Przegląd Urologiczny 2007/5 (45) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2007/5 (45) > Leczenie hipogonadyzmu męskiego

Leczenie hipogonadyzmu męskiego

Hipogonadyzm, czyli defekt gonad, może powstać w różnym okresie życia osobnika − płodowym, przedpokwitaniowym, popokwitaniowym, a nawet w okresie tzw. andropauzy.

W zależności od czasu powstania i nasilenia niedoczynności hormonalnej, stan ten może doprowadzić do zaburzeń rozwoju cielesno−płciowego (jeżeli wystąpi np. w okresie płodowym), do powstania cech eunuchoidalnych − przedpokwitaniowych (gdy pojawi się przed pokwitaniem) lub cech eunuchoidalnych popokwitaniowych (jeśli powstanie po pokwitaniu, w okresie życia dorosłego).

Hipogonadyzm przedpokwitaniowy manifestuje się niedorozwojem zewnętrznych narządów płciowych i stercza, zredukowanym owłosieniem płciowym, somatycznymi cechami eunuchoidalnymi (znaczny sięg ramion, rozkład tkanki tłuszczowej głównie w zakresie bioder, redukcja muskulatury, ginekomastia, wysoki tembr głosu).

Hipogonadyzm popokwitaniowy może być skąpoobjawowy: zewnętrzne narządy płciowe są w granicach normy, stwierdza się jedynie przerzedzenie zarostu na twarzy, ubytek masy mięśniowej, utratę libido, niewielką ginekomastię, subiektywne objawy niedomogi androgennej, takie jak obniżenie witalności, libido, napędu życiowego, subdepresję, uderzenia gorąca czy zaburzenia neurowegetatywne (np. nadkomorowe zaburzenia rytmu serca).

Defekt gonad może manifestować się u osobnika dorosłego niewydolnością hormonalną (i wówczas z reguły zaburzeniami spermatogenezy) lub tylko zaburzoną spermatogenezą (defekt czynności egzokrynnej, bez zaburzeń hormonalnych). Niepłodność męska rozumiana jako zaburzenia spermatogenezy jest oczywiście wyrazem hipogonadyzmu.

Przyczyna hipogonadyzmu może pierwotnie dotyczyć jąder (hipogonadyzm pierwotny, hipergonadotropowy, gonadalny) lub układu podwzgórze−przysadka (hipogonadyzm wtórny, hipogonadotropowy, podwzgórzowo−przysadkowy).

Hipogonadyzm pierwotny − gonadalny

Hipogonadyzm pierwotny jest spowodowany czynnikami genetycznymi (np. zespół Klinefeltera), poważnymi schorzeniami matki w okresie ciąży, procesami zapalnymi jąder, urazami mechanicznymi, leczeniem farmakologicznym (czy radioterapią) ciężkich schorzeń ogólnych, wadami wrodzonymi, zatruciami (np. metalami ciężkimi), stosowaniem używek, powikłaniem zabiegów operacyjnych.

U osoby dorosłej z tą postacią hipogonadyzmu w anamnezie jedynie w części przypadków stwierdza się czynnik uszkadzający gonady, a w badaniu fizycznym cechy somatyczne hipotestosteronemii. Ta ostatnia sprawa zależy od nasilenia defektu hormonalnego gonad. W większości przypadków hipogonadyzmu pierwotnego, np. idiopatycznego, pojawia się redukcja poziomu testosteronu w zakresie około 10−30% wartości należnych dla wieku (rzadziej większa). Oczywiście w agenezji jąder lub kastracji ma ona charakter skrajny.

W badaniach dodatkowych występuje podwyższenie LH (czasem go brak) i FSH (wyraźne szczególnie przy dużym uszkodzeniu spermatogenezy), niski lub w dolnej granicy normy poziom testosteronu, znaczna patologia w badaniu seminologicznym (np. oligozoospermia, azoozspermia).

Najczęściej spotykanym przykładem hipogonadyzmu pierwotnego jest hipogonadyzm idiopatyczny, czyli taki, w którym nie udaje się ustalić czynnika sprawczego. Na drugim miejscu znajduje się zespół Klinefeltera (kariotyp 47, XXY).

