaniu ze szpitala [67, 68]. Mimo sugestii stosowania profilaktyki farmakologicznej przez co najmniej 28 dni po zabiegu u tych chorych, optymalny czas profilaktyki wydaje się nadal nieznany i wymaga indywidualnego podejścia [69]. Podobny problem stwarzają chorzy urologiczni przewlekle unieruchomieni (także nieoperowani), w szczególności w przypadku współistnienia takich czynników ryzyka jak przebyty epizod zakrzepicy lub choroba nowotworowa. Również w tym przypadku należy mieć na uwadze potencjalne ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, uwzględniając jednak częste u chorych urologicznych zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych (np. w przypadku zaawansowanej choroby nowotworowej). Rozwój technik laparoskopowych nie ominął także urologii, jednak nadal brakuje specyficznych rekomendacji dotyczących profilaktyki przeciwzakrzepowej u chorych urologicznych poddawanych zabiegom laparoskopowym. W świetle wytycznych American Society of Clinical Oncology (ASCO, 2007) u chorych operowanych laparoskopowo z powodu choroby nowotworowej sugeruje się ten sam schemat profilaktyki jak u chorych operowanych metodą otwartą [70]. U pozostałych chorych (nieonkologicznych) sugestie dotyczące wskazań do profilaktyki przeciwzakrzepowej w chirurgii laparoskopowej znaleźć można w wytycznych Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES), opublikowanych w 2007 roku, w których podkreśla się znaczenie czynników ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych (np. wiek >40 lat, otyłość, niewydolność krążenia, terapia hormonalna, współistnienie choroby nowotworowej, unieruchomienie, zapalna choroba jelit, ciężkie zakażenie), jak i czynników związanych z samym zabiegiem laparoskopowym (czas trwania zabiegu powyżej 1 godz., operacja w obrębie miednicy) [71]. Brak prac o odpowiedniej jakości sprawia jednak, że dotychczas nie zdefiniowano rekomendacji jednoznacznie dedykowanych urologicznym zabiegom laparoskopowym. W wytycznych ACCP z 2004 roku, dotyczących chorych bez dodatkowych czynników ryzyka, rekomenduje się szybkie, agresywne uruchomienie chorego [1]. W przypadku współistnienia czynników ryzyka ŻCHZ-Z rekomendowane jest stosowanie jednej lub kilku metod profilaktyki(małe dawki UFH,LMWH, przerywany ucisk pneumatyczny, wyroby wywierające ucisk stopniowany) [1]. PodsumowanieŻylna choroba zakrzepowo-zatorowa pozostaje jednym z najistotniejszych powikłań niechirurgicznych w przypadku zabiegów urologicznych. Coraz bardziej zaawansowany wiek populacji, liczne współistniejące czynniki ryzyka ŻCHZ-Z, choroba nowotworowa i radykalność oraz rozległość wykonywanych operacji (zwłaszcza dużych zabiegów urologicznych w obrębie miednicy) wymagają rozważenia wskazań do profilaktyki przeciwzakrzepowej u każdego chorego kwalifikowanego do leczenia inwazyjnego ze wskazań urologicznych. Potencjalne ryzyko krwawienia, a także możliwość wykonania zabiegu metodą endoskopową skłaniają jednak do indywidualizacji postępowania i dostosowania dostępnych metod profilaktyki do aktualnego ryzyka powikłań krwotocznych. Wobec braku wystarczającej liczby randomizowanych badań klinicznych, optymalnym sposobem postępowania profilaktycznego wydaje się być indywidualizacja postępowania uwzględniająca zarówno opublikowane zalecenia uzsadniające stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej, jak i - przede wszystkim - aktualne ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz potencjalnych powikłań krwotocznych. Mimo dostępnych rekomendacji, optymalny sposób profilaktyki przeciwzakrzepowej w chirurgii urologicznej stanowczo wymaga dalszych badań, zwłaszcza wobec coraz szybszego uruchamiania po operacji, jak i nowych technik operacyjnych i anestezjologicznych. dr hab. n. med. Tomasz Urbanek Piśmiennictwo w internecie
|