J Urol 2007/Aug; 178 (2): 414-417
Małe guzy nerki: Ocena zależności pomiędzy stopniem zaawansowania klinicznego i patologicznego a wielkością guza
Small Renal Tumors: Correlation of Clinical and Pathological
Features With Tumor Size
Sascha Pahernik, Stefanie Ziegler, Frederik Roos, Sebastian W Melchior, Joachim W Thuroff
Department of Urology, Johannes Gutenberg, Mainz, Germany
Wzrost dostępności badań obrazowych spowodował zwiększenie
wykrywalności guzów nerek o niewielkim stopniu zaawansowania
klinicznego. Do powszechnie stosowanych badań radiologicznych
zalicza się ultrasonografię przezpowłokową, tomografię
komputerową lub badanie metodą rezonansu magnetycznego
protonów. Przyjmuje się, że niewielki guz nerki charakteryzuje
się najczęściej niewielkim potencjałem onkologicznym i powolnym
wzrostem, zwłaszcza we wczesnej fazie rozwoju. Ponadto,
wykrycie zmiany o niewielkim rozmiarze stwarza szansę zastosowania
znikomo inwazyjnych metod leczenia i/lub leczenia
ope racyjnego zmierzającego do zachowania niezmienionego
miąższu nerki (NSS - nephron sparing surgery, chirurgia nerkooszczędzająca).
Opracowanie dotyczy oceny zależności pomiędzy stopniem zaawansowania
klinicznego, patologicznego, stopnia złośliwości,
typu histologicznego raka i obecnością przerzutów a rozmiarem
niewielkich guzów nerki.
Analizie poddano 663 chorych z guzem nerki o średnicy poniżej
4 cm, leczonych operacyjnie w latach 1990-2006. Średnia wieku
analizowanej grupy wynosiła 61,5 lat (23,5-86). Z badania wykluczono 115 chorych dotkniętych zmianami łagodnymi (17,3%).
Pozostałych chorych (n = 548) podzielono na trzy grupy w zależności
od wielkości guza lub średnicy największego guza w przypadku
guzów wieloogniskowych. Do grupy II włączono 99 chorych
z guzem wielkości do 2 cm; do grupy III - 234 chorych, u których
wielkość guza zawierała się w przedziale 2,1-3 cm; do grupy IV
- 215 chorych z guzem o wielkości 3,1-4 cm. U większości (441)
chorych wykonano NSS (65%); pozostałych 222 operowano metodą
radykalnego wycięcia nerki (33,5%).
Analiza globalna wykazała, że średni wymiar guza w badaniu klinicznym
wynosił 2,9 cm (0,8-4,0 cm), natomiast średni wymiar
w badaniu patomorfologicznym 2,71 cm (0,5-8,5cm). Przeważającą
większość stanowiły guzy jasnokomórkowe (n = 427; 77,9%),
następnie guzy brodawczakowate (n = 84; 15,3%) i raki chromofobowe
(n = 37; 6,8%).
Istotne różnice pomiędzy grupami stwierdzono w oparciu o klasyfikację
TNM. W grupach II, III i IV, stopień pT1a wykazano odpowiednio
w 93,9%, 91,9% i 72,1% przypadków; pT1b wykazano
odpowiednio w 3%, 3% oraz 15,8%, a pT3 odpowiednio w 3%,
5,1% i 12,1%. Pierwszy stopień złośliwości histologicznej (G)
stwierdzono w grupie II, III i IV odpowiednio w 31,3%, 27,4%
i 18,1% przypadków; G2 stwierdzono odpowiednio w 61,6%,
63,9% i 67,9%, a G3 w 7,1%, 9% i 14%.
Przerzuty raka rozpoznano u 3% chorych z grupy II, u 2,6% z grupy
III i 6% z grupy IV. Zmiany wieloogniskowe występowały u 2%
w grupie II, 5,1% w grupie III i 7,05% w grupie IV.
Autorzy uważają, że potencjał onkologiczny raka nerki istotnie
wzrasta wraz z rozmiarem guza, zwłaszcza powyżej 3 cm. Dlatego
dobitnie podkreślają, że postawa wyczekująca w odniesieniu do
guzów nerek o wielkości > 3 cm nie jest uzasadniona klinicznie.
Wydaje się, że rozmiar guza może stać się jednym z niezależnych
czynników prognostycznych zarówno co do rodzaju, jak i terminu
leczenia. W chwili obecnej nie dysponujemy testem diagnostycznym,
który jednoznacznie określiłby czynniki prognostyczne
rozwoju raka nerki i stanowił kryterium wyboru mało in wazyjnego
postępowania nerkooszczędzającego z intencją pełnego
wyleczenia.
