Opracowano na podstawie: Cryoablation of small renal tumors S.K. Williams, J.J.M.C.H. de la Rosette, J. Landman, F.X. Keeley

EAU-EBU Update Series 2007; 5: 206-217

Wprowadzenie

• Rak nerkowokomórkowy (RCC) stanowi 85% nowotworów tego narządu.
• Zachorowalność wynosi 4,4-11,1 na 100 000 osób na rok.

Cztery czynniki doprowadziły do rozwoju nerkooszczędzających technik leczenia guzów nerek:

• większość guzów nerki wykrywa się przypadkowo, w najniższym stopniu zaawansowania klinicznego;
• guzy o średnicy < 4,5 cm rosną stosunkowo wolno (0,35 cm/rok), rzadko dają przerzuty, a nawet 22% z nich to zmiany łagodne; udowodniono, że resekcja takich guzów wiąże się z małym ryzykiem wznowy, a przeżycie po tej operacji jest takie samo jak po nefrektomii radykalnej;
• wycięcie jednej nerki zwiększa ryzyko wystąpienia przewlekłej niewydolności nerki pozostałej;
• po wycięciu nerki z powodu guza obserwowano późniejszy rozwój guza w drugiej nerce u 4-15% operowanych.

Wśród mniej inwazyjnych zabiegów oszczędzających miąższ nerki wyróżniamy techniki ablacyjne, polegające na zniszczeniu zmienionej tkanki in situ, a wśród nich krioablację.

Podstawy teoretyczne krioablacji

• Dwa najczęściej stosowane związki kriogeniczne to ciekły argon i ciekły azot, o temperaturze wrzenia odpowiednio -186°C i -196°C (temperatura wrzenia to najniższa temperatura, jaka może być wytworzona przez kriosondę).
• Niska temperatura niszczy komórki bezpośrednio w czasie zabiegu poprzez zwiększenie osmolalności płynu wewnątrzkomórkowego, uszkodzenia błony komórkowej i organelli komórkowych oraz pośrednio wskutek uszkodzenia naczyń krwionośnych, co prowadzi do zwiększonej przepuszczalności naczyń, zakrzepicy i ich niedrożności. Niedokrwienie i obrzęk tkanek powodują śmierć komórek, które przetrwały zamrożenie.
• Uszkodzenie komórek zależy przede wszystkim od temperatury osiągniętej w tkance (u świni kompletna ablacja tkanki nerkowej następowała przy - 9,4°C, ale pewne zniszczenie komórek nowotworowych stwierdzono przy temperaturze -40°C).
• Temperatura w rdzeniu kriosondy sięga od -145°C do -190°C i rośnie, aż do 0°C na granicy strefy zamrażania; temperaturę zabójczą dla tkanki (-19,4°C) osiągano wewnątrz widocznej strefy zamrożenia w odległości 3,1 mm od jej powierzchni; zaleca się, by ablacja obejmowała obszar zdrowej tkanki o grubości 1 cm wokół guza.
• Istotne znaczenie ma powierzchnia kontaktu tkanki z kriosondą oraz szybkość zamrażania - zabiegi wykonuje się przeważnie przy użyciu sond wielkości od 1,47 mm do 5 mm. Im mniejszy rozmiar sondy, tym mniejsze ryzyko powikłań krwotocznych i bardziej precyzyjne zamrażanie, chociaż mniejsza strefa zamrażania.
• Kilkakrotne zamrożenie i rozmrożenie guza powiększa zniszczenie tkanek w zamrożonym obszarze.
• Wyróżnia się dwa typy rozmrażania tkanki: czynny (200°C/min) i bierny (20°C/min); zaleca się stosowanie rozmrażania biernego, gdyż im dłużej trwa okres rozmrażania, tym większe są zniszczenia w tkankach spowodowane rekrystalizacją i stresem oksydacyjnym.

Krioablacja guzów nerek

• Guz musi być odpowiednio mały (<3 cm) oraz zlokalizowany z dala od głównych naczyń nerkowych (naczynia mogą przeszkadzać w procesie zamrażania; krioablacja większych guzów obarczona jest ryzykiem niecałkowitego zniszczenia nowotworu).
• Krioablacji można poddawać guzy przylegające do układu kielichowo-miedniczkowego nerki, ponieważ goi się on dobrze po zabiegu tego rodzaju.
• Przeciwwskazanie: operacja nerki w przeszłości. Krioablację można przeprowadzać po operacyjnym odsłonięciu nerki, laparo-/retroperitoneoskopowo lub przezskórnie.

Technika laparoskopowa

• Opisana po raz pierwszy przez Gilla w 1998 roku.
• Obrazowanie w czasie rzeczywistym zapewnia USG z głowicą operacyjną wprowadzaną przez port i umieszczaną naprzeciwko guza. Zapewnia to precyzyjne ustawienie kriosondy i dokładne obrazowanie strefy zamrażania: poruszające się do przodu czoło strefy zamrażania jest widoczne jako hiperechogeniczna obwódka z cieniem akustycznym za nią, co wystarcza do określenia, czy zamrażanie obejmuje obszar około 1 cm poza granicami guza.
• Istnieje możliwość uwolnienia nerki, co pozwala na odsunięcie strefy zamrażania od narządów przyległych.
• Autorzy artykułu przed rozpoczęciem ablacji wykonują biopsję guza. Nie jest to jednak śródoperacyjne badanie histopatologiczne, lecz klasyczne, wykonane po zabiegu. Ma na celu określenie rozpoznania oraz zaplanowanie badań kontrolnych. Część biopsji jest "niediagnostyczna" - traktuje się je tak, jakby wykazały utkanie RCC.
• Wyniki: w 3-letniej obserwacji 56 chorych stwierdzono, że wznowa lub przetrwanie guza wystąpiły u 5,6% z nich.
• Powikłania minimalne.