Dzięki w odpowiednim czasie rozpoczętej i właściwie prowadzonej terapii androgenami pacjentów z hipogonadyzmem pierwotnym uzyskuje się typowe dla płci cechy II− i III−rzędowe oraz właściwy poziom libido umożliwiający prowadzenie życia płciowego. Leczenie to jest jednocześnie profilaktyką zrzeszotnienia kości, a np. u chorych z zespo łem Klinefeltera zapobiega również ginekomastii i zmniejszeniu masy mięśniowej. Prawdopodobnie może mieć także działanie antyaterogenne.

Niestety, nie można w ten sposób uzyskać czynności plemnikotwórczej jąder i płodności (chyba, że w celach reprodukcyjnych zastosuje się w określonych przypadkach zaawansowane techniki wspomaganego rozrodu).

Leczenie hipogonadyzmu pierwotnego polega na podawaniu androgenów (nie gonadotropin). U chłopców z pierwotnym defektem gonad wykrytym w okresie pokwitania stopniowo zwiększa się dawkę testosteronu, czyli naśladuje się naturalny proces pokwitania. Zwykle rozpoczyna się terapię od dawki 50 mg testosteronu o przedłużonym działaniu raz w miesiącu. W ciągu około 2−3 lat dochodzi się do jednorazowej dawki miesięcznej około 250 mg estrów testosteronu (np. Omnadren). W przypadku nieosiągnięcia zamierzonych celów terapeutycznych ocenianych jako parametry laboratoryjne (wzrost poziomu testosteronu w surowicy, normalizacja gonadotropin) oraz kliniczne (uzyskanie odpowiedniej androgenizacji psychosomatycznej), dawkę testosteronu należy podawać częściej, np. co 2−3 tygodnie. Leczenie to powinno być kontynuowane przez wiele lat.

Dostępną na rynku formą doustną testosteronu jest undekanian testosteronu 40 mg (Undestor, 40−120 mg/dzień). Jest to preparat wchłaniany z przewodu pokarmowego drogą limfatyczną, tak więc przy pierwszym przejściu omija wątrobę. Ulega przemianie do DHT i estradiolu, a zatem ma pełne, fizjologiczne działanie na organizm.

Wygodną formą podawania testosteronu są plastry do stosowania naskórnego. Charakteryzują się one dobrą tolerancją, brakiem mo− żliwości przypadkowego przedawkowania, fizjologicznym profilem wchłaniania i metabolizmu ustrojowego. W Polsce plastry te nie są zarejestrowane.

Produkowane są także implanty zawierające 200 mg hormonu. Wszyte podskórnie w liczbie do 6 sztuk, utrzymują działanie do pół roku. Ze względu na znaczne różnice w profilu wchłaniania, brak „kontroli” nad lekiem, nie są chętnie stosowane. W opracowaniu jest pochodna testosteronu w postaci podawanej do nosa.

Prowadząc leczenie androgenami nie należy zapominać o możliwych skutkach ubocznych tego rodzaju terapii. Podejrzewa się związek między tymi substancjami a powstawaniem nowotworów gruczołu krokowego, sutka i wątroby, nienowotworowymi schorzeniami wątroby (plamicą wątrobową, cholestazą), dyslipoproteinemią, poliglobuli ą i policytemią, nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami żołądkowojelitowymi i innymi.

Powyższe wynikają jednak często ze złego doboru preparatu lub przedawkowania. Terapia substytucyjna androgenami (a więc zmierzająca do uzyskania fizjologicznego poziomu testosteronu) jest z reguły bezpieczna i dobrze tolerowana.

Hipogonadyzm wtórny − podwzgórzowo−przysadkowy

Hipogonadyzm wtórny jest zwykle uwarunkowany organicznymi schorzeniami układu podwzgórze−przysadka, np. nowotworami pierwotnymi (lub przerzutami), procesami zapalnymi i autoimmunologicznymi, urazami czaszki, operacjami neurochirurgicznymi, zmianami naczyniowymi, powstaniem ziarniniaków, gruźlicą, ropniami, hemochromatoz ą, pojawia się również w przebiegu ciężkich schorzeń ogólnych oraz długo utrzymującego się stresu. Wywołują go także doping farmakologiczny, skrajny wysiłek fizyczny, gwałtowne i nadmierne odchudzanie się, schorzenia psychiczne, a także defekty genetyczne warunkujące zaburzenia syntezy gonadotropin (zespół Kallmanna).

