Przegląd Urologiczny 2008/1 (47) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnoœniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2008/1 (47) > Europejska urologia w Kielcach

Europejska urologia w Kielcach

W dniach 27-29 listopada 2007 r. w Świętokrzyskim Centrum Onkologii (ŚCO) w Kielcach odbyły się warsztaty laparoskopowe. Organizatorem spotkania był bardzo gościnny zespół Działu Uro-logii kierowany przez dr. med. Piotra Chłostę, FEBU oraz firmafarmaceutyczna Abbott Laboratories. W warsztatach wzięło udział czterech urologów z różnych stron Polski. Skorzystał z nich także kolega z Ukrainy, będący w tym czasie na szkoleniu urologicznym w Klinice Urologii CMKP w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycz-nym. W ramach tej cennej inicjatywy mieliśmy możliwość zapoznania się z endoskopowymi technikami operacyjnymi i osiąg-nięciami kolegów z tego urologiczno-onkologicznego ośrodka.

W Dziale Urologii ŚCO zatrudnionych jest 10 asystentów, w tym 4 specjalistów i 6 lekarzy specjalizujących się w urologii. Ośrodek dysponuje 22 łóżkami rozlokowanymi na salach 2-3-osobowych, 2 salami operacyjnymi, salą operacyjną z aparatem rtg, 2 poradniami urologicznymi z salą zabiegową do wykonywania świadczeń tzw. jednodniowych, jedyną w województwie poradnią "urostomijną" oraz gabinetem USG z możliwością wykonywania biopsji stercza. Zarówno oddział, jak i cały szpital są bardzo ładnie i nowocześnie wykończone oraz znakomicie wyposażone w sprzęt. Problemem w funkcjonowaniu szpitala jest moim zdaniem labiryntowy wręcz układ korytarzy, łączących poszczególne oddziały i zakłady diagnostyczne oraz obecność pomieszczeń o małej kubaturze, m.in. sal na głównym bloku operacyjnym. Dziennie wykonywanych jest kilkanaście różnego rodzaju zabiegów diagnostycznych i operacyjnych.

Zespół Działu Urologii ŚCO specjalizuje się przede wszystkim w urologicznych operacjach laparoskopowych, szczególnie z zakresu uroonkologii. Sztandarową procedurą jest przedotrzewnowa radykalna prostatektomia, która wykonywana jest w tym oddziale od 2004 roku i, jak podaje dr Chłosta, od tamtego czasu przeprowadzono 140 takich operacji. W ciągu trzech dni pobytu uczestniczyliśmy mniej lub bardziej czynnie w kilku operacjach laparoskopowych. Odbyły się 3 warikocelektomie, 2 radykalne prostatektomie retroperitoneoskopowe, radykalna nefrektomia laparoskopowa oraz cystouretrohysterektomia laparoskopowa z odprowadzeniem moczu sposobem Brickera.

Radykalna prostatektomia przedotrzewnowa standardowo wyko-nywana jest w tym ośrodku przez trzech lekarzy oraz instrumentariuszkę. Chory ułożony jest na plecach z rozsuniętymi nogami, tak by swobodnie można było dysponować w czasie operacji rozszerzadłem Hegara umieszczonym w odbytnicy celem lepszej identyfikacjijejściany.Podczastegotypuoperacjioperator i asystent stoją za głową pacjenta, a monitor umieszczony jest u stóp chorego dokładnie naprzeciwko zespołu operacyjnego, co umożliwia przyjęcie bardziej ergonomicznej pozycji. W sposób zdecydowany wpływa to na komfort pracy, a biorąc pod uwagę liczbę zabiegów wykonywanych codziennie przez zatrudnionych urologów, ma to kolosalne znaczenie. W przypadku tego dostępu operacyjnego urolodzy z Kielc korzystają zazwyczaj z 5 portów, wachlarzowato rozmieszczonych w powłokach brzusznych. Pierwszy trokar, tzw. bezpieczny Hassona, instalowany jest pod pępkiem po uprzednim wypracowaniu przestrzeni roboczej palcem i odsunięciu dogłowowo otrzewnej ściennej. Następne trokary wprowadzane są, mimo małej przestrzeni, pod kontrolą wzroku, a czasami na tzw. wyczucie. Preparowanie stercza odbywa się na drodze zstępującej po zaopatrzeniu splotu żyły grzbietowej głębokiej prącia 2 szwami dexonowymi lub systemem LigaSure. Do wykonania zespolenia cewkowo-pęcherzowego stosowane są po-jedyncze szwy, z tym że każdy szew wiązany jest wewnątrz pola operacyjnego. Dla ułatwienia lokowania szwu i prowadzenia igły przez ścianę cewki moczowej używane jest rozszerzadło Benique'a umiejscowione w cewce i posiadające zagłębienie na szczy-cie, do którego przed wkłuciem wprowadzany jest koniec igły. Jeżeli PSA wynosi powyżej 10 ng/ml, a stopień Gleasona jest >= 6, usuwane są węzły zasłonowe. Pęczki naczyniowo-nerwowe oszczędzane są w sytuacji, gdy chory nie zgłasza przed operacją zaburzeń potencji, stężenie PSA jest niskie, a nowotwór znajduje się w jednym płacie stercza. Cewnik utrzymywany jest zazwyczaj 7 dni. Przed usunięciem z pęcherza cewnika Foleya wykonywana jest cystografia.Obieradykalneprostatektomiewykonane zostały bardzo sprawnie, każda w czasie 1,5 godziny, z utratą krwi nie przekraczającą 150 ml.

