Opracowano na podstawie: The evolution of staginig of lymph node metastases in clinically localized prostate cancer

G.C. Hutterer, A. Briganti, F. K.-H. Chun, A. Gallina, P. Rigatti, F. Montorsi, P. I. Karakiewicz EAU-EBU Update Series 2007; 5(4): 153-162

Obecność przerzutów w węzłach chłonnych (LNMs) ma znaczenie kliniczne u chorych, u których rozważa się leczenie radykalne z powodu klinicznie zlokalizowanego raka stercza (PCa). Stwierdzenie przerzutów pozwala zapobiec zastosowaniu leczenia, które znacznie zmniejszy jakość życia (nietrzymanie moczu, zaburzenia wzwodu), a nie przedłuży go. Zwiększone ryzyko istnienia LNMs występuje u chorych, u których: stężenie PSA w surowicy (sPSA) jest duże, zaawansowanie guza wynosi cT2b lub cT3, atypia komórek jest duża, występuje naciekanie przestrzeni okołonerwowych przez komórki nowotworu.

Przegląd metod diagnostycznych

• Tomografia komputerowa (TK) i standardowy rezonans magnetyczny (MRI) nie są przydatne do rozpoznania LNMs.
• Pozytonowa tomografia emisyjna z użyciem 2-[18F]fluoro-2-deoksyglukozy (FDG-PET) nie pozwala zwiększyć trafności rozpoznań w porównaniu z klinicznymi wskaźnikami prognostycznymi.
• Ocena węzła wartowniczego jest niecelowa, ponieważ przerzuty mogą omijać pierwszą stację węzłów chłonnych (węzły zasłonowe).
• Nadzieję można wiązać z zastosowaniem MRI i superparamagnetycznych nanocząsteczek (monokrystaliczny tlenek żelaza). Opisywano 100-procentową skuteczność rozpoznań przy użyciu tej techniki - obecnie metoda eksperymentalna.
• Limfadenektomia (LND) jest najbardziej wiarygodnym sposobem służącym rozpoznaniu LNMs w przypadku klinicznie zlokalizowanego PCa.

Limfadenektomia rozszerzona obejmuje tkankę limfatyczną z obszaru ograniczonego przez żyłę biodrową zewnętrzną od przodu, ścianę miednicy mniejszej bocznie, ścianę pęcherza przyśrodkowo i dno miednicy od tyłu, więzadło Coopera dystalnie i tętnicę biodrową wewnętrzną dogłowowo.

Limfadenektomia ograniczona oznacza wycięcie tkanki limfatycznej z obszaru ograniczonego przez żyłę biodrową zewnętrzną od przodu, ścianę miednicy mniejszej bocznie, ścianę pęcherza przyśrodkowo i nerw zasłonowy od tyłu, więzadło Coopera dystalnie i żyłę biodrową wewnętrzną proksymalnie.
(Definicje pochodzą z najnowszych zaleceń National Comprehensive Cancer Network nt. raka stercza).

Powikłania limfadenektomii

• Najczęstszym powikłaniem LND jest torbiel chłonna (limfocele) - 10,3% po LND rozszerzonej, 4,6% po LND zasłonowej.
• Inne wymieniane w piśmiennictwie powikłania, tj. zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych, utrata krwi, gorączka, nie są zależne od rozległości LND.
• Częstość wszystkich powikłań po LND rozszerzonej jest 3-krotnie większa niż po LND zasłonowej. Dłuższy jest też czas hospitalizacji.

Prognozowanie obecności przerzutów w węzłach chłonnych

• Tabele Partina opierają się na wielkości PSA, sumie Gleasona i stopniu klinicznego zaawansowania guza. Pozwalają przewidywać wynik LND standardowej.
• Nomogram Cagiannosa i wsp. służy temu samemu celowi, lecz charakteryzuje się nieco większą dokładnością.
• Nowy nomogram opracowany przez Brigantiego i wsp. pozwala przewidywać wynik LND rozszerzonej.
  Ten sam nomogram może służyć do podejmowania decyzji o zakresie LND. Dzięki niemu u ponad połowy chorych można ograniczyć zakres LND do węzłów zasłonowych.

Zalecenia instytucji naukowych

Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Urologicznego z 2007 r.

• Właściwą ocenę węzłów chłonnych można przeprowadzić tylko śródoperacyjnie.
• Brak jest wskazań do LND, jeśli ryzyko wystąpienia przerzutów ocenione z użyciem tabel Partina wynosi <= 10% (T <= 2 i PSA <= 20 ng/ml i Gl.s. <= 6).
• Jeśli któryś z powyższych czynników nie jest spełniony, należy wykonać LND.

Zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego z 2007 r.

• Brak zaleceń odnośnie wykonywania LND.

Zalecenia National Comprehensive Cancer Network V.2. z 04.09.2007 r.
www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp

• LND rozszerzona pozwala wykryć średnio dwukrotnie więcej LNMs niż LND ograniczona. LND rozszerzona umożliwia dokładniejszy staginig oraz może wyleczyć niektóre osoby z mikroprzerzutów.
• Wycinanie tkanki limfatycznej do przodu i bocznie od naczyń biodrowych zewnętrznych zwiększa ryzyko wystąpienia limfocele i nie jest zalecane. Zastosowanie LND rozszerzonej przed planowaną radioterapią z pól zewnętrznych zwiększa ryzyko obrzęków kończyn w porównaniu z LND ograniczoną. Przed planowaną radioterapią zaleca się wykonywanie LND z dostępu pozaotrzewnowego.
• LND można nie wykonywać, jeśli ryzyko istnienia LNMs, ocenione na podstawie nomogramów, wynosi <7%, chociaż u niektórych chorych LNMs nie zostaną wykryte.
• LND można wykonywać techniką otwartą, laparoskopową lub za pomocą robota.

Oprac. Katarzyna Kocznur
Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Urologii Akademii Medycznej w Warszawie
kierownik kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Borkowski