W tym typie hipogonadyzmu gonady nie funkcjonują z powodu braku lub obniżenia wydzielania gonadotropin przysadkowych. Pierwotny defekt może być zlokalizowany na poziomie przysadki albo podwzgórza.

U osoby dorosłej hipogonadyzm wtórny manifestuje się niskimi poziomami gonadotropin i testosteronu. Oczywiście mogą wystąpić hormonalne objawy przyczyny sprawczej, np. wysoki poziom PRL (gruczolak typu prolaktinoma) czy np. wysoki poziom hormonu wzrostu w przebiegu akromegalii). Niedobór androgenów w postaci pełnej tego hipogonadyzmu jest na ogół głębszy niż w postaci pierwotnej.

Klasycznym przykładem hipogonadyzmu podwzgórzowego jest zespół Kallmana, który jest łatwy do rozpoznania, jeśli pamięta się o anosomii, czyli niemożności rozróżniania zapachów (inaczej zespół węchowo−płciowy). Konieczne jest w tej sytuacji wykluczenie przyczyn neurologicznych i laryngologicznych braku węchu.

Należy podkreślić, iż wczesne rozpoznanie hipogonadyzmu wtórnego, a więc w okresie pokwitania, i wdrożenie odpowiedniego leczenia może doprowadzić do prawidłowego rozpoznania i wyindukowania spermatogenezy oraz prawidłowego rozwoju somatycznego.

W tych stanach (wcześnie rozpoznany hipogonadyzm hipogonadotropowy!) leczeniem z wyboru są gonadotropiny (nie androgeny).

Indukcję spermatogenezy prowadzi się w przypadku rozpoznania hipogonadyzmu podwzgórzowo−przysadkowego wykrytego w okresie pokwitania. Zbyt późne rozpoznanie, np. około 16−18 r.ż., nie rokuje dobrze. Terapia ta może jednak doprowadzić do płodności i prawidłowego rozwoju somatycznego. Polega na podawaniu gonadotropin (HCG /HMG). Zwykle rozpoczyna się od choriongonadotropiny dawkowanej 2−3 razy w tygodniu po 2000 i. m., starannie obserwując następstwa somatyczne (powiększanie się jąder, wzrost owłosienia płciowego, skok wzrostu) oraz wzrost poziomu testosteronu w surowicy. Po około 6 miesiącach dołącza się preparat będący odpowiednikiem FSH: 2−3 razy w tygodniu 75 j.

Nieco inny schemat terapii HCG /HMG to:
I tydzień: 3 x w tygodniu HCG po 2000 j.
i 2 x w tygodniu HMG po 75 j.;
II tydzień: 3 x w tygodniu HMG
i 2 x w tygodniu HCG;
III tydzień jak pierwszy;
IV tydzień jak drugi.



Leczenie to prowadzi się do 17−18 roku życia − wówczas zachodzi konieczność wykonania badania seminologicznego. Ono decyduje o utrzymaniu terapii. W przypadku braku plemników mimo lege artis przeprowadzonego leczenia należy rozważyć przejście na terapię substytucyjn ą androgenami.

Ten typ leczenia gonadotropinami, ale nieco mniej intensywny prowadzi się również w leczeniu zaburzeń spermatogenezy w przypadkach niepełnych form hipogonadyzmu hipogonadotropowego, np. w zespo− łach tzw. płodnego eunucha.

Wnętrostwo

Swoistą postacią hipogonadyzmu jest kryptorchizm. Zstępowanie jąder do moszny może ulec zatrzymaniu (z przyczyn pierwotnie gonadalnych bądź podwzgórzowo−przysadkowych lub anatomicznych − okołogonadalnych) na różnych poziomach. Gonada może znajdować się w miejscu zupełnie nieodpowiadającym drodze prawidłowego zstępowania (np. udo), w innych przypadkach nie osiąga ona wewnętrznego ujścia kanału pachwinowego, a zdarza się także fiksacja jądra w samym kanale pachwinowym. Pozostawanie gonady w nieprawid łowym miejscu uszkadza jądro bez względu na przyczynę, która do tego doprowadziła.