Technika przezskórna

• Metoda opisana po raz pierwszy w roku 1996 (Uchida).
• Krioablacja przezskórna jest najmniej inwazyjna i można ją przeprowadzić w trybie ambulatoryjnym u chorych przytomnych poddanych niewielkiej analgosedacji.
• Do obrazowania wykorzystuje się rezonans magnetyczny z otwartą gantry, tomografię komputerową lub ultrasonografię.
  • Ultrasonografia była pierwszą metodą zastosowaną do tego celu; jej zalety: mały koszt, dostępność, obrazowanie w czasie rzeczywistym, w różnych płaszczyznach; wady: jakość zależy od badającego, mniejsza precyzja obrazowania strefy zamrożonej i mała dokładność u osób otyłych.
  • Tomografia komputerowa zapewnia doskonałe obrazowanie strefy zamrożenia i struktur okolicznych, jest dostępna i zapewnia obrazowanie w czasie rzeczywistym; wady: narażenie pacjenta i lekarza na promieniowanie jonizujące, trudność w lokalizacji guzów o tej samej densyjności co miąższ nerki, brak możliwości obrazowania w różnych płaszczyznach.
  • Rezonans magnetyczny z otwartą gantry umożliwia swobodny dostęp lekarza do chorego w czasie zabiegu i obrazowanie w czasie rzeczywistym, obraz może być rekonstruowany w trzech wymiarach i ma wysoką rozdzielczość; wady: mała dostępność i duży koszt aparatu z otwartą gantry.
• Wyniki: w 18-miesięcznej obserwacji całkowitą regresję stwierdzono u 51 spośród 55 leczonych; 7 osób przebyło więcej niż jeden zabieg w celu osiągnięcia pełnej regresji, u 2 wykryto guz przetrwały, 1 osoba wymagała przetoczenia krwi, innych powikłań nie obserwowano.

Wskazania do leczenia guzów nerki metodą krioablacji

• Mnogie guzy nerki, np. w zespole von Hippel-Lindau'a.
• Małe guzy u osób starszych i obciążonych innymi chorobami.

Powikłania krioablacji

• krwawienie (występuje rzadziej niż po laparoskopowym częściowym wycięciu nerki);
• uszkodzenie okolicznych narządów w wyniku działania niskiej temperatury (trzustka, układ kielichowo-miedniczkowy, jelita - niedrożność, zwężenie połączenia moczowodowo- -miedniczkowego);
• uszkodzenie skórnych nerwów czuciowych podczas krioablacji przezskórnej (w tej metodzie schłodzona jest cała sonda).

Monitorowanie chorych po krioablacji

• W badaniach kontrolnych guzy poddane skutecznej krioablacji nie ulegają wzmocnieniu, ich rozmiary w pierwszej dobie ulegają powiększeniu o 50%, a następnie bardzo powoli zmniejszają się. Po 3 latach obszar ablacji zmniejsza się o 70% w porównaniu do pierwotnych rozmiarów.
• Autorzy zalecają wykonywanie TK lub MRI po trzech miesiącach oraz po roku. Brak rekomendowanego schematu długotrwałej obserwacji, jednak wiadomo, że przetrwały guz można stwierdzić nawet po 12-24 miesiącach. Tak jak w każdej metodzie leczenia guzów nerek, obserwację należy kontynuować długo, nawet przez 10 lat.
• Na obecność przetrwałej tkanki nowotworowej mogą wskazywać: utrzymywanie się tych samych rozmiarów lub wzmocnienie się tkanki po podaniu kontrastu. W takim przypadku należy wykonać jedną z poniższych procedur: biopsję zmiany, ponowną krioablację, resekcję zmiany, nefrektomię. Częstość niepowodzeń pierwszej krioablacji może sięgać 12,5%.

1

Laparoskopowa resekcja guza nerki
Jest to jedna z trudniejszych technicznie procedur laparoskopowych. Charakteryzuje się stromą krzywą uczenia i dużym odsetkiem powikłań (konwersje, uszkodzenie nerki w wyniku długotrwałego ciepłego niedokrwienia, przetoka moczowa, późne krwawienie). W porównaniu z krioablacją czas hospitalizacji jest dłuższy, utrata krwi większa, ale za to wynik onkologiczny lepszy.

Ablacja falą elektromagnetyczną o częstotliwości radiowej (RFA - radiofrequency ablation)
Tkanka niszczona jest wysoką temperaturą (>70°C). Istnieje kilka wad tej metody: fala radiowa zakłóca działanie USG, w badaniach eksperymentalnych stwierdzono ogniska przetrwałego guza, w przypadku nieregularnych kształtów guza trudno jest zaplanować radykalne leczenie bez uszkodzenia tkanek otaczających. Ze względu na niejednoznaczne wyniki onkologiczne, RFA pozostaje techniką eksperymentalną.

Inne rodzaje energii służące do ablacji tkanek: HIFU (skupiona fala ultradźwiękowa), laser aplikowany śródmiąższowo, mikrofale. Techniki te pozostają w fazie badań

Oprac. Łukasz Zapała
Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Urologii Akademii Medycznej w Warszawie
kierownik kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Borkowski