Fotografia 1
Zespół operacyjny podczas laparoskopowej nefrektomii radykalnej
Fotografia 2
operacyjOd lewej: kolega z Ukrainy, dr Tomasz Drewniak, dr Ireneusz Ostrowski, pani Zyta Widanka - sekretarka Działu Urologii ŚCO w Kielcach

Punktem kulminacyjnym naszego pobytu było uczestnictwo w pierwszej laparoskopowej cystektomii wykonanej w ośrodku kieleckim u kobiety z powodu raka pęcherza i cewki moczowej. Dotychczas wykonywano je tutaj jedynie u mężczyzn, których było 11.

Operacja rozpoczęła się wykonaniem minilaparotomii pod pępkiem, założeniem pierwszego trokaru dla optyki i wytworzeniem odmy otrzewnowej. Następnie pod kontrolą wzroku wprowadzo-no pozostałe 4 trokary, symetrycznie po obu stronach i bocznie od "optycznego". Podczas pierwszego etapu w operacji uczestniczył ginekolog jako konsultant-obserwator, ponieważ preparowaniu podlegały jajniki, macica i przednia ściana pochwy. Bardzo odważne i ekspansywne operowanie prezentowane przez dr. Chłostę pozwoliło na szybkie uporanie się z tematem. Następnie zostały wypreparowane i odcięte moczowody, po czym przystąpiono do uwalniania przedniej ściany pęcherza i preparowania cewki moczowej. Podczas tego etapu niezbędna była pomoc asysty od strony krocza. Po resekcji narządów preparat został usunięty przez otwór w sromie i pochwie. Otwarcie jamy otrzewnej spowodowało utratę odmy i zmniejszenie przestrzeni operacyjnej. Po zaopatrzeniu tej rany i założeniu setonu udało się uszczelnić dno miednicy. Następnie wykonano limfadenektomię biodrową. Jednym z trudniejszych etapów opisywanej operacji jest przeprowadzenie lewego moczowodu pod esicą, co w tym przypadku odbyło się bardzo sprawnie. Wybranie odpowiedniej pętli jelita krętego kończy etap laparoskopowy tej operacji. Kluczową sprawą dla wykonania odprowadzenia moczu jest skoordynowanie pracy asysty i operatora celem wyprowadzenia moczowodów i pętli jelita na zewnątrz ciała chorego przez poszerzony otwór portu w miejscu, gdzie tradycyjnie lokowany jest otwór stomijny wstawki jelitowej. Po wyizolowaniu wstawki i wykonaniu staplerem zespolenia obu końców jelita bok do boku przystąpiono do wykonania zespolenia moczowodów sposobem Brickera ze wstawką jelitową. Po wprowadzeniu zespolonych elementów do brzucha umocowano dystalny koniec wstawki w powłokach. W jamie otrzewnej pozostawiono dreny asekuracyjne, a w moczowodach cewniki. Operacja trwała 4,5 godziny. Utrata krwi wyniosła około 300 ml. Sprawne, wręcz wirtuozerskie operowanie dr. Chłosty zrobiło duże wrażenie na wszystkich uczestnikach.

Fotografia 3
Rozmieszczenie trokarów do przedotrzewnowej radykalnej prostatektomii

Nasz pobyt w Kielcach był bardzo interesujący zarówno pod względem merytorycznym, jak i towarzyskim. Zdobywaniu wiedzy i dalszych doświadczeń laparoskopowych sprzyjała ujmująca serdeczność kolegów, na czele z kierownictwem. Nie było żadnego problemu, by w trakcie wykonywania operacji zaprzątać uwagę operatorów różnymi pytaniami. Lekarze chętnie omawiali technikę, ujawniali różnego rodzaju triki i wyjaśniali wszelkie wątpliwości. Podczas całego pobytu panowała niezwykle sympatyczna atmosfera.

Fotografia 4
Zespół operacyjny podczas przedotrzewnowej radykalnej prostatektomii

Na zakończenie chciałbym podziękować za zaproszenie i pogratulować dr. Chłoście i Zespołowi Działu Urologii ŚCO w Kielcach oraz firmieAbbottLaboratoriesznakomitegoprzedsięwzięcia.Poziom "uprawianej" przez kolegów z Kielc urologii jest godny podziwu i jednocześnie pozazdroszczenia. Bez żadnych wątpliwości jest poziomem europejskim, jeśli nie światowym.

lek. med. Ireneusz Ostrowski
Oddział Urologii Szpitala Specjalistycznego w Puławach
ordynator oddziału: dr med. Janusz Ciechan