Innym problemem jest tzw. jądro wędrujące, czyli przemieszczanie się gonady między kanałem pachwinowym a workiem mosznowym, z tendencj ą do pozostawania w pozycji supraskrotalnej. Jest ono często zupełnie niepotrzebnie operowane.

Obserwacja niemowląt z niezstąpionymi jądrami powinna być szczególnie staranna do 1 roku życia. W tym czasie w ponad połowie przypadków dochodzi do naturalnego zakończenia procesu. Optymalnym okresem dla rozpoczęcia leczenia (w tym też i terapii hormonalnej) wydaje się 2−3 rok życia. Niestety z reguły podejmowane jest ono znacznie później.

Każdy przypadek supraskrotalnego umiejscowienia gonad powinien być poddany terapii hormonalnej przed zabiegiem operacyjnym (chyba, że mamy do czynienia z ewidentną nieprawidłowością anatomiczną). Dopiero przy braku efektu nieodzowny jest zabieg orchidopeksji.

U niemowląt hormonoterapia polega na podawaniu gonadotropiny kosmówkowej (HCG) w dawce 250 jednostek domięśniowo, 2 razy w tygodniu, przez 5 tygodni. U dzieci między 1 a 6 rokiem życia zalecany schemat różni się większą dawką jednorazową, wynoszącą 500 jednostek HCG. Odpowiednia dawka u pacjentów powyżej 6 roku życia wynosi 1000−1500 jednostek.

Wykazano także skuteczność dawkowania HCG na podstawie powierzchni ciała, tzn. 500 jednostek na metr kwadratowy, dwa razy w ciągu tygodnia, do sumarycznej ilości 2000 jednostek (terapia krótka). Niektórzy korzystają ze schematu 3−tygodniowego, podając 1500 jednostek na metr kwadratowy powierzchni ciała 2 lub 3 razy w tygodniu.

Terapia HCG jest leczeniem standardowym, bezpiecznym, praktycznie bez istotnych objawów ubocznych. Wśród działań niepożądanych można wymienić rzadko występujące odczyny alergiczne (wysypka skórna) oraz zatrzymanie w organizmie sodu i wody przy stosowaniu dużych dawek (wynik pobudzenia wydzielania androgenów), niebolesne zaczerwienienie moszny, powiększenie się zewnętrznych narządów płciowych (przemijające). W trakcie leczenia należy obserwować zmiany w zakresie zewnętrznych narządów płciowych − ich brak dowodzi podawania za małej dawki.

Inny sposób prowadzenia pacjentów z wnętrostwem polega na podawaniu donosowo GnRH w ilości 600 mikrogramów dziennie (w dawkach podzielonych 3 x 200 mikrogramów) przez miesiąc. Skuteczność wykazywano u 30−60% chorych. Donoszono, iż zastosowanie u pacjentów po orchidopeksji analogu GnRH zwiększa szansę na płodność w okresie postpubertalnym. Do niezbyt częstych skutków ubocznych zalicza się: reakcje alergiczne, bóle głowy i nudności.

Kolejną zaakceptowaną metodą terapeutyczną jest skojarzenie obu preparatów. Początkowo podaje się GnRH przez 4 tygodnie, a następnie HCG w ilości 750 jednostek domięśniowo, dwa razy w tygodniu, przez 3 tygodnie.

Wydaje się, iż dwa ostatnie schematy nie wiążą się z uzyskaniem lepszych odległych wyników leczenia.

Konstytucjonalnie opóźnione dojrzewanie płciowe (pubertas tarda)

O opóźnionym dojrzewaniu płciowym należy myśleć, kiedy u chłopca powyżej 14 roku życia brak jest somatycznych i hormonalnych cech dojrzewania płciowego. W zasadzie stan ten można traktować jako wariant fizjologicznego rozwoju organizmu, który dotyczy około 2−3% zdrowych chłopców. Dojrzewają oni później, niektórzy dopiero w 18−20 roku życia. Czasem jest to trudne do zaakceptowania ze względu na perturbacje psychologiczne, jakie pojawiają się u dorastaj ącego chłopca. Nie pozostaje to także bez wpływu na organizm, gdyż może doprowadzić np. do zmniejszenia szczytowej masy kostnej czy pogorszenia efektywności spermatogenezy w życiu dojrzałym.