Oprac. dr Joanna Bagińska (Gdynia)
Eur Urol 2006 Feb; 49(2): 308-313
Czy wycięcie guza nerki z zachowaniem niezmienionego miąższu narządu ma szansę stać się postępowaniem z wyboru w przypadku jednostronnego raka nerkowokomórkowego o niewielkiej objętości: ocena wyników leczenia na podstawie 216 przypadków
Elective Nephron Sparing Surgery Should Become Standard Treatment for Small Unilateral Renal Cell Carcinoma: Long-term Survival Data of 216 Patients
Becker F, Siemer S, Humke U, Hack M, Ziegler M, Stockle M
Department of Urology and Paediatric Urology, University of Saarland, Germany
Autorzy opracowania dokonują porównania wyników leczenia
chorych na jednostronnego raka nerkowokomórkowego (RCC)
o niewielkiej objętości, z prawidłową nerką przeciwległą, leczonych
metodą częściowego wycięcia narządu z guzem (NSS) lub
metodą nefrektomii radykalnej (RN). Wykazano jednorodność
obu grup w odniesieniu do wieku, masy guza, stopnia klinicznego
i patologicznego zaawansowania raka oraz utkania histopatologicznego.
W latach 1975-2002 poddano NSS 488 chorych: w tej
grupie RCC wykazano u 241. 216 z nich włączono do dalszej
analizy porównawczej z 369 chorymi poddanymi standardowej
RN.
NSS wykonywano w warunkach ciepłego niedokrwienia, z wyjątkiem
4 chorych, u których z powodu przedłużającego się czasu
operacji zdecydowano o niedokrwieniu zimnym. 44 chorych operowano
bez konieczności zaciśnięcia naczyń nerkowych. Stopień
patologicznego zaawansowania schorzenia oceniono na pT1a
(81%), pT1b (15,4%) pT2 (92,1%) oraz pT3 (0,9%). Średni rozmiar
guza wynosił 3,7 cm (0,5-8 cm). Średni okres obserwacji wynosił
64 miesięcy (66-29). 29 chorych z grupy NSS zmarło w okresie
obserwacji, w tym 4 z powodu raka nerkowokomórkowego.
Wznowę procesu nowotworowego stwierdzono u 12 chorych
(u 3 miejscową, a u pozostałych przerzuty odległe). Przeżycie 5-letnie
w grupie NSS w porównaniu z RN wynosiło odpowiednio
97,8% i 95,55 %, a 10-letnie 95,8% i 84,4%. Nie stwierdzono znamiennie
statystycznej różnicy pomiędzy liczbą wznów miejscowych
i liczbą przerzutów.
Autorzy opracowania wykazują na podstawie uzyskanych wyników
brak wpływu metody operacyjnej na przeżycie. Dlatego wydaje się,
że NSS ma szansę uzyskania miana złotego standardu w przypadkach
niewielkich (do 4 cm) guzów nerki przy prawidłowej ner ce
przeciwległej. Uzasadnieniem powyższego wydaje się syste matycznie
wzrastająca dostępność do badań metodą ultrasonografii
przezpowłokowej oraz tomografii komputerowej umo żli wiająca
wczesne i przypadkowe wykrywanie niewielkich i bez ob jawo wych
guzów nerek u coraz młodszych chorych.
Oprac. dr Jarosław Jaskulski (ŚCO)
Expert Opin Pharmacother 2006; 7(4): 453-461
Sorafenib
Brian I Rini
Department of Solid Tumour Oncology, Taussig Cancer Center, Cleveland Clinic Foundation, 9500
Euclid Avenue/Desk R35, Cleveland, Ohio 44195, USA
Przerzutowy rak nerki (RCC) jest nowotworem opornym na konwencjonalne
strategie leczenia i jedynie u nielicznych chorych
stwierdza się korzyści wynikające z podawania interleukiny-2
(IL-2) i/lub interferonu alfa (INF-alfa). Rosnące zrozumienie podłoża
molekularnej biologii RCC pozwoliło zidentyfikować istotną
rolę ekspresji genów ważnych w rozwoju guza, włączając
w nią VEGFR (receptor naczyniowo-śródbłonkowego czynnika
wzrostu) i PDGFR (receptor płytkopochodnego czynnika wzrostu).
Dlatego wydaje się, że środki hamujące aktywność VEGF
i PDGF w przypadku RCC mogą wykazać istotne działanie przeciwnowotworowe.