Realnym problemem jest wczesne postawienie diagnozy. Konieczne staje się przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z wieloma jednostkami chorobowymi, w szczególności z hipogonadyzmem hipo− i hipergonadotropowym.

Jak dotąd nie znaleziono jednego specyficznego parametru mogą− cego potwierdzić rozpoznanie fizjologicznego opóźnienia rozwoju płciowego. W praktycznym podejściu do pacjenta istotne są: zebranie dokładnego wywiadu (skłonność rodzinna), wykrycie czynników traumatyzuj ących gonady, ocena wielkości jąder (obecność innych nieprawid łowości, jak: wnętrostwo, anorchizm, spodziectwo), określenie wieku kostnego, badanie stężeń LH, FSH, hormonów tarczycy, hormonu wzrostu, prolaktyny, siarczanu dehydrśpiandrosteronu, testosteronu (poranne stężenie testosteronu powyżej 0,7 nmol/l daje dużą szansę wystąpienia dojrzewania płciowego), konsultacje okulisty, laryngologa i ocena węchu (anosmia w przypadku zespołu Kallmanna).

Jeśli w ciągu kolejnych 5 miesięcy (zakładając, iż pacjent zgłasza się około 14 r.ż.) nie ujawnią się cechy pokwitania, uzasadnione jest powtórzenie badań hormonalnych (LH, FSH, testosteron, E2, DHEA−S). Powinno się wykonać test z GnRH (różnicowanie z hipogonadyzmem hipogonadotropowym − w pubertas tarda dodatni wynik testu) i ewentualnie test z HCG (np. nikła odpowiedź występuje u pacjentów z hipogonadyzmem hipogonadotropowym), a także wskazane jest wykonanie rezonansu magnetycznego przysadki.

Brak postępu dojrzewania płciowego w czasie łącznym 7−10 miesięcy obserwacji wymaga: kontrolnego badania objętości jąder, kolejnej oceny stężeń hormonów (LH, FSH, T, DHEA−S), testu z GnRH i badania kariotypu. Często dopiero na tym etapie postępowania diagnostycznego uzasadnione jest zastosowanie leczenia farmakologicznego.

W części przypadków, po ustaleniu konstytucjonalnie opóźnionego dojrzewania płciowego, można przyjąć postawę wyczekującą. Jednak argumentem za podjęciem leczenia może okazać się: nerwowość, depresja, objawy psychosomatyczne, neurowegetatywne, kompensacyjne czy też trudności adaptacyjne szkolno−środowiskowe.

W terapii omawianego stanu zaleca się stosowanie HCG; terapia androgenami − choć stosowana − wydaje się jednak mało racjonalna. W przypadku wątpliwości co do rozpoznania: pubertas tarda czy hipogonadyzm hipogonadotropowy (niestety nie są one rzadkie), wskazane jest stosowanie HCG.

Leczenie jest drogie i uciążliwe, ale ze wszech miar racjonalne. Prowadzi do rozwoju gonad i pośrednio normalizuje aktywność androgenn ą ustroju, praktycznie bez ryzyka „przedawkowania androgennego”. HCG podaje się w dawce 1500−2000 jednostek i.m. co 3 lub 4 dni. Cykle mogą być 3−4−miesięczne lub dłuższe − półroczne i roczne. Są one kojarzone z przerwami trwającymi 3−4 miesiące. W niektórych przypadkach stosujemy dodatkowo preparaty HMG, ale jest to w zasadzie indukcja spermatogenezy typowa dla hipogonadyzmu hipogonadotropowego. Oprócz wspomnianej wyżej kontroli stanu hormonalnego i somatycznego (niezwykle ważnego) należy podkreślić znaczenie badania seminologicznego dla decyzji o kontynuowaniu podjętego leczenia. Terapia HCG w przypadkach pubertas tarda nie upośledza późniejszej funkcji układu podwzgórze−przysadka.

Zastosowanie preparatu GnRH nie wykazuje istotnych korzyści w porównaniu z terapią HCG. Lek dawkuje się donosowo (3 x 200 mikrogramów) lub dożylnie metodą pulsacyjną (5−20 mikrogramów co 90−120 minut). Terapia trwa od 3 do 12 miesięcy, przy skrupulatnej kontroli stanu klinicznego i hormonalnego. Jest droga i technicznie kłopotliwa.

Andropauza

Jest okresem w życiu niektórych mężczyzn, w którym ujawniają się cechy psychosomatyczne niedoboru androgenów, hormonu wzrostu czy melatoniny. Na plan pierwszy wybijają się często następstwa hipogonadyzmu, dlatego andropauza (pauzy jako takiej nie ma) wiązana jest z niedoborem testosteronu. Hipogonadyzm ma charakter mieszany − częściowo gonadalny, częściowo podwzgórzowo−przysadkowy.

Z tym zjawiskiem tradycyjnie łączy się występowanie szeregu zaburzeń metabolicznych i objawów subiektywnych. Do najczęstszych zalicza się: nerwowość, zaburzenia pamięci, pogorszenie zdolności kojarzenia, zaburzenia snu, łatwe męczenie się, skłonność do depresji, zawroty i bóle głowy, nadwrażliwość na zimno, „uderzenia gorąca”, częstoskurcze nadkomorowe, obniżenie siły i masy mięśniowej, zlewne pocenie się nawet przy małych wysiłkach fizycznych, przyrost tkanki tłuszczowej wisceralnej, ginekomastię, bóle kostno−stawowe i gonad.

Hipoandrogenizm okresu „męskiego przekwitania” może przyczynić się do powstania osteopenii (lub osteoporozy), aterogenezy, otyłości, pogorszenia czynności krwiotwórczej, zaburzeń fibrynolizy i gospodarki wodno−elektrolitowej, obniżenia spermatogenezy, pogorszenia libido, isnulinooporności i jej następstw.

Relacje te nie są jednak proste i pewne. Podkreśla się niezwykle istotn ą (kto wie, czy nie zasadniczą) rolę predyspozycji genetycznych, a także trybu życia, ujemnych wpływów środowiskowych, sposobu odżywiania się, nałogów itp.

Hipoandrogenizm występujący u mężczyzn po 50 roku życia spowodowany jest także powolnym, ale bardzo istotnym obniżaniem się sekrecji nadnerczowego „słabego androgenu” − DHEA i jego siarczanu (przy zachowanej niezmienionej syntezie kortyzolu, często nawet relatywnie wyższej − gorsza tolerancja stresu).

Rutynowe oznaczenia LH, FSH, testosteronu całkowitego (i/lub wolnego) u mężczyzn po 50 roku życia wykazujących objawy andropauzy nie zawsze są adekwatne do obrazu klinicznego. Testosteron całkowity bywa najczęściej w dolnych granicach normy, ale z reguły nie wiemy, jaki jest jego osobniczy zakres obniżenia się.

Andropauza pojawia się u 10−20% mężczyzn w wieku około 60 lat. Często jednak obserwujemy osoby znacznie młodsze (45−50 lat), u których występują jej symptomy − głównie psychiczne. Często u męż− czyzn w tym okresie obserwuje się występowanie objawów subdepresji, a także pojawienie się zazdrości, podejrzliwości, lęku przed ludźmi młodszymi i zdolnymi, wybuchowości, trudności w podejmowaniu decyzji, objawów hipochondrycznych albo też nadmiernej aktywności zawodowej.

Życie seksualne może stać się prawdziwym problemem. Według statystyk, w wieku lat 20−25 liczba stosunków płciowych wynosi 2−3 tygodniowo, po przekroczeniu 50 roku życia − 1−2. Wywołuje to określone napięcia w życiu rodzinnym. Nie zawsze jednak jest to wynik hipogonadyzmu.

Mechanizm hipogonadyzmu andropauzalnego jest złożony i dotyczy nie tylko pierwotnie jąder (zmniejszenie wrażliwości receptorów androgenowych w komórkach Leydiga oraz odpowiedzi na stymulację hCG, zmiany wsteczne w komórkach Sertoliego), ale w znacznym stopniu wynika z zaburzeń podwzgórzowo−przysadkowych. Te z kolei mają ścisły związek z dysfunkcją wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego.