Sorafenib jest molekularną substancją wywierającą działania hamujące
aktywność kinaz biorących udział w proliferacji oraz angiogenezie
guza, takich jak: Raf, VEGF i PDGF. Autor opracowa nia
przedstawia analizę dostępnych danych klinicznych odno szą cych
się do działania molekuły w przypadkach przerzutowego raka
nerkowokomórkowego.
Angiogeneza jest istotnym składnikiem rozwoju guza nerki oraz
dogodnym celem terapii przeciwrakowej. VEGF jest pierwotnym
mediatorem tego procesu zarówno w warunkach fizjologii,
jak również angiogenezy towarzyszącej procesowi nowotworowemu.
Swoją aktywność biologiczną VEGF osiąga poprzez interakcję
z receptorami zlokalizowanymi na powierzchni komórki
(VEGFR). Po związaniu VEGF z receptorem (VEGFR) dochodzi
do autofosforylacji wewnątrzkomórkowych receptorów kinazy
tyrozynowej, co wywołuje aktywację kaskady białek. Kolejną
molekułą związaną z procesem angiogenezy jest płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF), a także białko błonowe Ras. Szereg
substancji skierowanych przeciw VEGF przeszło z powodzeniem
badania kliniczne i zostało zaaprobowanych do powszechnego
zastosowania. Należy do nich przeciwciało skierowane przeciw
VEGF (bevacizumab). Bevacizumab jest ludzkim rekombinowanym
monoklonalnym przeciwciałem, neutralizującym aktyw ne
izoformy VEGF. Wyniki randomizowanego, kontrolowanego placebo
badania klinicznego dotyczącego leczenia przerzutowego,
opornego na immunoterapię raka nerki z zastosowaniem bevacizumabu
wskazały na istotne wydłużenie czasu do progresji
w porównaniu z grupą otrzymującą placebo (4,8 vs 2,5 miesiąca;
p<0,001). Sunitinib jest doustnie podawaną molekułą, będącą
inhibitorem kinazy tyrozynowej receptorów VEGFR i PDGFR.
W badaniach klinicznych II fazy, obejmujących chorych na cytokinoopornego,
przerzutowego RCC, wykazano obiektywny odsetek
odpowiedzi na poziomie 40% u chorych leczonych aktywnie.
Z kolei sorafenib, również podawany doustnie, jest inhi bitorem
szeregu isoform kinaz Raf, a także inhibitorem VEGFR-2,
VEGFR-3 i PDGFR-B. Badania przeprowadzone w warunkach
in vitro oraz badania kliniczne I fazy zaowocowały wynikami
upoważniającymi do zaprojektowania prób klinicznych z zastosowaniem
doboru losowego. Ich wyniki wskazują, że sorafenib
istotnie wydłuża okres przeżycia wolny od progresji w odniesieniu
do grupy otrzymującej placebo, niemniej potwierdzenie korzyści
w całkowitym okresie przeżycia wymaga jeszcze dalszych badań.
III faza badań klinicznych ujawniła dobrą tolerancję leku.
Działania niepożądane stwierdzono u 30% chorych leczonych
aktywnie (w porównaniu do 22% otrzymujących placebo). Najczęściej
występującymi działaniami niepożądanymi były wysypka
skórna, biegunka, uczucie zmęczenia oraz nadciśnienie tętnicze.
Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań klinicznych [Ratain
MJ, Eisen T, Stadler WM et al.: Final findings from a Phase
II, placebo-controlled, randomized discontinuation trial (RDT) of
sorafenib(BAY 43-9006) in patients with advanced renal cell carcinoma
(RCC). Proc. Am. Soc.Clin. Oncol. 2005; 23(16S): 4544.
Escudier B, Szczylik C, Eisen et al.: Randomized Phase III trial of
the Raf kinase and VEGFR inhibitor sorafenib in patients with advanced
renal cell carcinoma (RCC). Proc. Am. Soc.Clin. Oncol.
2005; 23(16S): 4510] spowodowały, że z końcem roku 2005 sorafenib
został zaaprobowany przez FDA do leczenia chorych dotkniętych
zaawansowanym rakiem nerkowokomórkowym. W chwili
obecnej trwają prace zmierzające do uruchomienia kolejnych
badań, celem oceny przydatności sorafenibu w różnych stopniach
zaawansowania klinicznego raka nerki.
Zdaniem autora artykułu, dotychczas uzyskane wyniki badań
wskazują na aktywność przeciwnowotworową leku u chorych na
przerzutowego raka nerki oraz stwarzają szansę na rozważenie
w przyszłości nowych koncepcji leczenia polegających na skojarzeniu
sorafenibu z chemioterapeutykiem.
Oprac. dr Paweł Orłowski (ŚCO)