Powszechnie znana jest gorsza odporność psychiczna oraz mniejsza tolerancja stresu u starszych mężczyzn. Tą drogą dochodzi do nadmiernego wydzielania CRF i względnego hiperkortycyzmu z negatywnym wpływem na gonady. Stres powoduje także wzrost wydzielania endorfin, które zaburzają oś podwzgórze−przysadka−gonady na wszystkich jej piętrach.

Niektórzy badacze sądzą, iż u osób w okresie andropauzy w badaniach hormonalnych ujawniają się jak gdyby dwie konstelacje. Pierwsza mia− łaby dowodzić defektu głównie ze strony gonad (klasyczny pierwotny hipogonadyzm: testosteron poniżej 3 ng/ml, LH i FSH powyżej 10 mU/ml). W drugiej postaci na pierwszym planie miałby się pojawiać defekt podwzgórzowo−przysadkowy (testosteron o godz. 8.00 poni żej 4 ng/ml rano i mniej niż 2 ng/ml o 20.00, natomiast LH i FSH poniżej 5 mIU/ml. W tej grupie prawidłowa jest odpowiedź w teście z GnRH i HCG.

Leczenie hormonalne objawów „przekwitania męskiego” jest coraz częściej i powszechniej akceptowane. Wielu autorów po stwierdzeniu typowych dolegliwości wdrażało terapię hormonalną. Powinno się to odbywać po starannym wykluczeniu przeciwwskazań, omówieniu z pacjentem możliwych do uzyskania korzyści, jak i potrzeby przestrzegania dyscypliny terapeutycznej. Według niektórych opracowań dwukrotne stwierdzenie niskiego stężenia testosteronu (nawet bez współistniejących objawów klinicznych) u mężczyzn po 50 roku życia jest już podstawą do rozważenia wdrożenia terapii androgenami.

Brak jest konsensusu co do preparatu mogącego pomóc w eliminowaniu objawów, niegrożącego skutkami ubocznymi, a przy tym łatwego w dawkowaniu.

W Polsce terapia polega zwykle na podawaniu undekanianu testosteronu (Undestor) w dawce 2−3 tabl. dziennie (80−120 mg). Stosowany jest także Omnadren 250, 1 ampułka domięśniowo co 3−4 tygodnie. Jak dotąd nie zostały w naszym kraju zarejestrowane przezskórne preparaty testosteronu, skutecznie wpływające na symptomy andropauzy, przy tym wygodne w stosowaniu, cechujące się dobrym wchłanianiem i niewielką ilością objawów niepożądanych.

W literaturze przedmiotu donoszono także o korzystnym wpływie dihydrotestosteronu na dolegliwości andropauzalne. Dodatkowo u części pacjentów stosujących preparat DHT (np. Andractim − maść) uzyskano zmniejszenie objętości gruczołu krokowego.

W monitorowaniu terapii androgenowej uwzględnia się szereg parametrów klinicznych i laboratoryjnych. Do najważniejszych należą:
  • stan psychiczny (witalność, aktywność zawodowa, samopoczucie, potencja, libido)
  • stan somatyczny (masa ciała, rozkład tkanki tłuszczowej, stan tkanki mięśniowej)
  • stężenia hormonów (LH, FSH, wolny i całkowity testosteron, estradiol, SHBG, prolaktyna)
  • stężenie PSA, stan gruczołu krokowego (badanie per rectum, usg stercza)
  • stan kośćca oceniany w badaniu densytometrycznym
  • morfologia krwi, poziom glukozy, sodu, potasu, wapnia, aktywność enzymów wątrobowych, lipidogram, wartości ciśnienia tętniczego krwi.


Istotnym uzupełnieniem terapii hipogonadyzmu andropauzalnego są inhibitory fosfodiesterazy wspomagające leczenie dysfunkcji erekcyjnej.

Na zakończenie należy podkreślić, iż długotrwały niedobór męskich hormonów płciowych występujący w różnych postaciach hipogonadyzmu nie tylko pogarsza jakość życia, ale też ewidentnie przyczynia się do jego skrócenia.